政府規(guī)制的理論與實(shí)踐 8 案例 中國(guó)新醫(yī)改的破冰

價(jià)格規(guī)制：中國(guó)新醫(yī)改的破冰之舉新醫(yī)改和中國(guó)醫(yī)療保健體系建設(shè)1、醫(yī)療效勞的商品特征2、怎樣提供醫(yī)療效勞3、政府能做什么中國(guó)到目前為止的醫(yī)療領(lǐng)域的難題和頑疾表象：

看病難看病貴藥價(jià)虛高醫(yī)患矛盾突出問題的核心是什么？以藥養(yǎng)醫(yī)？過度醫(yī)療？公立醫(yī)院的價(jià)格監(jiān)管體制：行政性市場(chǎng)化

特征一：醫(yī)院收入的市場(chǎng)化

公立醫(yī)院運(yùn)營(yíng)高度依賴收費(fèi)，由此具有了某種市場(chǎng)化的特征收入的構(gòu)成要素：ABCA藥品種類B藥品用量C藥品價(jià)格嚴(yán)格的行政化、特別是價(jià)格管制售出價(jià)格規(guī)制下，增加醫(yī)院收入的方法公立醫(yī)院的價(jià)格監(jiān)管體制：行政性市場(chǎng)化

特征二：醫(yī)院組織、財(cái)務(wù)、人事、物流采購(gòu)、醫(yī)療效勞工程價(jià)格等方面行政化

1.在組織上，絕大多數(shù)公立醫(yī)院是衛(wèi)生行政部門的下屬機(jī)構(gòu)。2.在財(cái)務(wù)上，資本投入必須由衛(wèi)生、財(cái)政和發(fā)改委等多部門審批。3.在人事上，人員錄用需要衛(wèi)生、人事、編辦等部門審批，管理層任命由醫(yī)院所屬全盤掌控。4.在物流上，藥品以及一些醫(yī)療器械要由政府進(jìn)行集中招標(biāo)采購(gòu)。5.在價(jià)格上，絕大多數(shù)醫(yī)療效勞工程和藥品的價(jià)格，由發(fā)改委物價(jià)部門決定。政府對(duì)醫(yī)院的價(jià)格規(guī)制第一，四萬(wàn)多種醫(yī)療效勞工程的價(jià)格由省發(fā)改委物價(jià)局制定，市物價(jià)局有5%的調(diào)整權(quán)；第二，絕大多數(shù)非獨(dú)家性藥品，由國(guó)家發(fā)改委物價(jià)司確定最高零售限價(jià)〔俗稱“天花板價(jià)〞〕，然后再由各省的藥品集中招標(biāo)機(jī)構(gòu)確立中標(biāo)企業(yè)和中標(biāo)價(jià)，所有公立醫(yī)院和民辦非營(yíng)利性醫(yī)院只能使用中標(biāo)企業(yè)的中標(biāo)藥品，并在采購(gòu)環(huán)節(jié)必須執(zhí)行中標(biāo)價(jià)；第三，對(duì)于獨(dú)家藥品〔專利藥或其他類型的獨(dú)家生產(chǎn)品種〕，由國(guó)家發(fā)改委執(zhí)行單獨(dú)定價(jià)，不再經(jīng)過各省的集中招標(biāo)程序；第四，公立醫(yī)院和民辦非營(yíng)利性醫(yī)院的藥品加價(jià)率確定為15%，而在藥品零差率政策下確定為0%〔基層醫(yī)療效勞機(jī)構(gòu)〕，各地物價(jià)局負(fù)責(zé)對(duì)此進(jìn)行檢查。醫(yī)院對(duì)于藥品價(jià)格規(guī)制的反響二級(jí)醫(yī)院及以上：本錢加成15%基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)：本錢加成0%醫(yī)療機(jī)構(gòu)的行為本錢加成15%政策使用高價(jià)藥、增加醫(yī)院收入患者吃藥醫(yī)生吃飯開貴藥過度治療限制了醫(yī)藥企業(yè)的競(jìng)爭(zhēng)禁止二次議價(jià)政策醫(yī)療機(jī)構(gòu)無法通過市場(chǎng)低價(jià)采購(gòu)減少了招標(biāo)過程中的不正之風(fēng)和腐敗問題增加了采購(gòu)過程中的灰色空間基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的行為零差價(jià)政策實(shí)施前：零售價(jià)與采購(gòu)價(jià)的差價(jià)歸醫(yī)療機(jī)構(gòu)所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)有鼓勵(lì)去壓低采購(gòu)價(jià)在零售價(jià)方面：由于市場(chǎng)上零售藥店的競(jìng)爭(zhēng)，價(jià)格較低零差價(jià)政策實(shí)施后：市場(chǎng)明加成變成暗加成在原來醫(yī)療效勞沒有競(jìng)爭(zhēng)力根底上，藥品價(jià)格也沒有市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)力更加需要政府補(bǔ)貼，政府對(duì)其進(jìn)行更加行政化的管理醫(yī)藥企業(yè)的行為招標(biāo)主體信息不對(duì)稱推新藥、特藥高定價(jià)由于不清楚采購(gòu)量只能報(bào)較高價(jià)格、保證利潤(rùn)低價(jià)藥很難獲得醫(yī)療機(jī)構(gòu)的采購(gòu)和使用醫(yī)療機(jī)構(gòu)傾向高價(jià)藥高價(jià)藥驅(qū)逐低價(jià)藥

醫(yī)藥企業(yè)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)形成利益共同體

合謀抬高藥品采購(gòu)中標(biāo)價(jià)醫(yī)藥企業(yè)成立公關(guān)部：改品種、擠目錄、定高價(jià)、求中標(biāo)現(xiàn)有醫(yī)療體制頑疾的問題核心在哪？市場(chǎng)化過多，需要回歸公益？行政干預(yù)過多，需要更加徹底的市場(chǎng)化？問題的核心是什么？怎么解決？

政府主導(dǎo)派：

問題核心：現(xiàn)有體制市場(chǎng)化過度，因此醫(yī)療機(jī)構(gòu)回歸公益醫(yī)療效勞完全國(guó)有化，政府對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等實(shí)行管理政府對(duì)醫(yī)療效勞從籌資、運(yùn)營(yíng)、評(píng)估進(jìn)行全方位、全環(huán)節(jié)、全天候的管理政府對(duì)藥品價(jià)格進(jìn)行嚴(yán)格監(jiān)管

問題的核心是什么？怎么解決？

市場(chǎng)主導(dǎo)派問題核心：行政干預(yù)過多，需要更加徹底的市場(chǎng)化醫(yī)療完全市場(chǎng)化，由市場(chǎng)主體來提供醫(yī)療和醫(yī)藥效勞，政府提供醫(yī)療保險(xiǎn)等保障認(rèn)為問題在于公立醫(yī)院的壟斷，將所有公立醫(yī)院民營(yíng)化放開市場(chǎng)準(zhǔn)入，增加醫(yī)療效勞的供給。十八屆三中全會(huì)?決定?明確提出：“使市場(chǎng)在資源配置中起決定性作用〞只要市場(chǎng)機(jī)制能正確地發(fā)揮作用，價(jià)格管制的解除并不會(huì)導(dǎo)致價(jià)格飛漲。怎么辦？

2021年11月15日，李克強(qiáng)總理在國(guó)務(wù)院常務(wù)會(huì)議上明確指出，目前在價(jià)格方面確實(shí)仍存在一些政府不該管、也管不好的事項(xiàng)，醫(yī)療效勞價(jià)格畸低和藥品價(jià)格虛高的現(xiàn)象普遍存在。“政府定價(jià)外表上好似是在保護(hù)消費(fèi)者，但實(shí)際上，在多數(shù)領(lǐng)域，受到保護(hù)的并不一定是消費(fèi)者的利益。〞2021年11月25日，發(fā)改委?推進(jìn)藥品價(jià)格改革方案〔征求意見稿〕?加強(qiáng)醫(yī)療市場(chǎng)中的買方力量讓醫(yī)保機(jī)構(gòu)進(jìn)行團(tuán)購(gòu)如何改變醫(yī)療過程中的信息不對(duì)稱

患者的弱勢(shì)地位單個(gè)患者作為需方或買方，其市場(chǎng)力量無疑無法與供方相抗衡。如果賣方是醫(yī)療機(jī)構(gòu)〔包括其中的醫(yī)生以及藥品、耗材和醫(yī)療器械的供給商〕，而買方是眾多個(gè)體的患者，這樣的市場(chǎng)結(jié)構(gòu)永遠(yuǎn)不可能造就良好的市場(chǎng)機(jī)制。醫(yī)療效勞〔包括藥品使用〕的特征是高度信息不對(duì)稱。作為需方的患者個(gè)體，并不了解何種醫(yī)療效勞最為適宜、性價(jià)比最高，因此他們無法對(duì)供方誘導(dǎo)需方過度醫(yī)療的行為加以約束。期望于行政機(jī)制純屬緣木求魚理由有三：一過度醫(yī)療行為在個(gè)體層面難以區(qū)分清楚，讓絕大多數(shù)的醫(yī)生都成為白衣天使并不現(xiàn)實(shí)；二倘假設(shè)衛(wèi)生行政部門禮聘醫(yī)學(xué)領(lǐng)域院士級(jí)專家進(jìn)行巡視，本錢將會(huì)極為高昂；三即便監(jiān)管者者目光如炬，但他們有無內(nèi)在的動(dòng)力睜開雙眼，也大有疑問〔重金抓藥販子〕依靠市場(chǎng)：團(tuán)購(gòu)的市場(chǎng)力量醫(yī)療市場(chǎng)上，要實(shí)現(xiàn)平等交易，買方的強(qiáng)大與否，至關(guān)重要。要建立強(qiáng)大的買方，必須建立強(qiáng)大的醫(yī)療保障體系。平時(shí)老百姓付小錢交給醫(yī)保機(jī)構(gòu)，在看病治病的時(shí)候讓醫(yī)保機(jī)構(gòu)付大頭。醫(yī)保機(jī)構(gòu)成為醫(yī)患之外的第三方，扮演付費(fèi)者的角色。有別于個(gè)體患者，醫(yī)保機(jī)構(gòu)作為醫(yī)療效勞的購(gòu)置者，最大的優(yōu)勢(shì)在于可以進(jìn)行團(tuán)購(gòu)。按工程付費(fèi)的問題面對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)所提供的醫(yī)療效勞〔以及藥品〕，個(gè)體患者的付費(fèi)方式，只能是按工程付費(fèi)，俗話講就是數(shù)明細(xì)。老百姓在看病治病時(shí)，一般是先墊款，在醫(yī)療效勞完成后，醫(yī)療機(jī)構(gòu)都會(huì)提供一份開列出明細(xì)的賬單，患者再按賬單付費(fèi)。如果是住院賬單，有時(shí)會(huì)長(zhǎng)達(dá)20多頁(yè)。絕大多數(shù)個(gè)體患者無法明察細(xì)節(jié)。很明顯，按工程付費(fèi)很容易形成一種鼓勵(lì)機(jī)制，促使醫(yī)療效勞的提供方誘導(dǎo)需方過度消費(fèi)。這一現(xiàn)象盛行于所有國(guó)家，不僅僅是中國(guó)。要遏制過度醫(yī)療現(xiàn)象，靠行政管控和道德教育〔或譴責(zé)〕都不靠譜。價(jià)格管制往往是按工程付費(fèi)的孿生兄弟，即按工程定價(jià)。無論是理論還是世界各地的實(shí)踐都證明，按工程定價(jià)無法產(chǎn)生遏制過度醫(yī)療之效。按什么團(tuán)購(gòu)最有效？“點(diǎn)數(shù)法〞。在全民醫(yī)保的體系中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)依然將載有醫(yī)療效勞明細(xì)的賬單定時(shí)發(fā)送給醫(yī)保機(jī)構(gòu)，希望從后者那里獲取付費(fèi)的大頭。但是，與傳統(tǒng)的按工程付費(fèi)有所不同，賬單中所開列的金額不再是價(jià)格，而是點(diǎn)數(shù)。醫(yī)保機(jī)構(gòu)秋后算賬，將一年下來所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)匯報(bào)上來的點(diǎn)數(shù)加總，再用當(dāng)年醫(yī)保支付總額來除，每一個(gè)點(diǎn)值多少錢就算出來。醫(yī)療機(jī)構(gòu)所獲取的年度支付總額，就是點(diǎn)值×點(diǎn)數(shù)。點(diǎn)數(shù)法的作用，如果所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)都過度醫(yī)療，那么秋后算賬后的點(diǎn)數(shù)將會(huì)大幅度增加，但由于醫(yī)保支付的年度總額是固定的，因此點(diǎn)值必然下跌，最后醫(yī)療機(jī)構(gòu)收到的醫(yī)保支付金額還是不會(huì)更多。倘假設(shè)某些醫(yī)生或醫(yī)療機(jī)構(gòu)過度醫(yī)療，而另一些沒有，那么后者的經(jīng)濟(jì)收益將會(huì)大打折扣；在這樣的情況下，后者一定有很高的積極性來監(jiān)督制約前者。事實(shí)上，點(diǎn)數(shù)法在德國(guó)、日本和中國(guó)的臺(tái)灣省實(shí)施，那里的醫(yī)師協(xié)會(huì)發(fā)揮著積極的作用，標(biāo)準(zhǔn)著醫(yī)生和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療行為。除點(diǎn)數(shù)法外，有的新醫(yī)保支付方式不再執(zhí)著于數(shù)明細(xì)，而是采用一口價(jià)。由于醫(yī)療效勞種類很多，一口價(jià)的制定方式也很多。如果按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)所管理的參保者人數(shù)制定一口價(jià)，這就是按人頭付費(fèi)，這種付費(fèi)方式適用于普通門診。如果按照病種制定一口價(jià)，這就是按病種付費(fèi)，國(guó)際通行的學(xué)術(shù)術(shù)語(yǔ)是“按疾病診斷組付費(fèi)〞，簡(jiǎn)稱DRGs。當(dāng)然，一種更加簡(jiǎn)單的方法是醫(yī)保機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施年度費(fèi)用包干制，這就是總額預(yù)算制或總額預(yù)付制。這些支付方式，俗稱“打包付費(fèi)〞，只不過打包的依據(jù)不同而已。打包付費(fèi)的核心原理很簡(jiǎn)單，即醫(yī)療機(jī)構(gòu)超支自理、結(jié)余歸己。采用打包付費(fèi)的要領(lǐng)在于，醫(yī)保機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂付費(fèi)協(xié)議〔契約〕，明確支付方式和支付標(biāo)準(zhǔn)，以及供方醫(yī)療效勞的品質(zhì)。在此之后，醫(yī)保機(jī)構(gòu)的工作重