COPD的病理生理訴求-課件

COPD的病理生理訴求

和機(jī)械通氣COPD的病理生理訴求

和機(jī)械通氣死因：第四位經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)：第五位死因：第四位經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)：第五位COPD的病理改變慢性支氣管炎支氣管粘膜上皮變形，壞死，潰瘍形成;纖毛倒伏，變短，不齊，粘連，脫落;

杯狀細(xì)胞增多肥大，分泌亢進(jìn);

支氣管壁炎癥細(xì)胞浸潤(rùn);

修復(fù)期氣道壁重塑膠原含量增加及疤痕形成肺氣腫肺過(guò)度膨脹，彈性減退，肺泡壁變薄肺泡腔擴(kuò)大，血供減少，彈力纖維網(wǎng)破壞

COPD的病理改變慢性支氣管炎肺氣腫COPD特征——?dú)饬魇芟薏煌耆赡妫M(jìn)行性發(fā)展肺部對(duì)有害氣體或有害顆粒的異常炎癥反應(yīng)COPD特征——?dú)饬魇芟薏煌耆赡?，進(jìn)行性發(fā)展AECOPD的定義患者在短期內(nèi)出現(xiàn)超越日常狀況的持續(xù)惡化,并需改變C0PD常規(guī)用藥,患者在短期內(nèi)咳嗽、氣短和或喘息加重,痰量增多呈膿性或黏液膿性,可伴發(fā)熱等癥狀明顯加重的表現(xiàn)。

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中國(guó)2007年COPD診治指南

目前大多數(shù)研究仍采用Anthonisen定義和分型標(biāo)準(zhǔn),至少具有以下3項(xiàng)中的2項(xiàng)即可診斷:①氣促加重,②痰量增加,③痰變膿性。AECOPD的定義患者在短期內(nèi)出現(xiàn)超越日常狀況的持續(xù)惡化,并AECOPD的常見(jiàn)原因支氣管－肺部感染（最常見(jiàn)）肺栓塞肺不張胸腔積液氣胸左心功能不全酸堿失衡和電解質(zhì)紊亂AECOPD的常見(jiàn)原因支氣管－肺部感染（最常見(jiàn)）COPD與呼吸衰竭通氣功能換氣功能I型呼吸衰竭II型呼吸衰竭低氧血癥高碳酸血癥

COPD與呼吸衰竭通氣功能呼吸力學(xué)三大要素外周血管阻力血管內(nèi)容量心肌收縮力心泵/血泵順應(yīng)性氣道壓力氣道阻力呼吸泵呼吸衰竭休克換氣功能通氣功能內(nèi)呼吸呼吸力學(xué)三大要素外周血血管內(nèi)心肌心泵/血泵順應(yīng)性氣道壓力氣道氣道阻力vs壓力vs順應(yīng)性45%小氣道阻力<20％40％氣道阻力vs壓力vs順應(yīng)性45%小氣道阻力<20％4AECOPD呼吸衰竭的主要因素

痰液引流不暢呼吸肌衰竭呼吸衰竭機(jī)械通氣AECOPD呼吸衰竭的主要因素

痰液引流不暢呼吸衰竭機(jī)械通氣AECOPD：痰液引流不暢的病理生理機(jī)制分泌增多：杯狀細(xì)胞增生肥大黏液腺分泌增加氣道慢性炎癥支氣管－肺部感染廓清障礙：纖毛運(yùn)動(dòng)障礙呼吸肌疲勞致排痰無(wú)力

順應(yīng)性氣道內(nèi)壓力氣道阻力呼吸泵AECOPD：痰液引流不暢的病理生理機(jī)制分泌增多：杯狀細(xì)胞增AECOPD：呼吸肌疲勞的病理生理機(jī)制氣道慢性炎癥肺氣腫PEEPi肺動(dòng)態(tài)過(guò)度充氣營(yíng)養(yǎng)不良順應(yīng)性氣道內(nèi)壓力氣道阻力呼吸泵呼吸肌做功增加AECOPD：呼吸肌疲勞的病理生理機(jī)制氣道慢性炎癥順應(yīng)性氣道AECOPD：呼吸肌疲勞的病理生理機(jī)制氣道慢性炎癥

中央氣道：分泌物增加周?chē)鷼獾溃邯M窄炎性水腫分泌物增加氣道重塑呼氣做功增加順應(yīng)性氣道壓力氣道阻力呼吸泵AECOPD：呼吸肌疲勞的病理生理機(jī)制氣道慢性炎癥呼氣做功增AECOPD：呼吸肌疲勞的病理生理機(jī)制

膈肌處于低平位曲率半徑增大膈肌收縮效率降低輔助呼吸肌參與呼吸運(yùn)動(dòng)

吸氣做功增加

肺和胸廓靜態(tài)順應(yīng)性增高彈性回縮力下降呼氣驅(qū)動(dòng)壓下降用力呼氣

呼氣做功增加順應(yīng)性氣道壓力氣道阻力呼吸泵肺氣腫AECOPD：呼吸肌疲勞的病理生理機(jī)制膈肌處于低平位AECOPD：呼吸肌疲勞的病理生理機(jī)制

＋10＋20＋10＋30＋20＋25＋35＋20＋20等壓點(diǎn)上移AECOPD：呼吸肌疲勞的病理生理機(jī)制＋10＋20＋10＋3AECOPD：呼吸肌疲勞的病理生理機(jī)制PEEPi呼氣過(guò)程中，小氣道完全閉塞，氣流被阻斷，稱為氣體陷閉用力呼氣或延長(zhǎng)呼氣時(shí)間均不能將陷閉的氣體呼出呼氣過(guò)程中，小氣道部分萎陷，但仍然保持通暢，延長(zhǎng)呼氣時(shí)間，仍有可能將多余的氣體呼出AECOPD：呼吸肌疲勞的病理生理機(jī)制呼氣過(guò)程中，小氣道完全AECOPD：呼吸肌疲勞的病理生理機(jī)制動(dòng)態(tài)肺過(guò)度充氣呼氣受限，在呼氣時(shí)間內(nèi)肺內(nèi)氣體呼出不完全；動(dòng)態(tài)肺順應(yīng)性下降，壓力－容積曲線趨于平坦動(dòng)態(tài)順應(yīng)性氣道壓力氣道阻力呼吸泵AECOPD：呼吸肌疲勞的病理生理機(jī)制動(dòng)態(tài)肺過(guò)度充氣動(dòng)態(tài)氣道AECOPD：呼吸肌疲勞的病理生理機(jī)制營(yíng)養(yǎng)不良

體重減輕是COPD患者病情急性加重和死亡的一項(xiàng)獨(dú)立危險(xiǎn)因素；AECOPD：呼吸肌疲勞的病理生理機(jī)制營(yíng)養(yǎng)不良AECOPD：呼吸肌疲勞的病理生理機(jī)制營(yíng)養(yǎng)不良營(yíng)養(yǎng)不良時(shí)，膈肌重量減輕；呼吸肌力量，肺功能下降；營(yíng)養(yǎng)支持可以改善COPD病人的肺功能，血?dú)庵笜?biāo)，呼吸肌力，縮短機(jī)械通氣時(shí)間。AECOPD：呼吸肌疲勞的病理生理機(jī)制營(yíng)養(yǎng)不良痰液引流不暢呼吸肌衰竭分泌物的引流

IPPV改善呼吸做功

IPPVNPPVAECOPD的病理生理訴求與機(jī)械通氣痰液引流不暢分泌物的引流改善呼吸做功AECOPD的病理生理訴AECOPD應(yīng)用IPPV的適應(yīng)癥危及生命的低氧血癥PaCO2進(jìn)行性升高伴有嚴(yán)重的酸中毒（pH≤7.20）嚴(yán)重的神志障礙嚴(yán)重的呼吸窘迫或呼吸抑制血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定氣道分泌物多且引流障礙，氣道保護(hù)功能喪失NIPPV治療失敗的嚴(yán)重呼吸衰竭患者AECOPD應(yīng)用IPPV的適應(yīng)癥危及生命的低氧血癥人工氣道的建立對(duì)于AECOPD患者建立人工氣道，應(yīng)首選經(jīng)口氣管插管（D級(jí)）

——AECOPD的機(jī)械通氣指南人工氣道的建立對(duì)于AECOPD患者建立人工氣道，應(yīng)首選經(jīng)口氣機(jī)械通氣的目的改善通氣，增加肺容積降低呼吸功耗，緩解呼吸肌疲勞保持氣道通暢，減少分泌物潴留動(dòng)態(tài)順應(yīng)性氣道內(nèi)壓力氣道阻力呼吸泵機(jī)械通氣的目的改善通氣，增加肺容積動(dòng)態(tài)氣道內(nèi)氣道呼吸泵模式的選擇PSVPAVSIMV＋PSVA/C根據(jù)患者的自主呼吸驅(qū)動(dòng)強(qiáng)度和穩(wěn)定性以及呼吸肌肌力選擇模式模式的選擇PSV參數(shù)的調(diào)節(jié)潮氣量或吸氣壓力呼吸頻率吸氣流速或吸氣時(shí)間外源性PEEP吸氧濃度參數(shù)的調(diào)節(jié)潮氣量或吸氣壓力參數(shù)的調(diào)節(jié)潮氣量或吸氣壓力呼吸頻率吸氣流速或吸氣時(shí)間外源性PEEP吸氧濃度

目標(biāo)潮氣量6～8ml/kg

平臺(tái)壓<30cmH2O

氣道峰壓<35~40cmH2O

每分通氣量，PaCO2下降速度參數(shù)的調(diào)節(jié)潮氣量或吸氣壓力目標(biāo)潮氣量6～8參數(shù)的調(diào)節(jié)潮氣量或吸氣壓力呼吸頻率吸氣流速或吸氣時(shí)間外源性PEEP吸氧濃度10～15次/分每分通氣量避免動(dòng)態(tài)肺過(guò)度充氣參數(shù)的調(diào)節(jié)潮氣量或吸氣壓力10～參數(shù)的調(diào)節(jié)潮氣量或吸氣壓力呼吸頻率吸氣流速或吸氣時(shí)間外源性PEEP吸氧濃度

峰流速40~60L/min

呼氣時(shí)間，吸呼比<1:2

通氣需求，降低呼吸功耗參數(shù)的調(diào)節(jié)潮氣量或吸氣壓力峰流速40~6參數(shù)的調(diào)節(jié)潮氣量或吸氣壓力呼吸頻率吸氣流速或吸氣時(shí)間外源性PEEP吸氧濃度控制通氣時(shí)，PEEPe不超過(guò)PEEPi的80％容控時(shí)，不引起平臺(tái)壓明顯升高的最大PEEPe降低氣道－肺泡壓差，減少吸氣負(fù)荷和功耗參數(shù)的調(diào)節(jié)潮氣量或吸氣壓力控制通氣時(shí)，PEEPe不超過(guò)PEE參數(shù)的調(diào)節(jié)潮氣量或吸氣壓力呼吸頻率吸氣流速或吸氣時(shí)間外源性PEEP吸氧濃度

維持基本的氧合指標(biāo)機(jī)械通氣目標(biāo)仍在于改善通氣參數(shù)的調(diào)節(jié)潮氣量或吸氣壓力維持基本的氧合指IPPV過(guò)程中的監(jiān)測(cè)呼吸力學(xué)的監(jiān)測(cè)氣道壓力氣道阻力內(nèi)源性PEEP氣體交換的監(jiān)測(cè)血?dú)夥治龊舫鰵舛趸糏PPV過(guò)程中的監(jiān)測(cè)呼吸力學(xué)的監(jiān)測(cè)IPPV常見(jiàn)并發(fā)癥氣壓傷VAP人機(jī)對(duì)抗IPPV常見(jiàn)并發(fā)癥氣壓傷IPPV的撤離撤機(jī)條件引起呼吸衰竭的誘因得到有效控制神志清楚，可以主動(dòng)配合自主呼吸能力有所恢復(fù)通氣及氧合功能良好血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定IPPV的撤離撤機(jī)條件NPPV應(yīng)用于AECOPD的基本條件合作能力氣道保護(hù)能力血流動(dòng)力學(xué)既可用于AECOPD早期，又可用于有創(chuàng)－無(wú)創(chuàng)序貫治療NPPV應(yīng)用于AECOPD的基本條件合作能力無(wú)創(chuàng)通氣在AECOPD撤機(jī)中的應(yīng)用無(wú)創(chuàng)正壓通氣是AECOPD患者早期拔管的有效手段（B級(jí)）對(duì)于支氣管－肺部感染為誘發(fā)加重因素的AECOPD患者?？梢苑尾扛腥究刂拼白鰹橛袆?chuàng)