ARDS患者機(jī)械通氣策略課件

重癥ARDS患者的通氣策略及護(hù)理重癥醫(yī)學(xué)科邸興偉重癥ARDS患者的通氣策略及護(hù)理重癥醫(yī)學(xué)科1主要內(nèi)容病理生理臨床表現(xiàn)通氣策略液體管理護(hù)理措施主要內(nèi)容病理生理2定義急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）是指肺內(nèi)、外嚴(yán)重疾病導(dǎo)致以肺毛細(xì)血管彌漫性損傷、通透性增強(qiáng)為基礎(chǔ)，以肺水腫、透明膜形成和肺不張為主要病理變化，以進(jìn)行性呼吸窘迫和難治性低氧血癥為臨床特征的急性呼吸衰竭綜合征定義急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）是指肺內(nèi)、外嚴(yán)重疾病導(dǎo)致以3ARDS診斷標(biāo)準(zhǔn)的轉(zhuǎn)變1967年Ashbaugh第一次提出了成人呼吸窘迫綜合征（ARDS）

1.呼吸頻率增快2.低氧血癥3.肺順應(yīng)性下降4.常規(guī)呼吸支持治療效果較差A(yù)cuterespiratorydistressinadults.Lancet.1967;2(7511):319-323ARDS診斷標(biāo)準(zhǔn)的轉(zhuǎn)變1967年Ashbaugh第一次提出了4ARDS診斷標(biāo)準(zhǔn)的轉(zhuǎn)變1994年歐美會(huì)議共識（AECC）ARDS診斷標(biāo)準(zhǔn)：

1.病程：急性起病2.低氧血癥：PaO2/FiO2≤200mmHg3.胸片：雙肺彌漫性浸潤4.沒有左心房高壓的證據(jù)，PAWP≤18mmHgALI診斷標(biāo)準(zhǔn):

PaO2/FiO2≤300mmHgTheAmerican-EuropeanConsensusConferenceonARDS.Definitions,mechanisms,relevantoutcomes,andclinicaltrialcoordination.AmJRespirCritCareMed.1994ARDS診斷標(biāo)準(zhǔn)的轉(zhuǎn)變1994年歐美會(huì)議共識（AECC）AR5ARDS診斷標(biāo)準(zhǔn)的轉(zhuǎn)變有ALI/ARDS的高危因素急性起病、呼吸頻數(shù)和（或）呼吸窘迫低氧血癥：ALI時(shí)動(dòng)脈血氧分壓（PaO2)/吸入氧分?jǐn)?shù)值(FiO2)≤300;ARDS時(shí)PaO2/FiO200胸部X線檢查顯示兩肺浸潤陰影PAWP≤18mmHg同時(shí)符合以上5項(xiàng)條件者，可以診斷ALI或ARDS

中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)1999年ARDS診斷標(biāo)準(zhǔn)的轉(zhuǎn)變有ALI/ARDS的高危因素629%ARDS患者PAWP≥18mmHg（或CVP升高）,而其中97%PAWP升高的ARDS患者中有正常的心臟功能。結(jié)論：PAWP或CVP升高不能作為ARDS的排除標(biāo)準(zhǔn)。Pulmonary-arteryversuscentralvenouscathetertoguidetreatmentofacutelunginjury.NEnglJMed.

2006May25;354(21):2213-24.29%ARDS患者PAWP≥18mmHg（或CVP升高）,7AnearlyPEEP/FIO2trialidentifiesdifferentdegreesoflunginjuryinpatientswithacuterespiratorydistresssyndrome.AmJRespirCritCareMed.

2007Oct15;176(8):795-804.對象：170例符合AECC診斷標(biāo)準(zhǔn)的ARDS患者PaO2/FiO2=128.6±33.3方法：分別在研究開始（day0）及研究24h（day1）時(shí)間點(diǎn)給予不同的機(jī)械通氣條件30min，重新評價(jià)是否符合ARDS1.FiO2≥0.5PEEP≥5

2.FiO2≥0.5PEEP≥103.FiO2=1PEEP≥54.FiO2=1PEEP≥10氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）的判定AnearlyPEEP/FIO2trialident8氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）的判定氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）的判定9在（day1）時(shí)間點(diǎn)FiO2≥0.5PEEP≥1030min條件下分辨出的ARDS,ALI,ARFPaO2/FiO2的改善也截然不同。（p<0.001）氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）的判定結(jié)論：適當(dāng)?shù)腜EEP(≥5或10)及FIO2可以明顯影響PaO2/FiO2，可以重新判斷ARDS，PEEP≥10可能作為重度ARDS的附加標(biāo)準(zhǔn)在（day1）時(shí)間點(diǎn)FiO2≥0.5PEEP≥1010其它附加指標(biāo)CRS≤40ml/cmH2O或VECORR>10L/min可能作為重度ARDS診斷的附加標(biāo)準(zhǔn)其它附加指標(biāo)CRS≤40ml/cmH2O11TheBerlinDefinition（最新標(biāo)準(zhǔn)）急性呼吸窘迫綜合征發(fā)病時(shí)間1周以內(nèi)起病、或新發(fā)、或惡化的呼吸癥狀胸部影像學(xué)雙肺模糊影—不能完全由滲出、肺塌陷或結(jié)節(jié)來解釋肺水腫起因不能完全由心力衰竭或容量過負(fù)荷解釋的呼吸衰竭.沒有發(fā)現(xiàn)危險(xiǎn)因素時(shí)可行超聲心動(dòng)圖等檢查排除血流源性肺水腫氧合指數(shù)輕度200mmHg<PaO2/FiO2≤300mmHgwithPPEP≥5cmH2O中度100mmHg<PaO2/FiO2≤200mmHgwithPPEP≥5cmH2O重度PaO2/FiO2≤100mmHgwithPPEP≥5cmH2OTheBerlinDefinition（最新標(biāo)準(zhǔn)）急性呼12

病因與危險(xiǎn)因素直接損傷：①誤吸；②彌漫性肺部感染；③肺鈍挫傷；④溺水；⑤肺栓塞；⑥放射性肺損傷。

國內(nèi)以重癥肺炎多見，國外以胃內(nèi)物吸入多見間接損傷：①嚴(yán)重感染及感染性休克；②嚴(yán)重的非胸部創(chuàng)傷；③急診復(fù)蘇導(dǎo)致高灌注狀態(tài)；④大面積燒傷；⑤急性重癥胰腺炎；⑥嚴(yán)重中樞性損傷。病因與危險(xiǎn)因素直接損傷：間接損傷：13病因病因不同，ARDS患病率也明顯不同。嚴(yán)重感染時(shí)ALI/ARDS患病率可高達(dá)25%-50%，大量輸血可達(dá)40%，多發(fā)性創(chuàng)傷達(dá)到11%-25%，而嚴(yán)重誤吸時(shí)，ARDS患病率也可達(dá)9%-26%。同時(shí)存在兩個(gè)或三個(gè)危險(xiǎn)因素時(shí)，ALI/ARDS患病率進(jìn)一步升高。危險(xiǎn)因素持續(xù)作用時(shí)間越長，ALI/ARDS的患病率越高，危險(xiǎn)因素持續(xù)24、48及72h時(shí)，ARDS患病率分別為76%、85%和93%。

病因病因不同，ARDS患病率也明顯不同。嚴(yán)重感染時(shí)ALI/A14病理生理改變

ARDS的主要病理變化是廣泛性的充血,水腫和肺泡內(nèi)透明膜形成。

病理生理改變ARDS的主要病理變化是廣15ARDS的病例生理改變

肺毛細(xì)血管內(nèi)皮的損傷，通透性增加Ⅱ型肺泡上皮細(xì)胞損傷，表面活性物質(zhì)缺失肺泡水腫肺泡萎縮透明膜的形成，氧彌散障礙通氣血流比例失調(diào)微肺不張肺內(nèi)分流肺順應(yīng)性功能殘氣量呼吸窘迫難治性低氧血癥廣泛肺損傷和微循環(huán)障礙內(nèi)科學(xué)，第五版ARDS的病例生理改變16病變的非均一性重力依賴區(qū)域的肺部病變的非均一性重力依賴區(qū)域的肺部17病理生理改變ARDS的肺組織大體表現(xiàn)為肺呈暗紅或暗紫紅的肝樣變，可見水腫，出血，重量明顯增加，切面有液體滲出，故有“濕肺”之稱。病理生理改變ARDS的肺組織大體表現(xiàn)為肺呈暗紅或暗紫紅的肝樣18ARDS患者機(jī)械通氣策略課件19病理生理改變

基本病理生理改變是肺泡上皮和肺毛細(xì)血管內(nèi)皮通透性增加所致的非心源性肺水腫。

肺容積減少：肺總量、肺活量、潮氣量、功能殘氣量↓↓，嚴(yán)重者，參與通氣的肺泡僅占1/3。肺順應(yīng)性降低：通氣/血流（V/Q）比例失調(diào)病理生理改變基本病理生理改變是肺泡上皮和肺毛細(xì)血管內(nèi)皮通20病理生理改變肺泡和間質(zhì)水腫肺泡表面活性物質(zhì)減少水腫壓迫肺泡陷閉、肺不張功能殘氣量（FRC）↓↓右向左分流、通氣比例失調(diào)嚴(yán)重低氧血癥病理生理改變肺泡和間質(zhì)水腫21肺順應(yīng)性下降※正常的1/3~1/4※需要較高的氣道壓力達(dá)到目標(biāo)潮氣量原因：1.肺泡表面活性物質(zhì)減少，表面張力升高2.肺不張、肺水腫導(dǎo)致肺容積下降3.肺纖維化肺順應(yīng)性下降※正常的1/3~1/422——通氣/血流（V/Q）比例失調(diào)①V/Q↓及真性分流

肺泡萎縮間質(zhì)肺水腫壓迫小氣道，小氣道痙攣收縮廣泛肺不張、肺泡水腫，即真性分流。②V/Q↑（即死腔樣通氣）

肺微血管痙攣或狹窄，廣泛肺栓塞，血栓形成?！?血流（V/Q）比例失調(diào)①V/Q↓及真性分流23ARDS影像學(xué)改變ARDS影像學(xué)改變24ARDS肺組織病變特點(diǎn)A肺實(shí)變區(qū)；B正常肺組織區(qū)（“嬰兒肺”）；C肺萎陷區(qū)肺過度充氣（肺容積傷）肺組織周期性擴(kuò)張和陷閉（肺萎陷傷）MoloneyED，etal.BrJAnaesth,2004,92:261-270.ARDS肺組織病變特點(diǎn)A肺實(shí)變區(qū)；B正常肺組織區(qū)（“嬰25

臨床表現(xiàn)多于原發(fā)病起病后的5天內(nèi)發(fā)生，約半數(shù)發(fā)生于24小時(shí)內(nèi)。癥狀：呼吸加快，進(jìn)行性加重的呼吸困難。呼吸深快，費(fèi)力，患者常感到胸廓緊束、嚴(yán)重憋氣，即呼吸窘迫，不能用通常的吸氧方法改善，亦不能用其他原發(fā)疾病（氣胸、肺氣腫、肺不張、肺炎、心力衰竭）解釋。體征：早期體征可無異常，或僅在雙肺聞及少量細(xì)濕羅音；后期可聞及水泡音、管狀呼吸音。臨床表現(xiàn)多于原發(fā)病起病后的5天內(nèi)發(fā)生，約半數(shù)發(fā)生于24小26肺保護(hù)性通氣的實(shí)施限制潮氣量和平臺壓，避免肺容積和壓力傷潮氣量的調(diào)節(jié)應(yīng)用PEEP，減少肺萎陷傷PEEP的調(diào)節(jié)肺容積傷肺萎陷傷肺保護(hù)性通氣的實(shí)施限制潮氣量和平臺壓，避免肺容積和壓力傷肺27傳統(tǒng)通氣組肺保護(hù)性通氣組VT12ml/Kg6ml/kg平臺壓不限小于40cmH2OPEEP保證最基本的氧合Pflex+2cmH2O或16cmH2OPaCO2維持正常（35~38mmHg）允許性高碳酸肺泡復(fù)張手法無有NEnglJMed,1998,338:347-54傳統(tǒng)通氣組肺保護(hù)性通氣組VT12ml/Kg6ml/kg平28ARDS患者機(jī)械通氣策略課件29臨床轉(zhuǎn)歸NEnglJMed,1998,338:347-54臨床轉(zhuǎn)歸NEnglJMed,1998,338:3430ALI/ARDS患者肺保護(hù)性通氣策略的RCT研究研究例數(shù)潮氣量（ml/kgPBW）平臺壓（cmH2O）病死率（%）PVSCVSPVSCVSPVSCVSBrochard(1998)1167.811.325.731.74738Stewart(1998)1208.112.222.326.85047Amato(1998)537.314.230.136.83871Brower(1999)527.310.227.031.05046ARDSnet(2000)8616.311.725.033.03140Villar(2006)1037.210.0<30>323256注：PVS為肺保護(hù)性通氣策略；CVS為傳統(tǒng)性通氣策略；PBW為預(yù)計(jì)理想體重。ALI/ARDS患者肺保護(hù)性通氣策略的RCT研究例數(shù)潮氣量平31ARDS的肺保護(hù)性通氣策略患者數(shù)潮氣量病死率作者小潮氣量對照小潮氣量對照小潮氣量對照P值A(chǔ)mato29246.10.2?11.90.5?3871<0.001Stewart60607.20.8?10.60.2?50470.72Brochard58587.20.2§10.40.2§47380.38Brower26267.30.1?10.20.1?50460.60ARDSnet4324296.30.1?11.70.1?31400.007Villar50457.30.9?10.21.2?34550.041ARDS的肺保護(hù)性通氣策略患者數(shù)潮氣量病死率作者小潮氣量對照32ARDS的肺保護(hù)性通氣策略小潮氣量(6ml/kgIBW)避免過度膨脹造成的容積傷(volutrauma)足夠的PEEP防止肺泡復(fù)張?jiān)斐傻募羟辛p傷(atelectrauma)ARDS的肺保護(hù)性通氣策略小潮氣量(6ml/kgIBW)33肺泡的開放壓與閉合壓肺泡的開放壓與閉合壓34肺泡的開放壓與閉合壓肺泡的開放壓與閉合壓35肺泡復(fù)張手法開放肺泡（openthelung）應(yīng)用較高的氣道壓力打開陷閉肺區(qū)維持肺泡開放（keepthelungopen）應(yīng)用PEEP維持已復(fù)張的肺泡開放LachmannB,IntensiveCareMed,1992,18:319-321 肺泡復(fù)張手法開放肺泡（openthelung）Lachm36RM的常用方法控制性肺膨脹PEEP遞增法壓力控制法(PCV)CPAP法HFOV俯臥位RM的常用方法控制性肺膨脹37RM目前存在的問題RM的方法？實(shí)施RM的壓力和時(shí)限？RM實(shí)施頻率？RM的安全性？RM對病死率的影響？RM目前存在的問題RM的方法？38實(shí)施RM注意的幾個(gè)問題RM在下列情況更有效：ARDS早期肺外源性ARDS胸壁順應(yīng)性較好患者RM實(shí)施后應(yīng)用高PEEP（15~26cmH2O）維持肺泡復(fù)張最佳氧合法最佳順應(yīng)性法實(shí)施RM注意的幾個(gè)問題RM在下列情況更有效：39PEEP的設(shè)置RM之后通常將PEEP設(shè)置在能夠維持PaO2(防止塌陷)的水平最初將PEEP設(shè)置為20cmH2O然后將FiO2減小到最低水平維持SpO290–95%每20–30分鐘降低PEEP2cmH2O直至患者SpO2下降PEEP的設(shè)置RM之后通常將PEEP設(shè)置在能夠維持PaO240PEEP的設(shè)置氧合下降前的PEEP水平防止大部分肺泡塌陷的PEEP一旦確認(rèn),則需重復(fù)肺復(fù)張操作,然后把PEEP和FiO2重新設(shè)置在上述水平對于多數(shù)ARDS患者,PEEP介于15–20cmH2O之間某些患者<15cmH2O其他患者>20cmH2OPEEP的設(shè)置氧合下降前的PEEP水平41RM對哪些患者療效好?尚不清楚肺復(fù)張對哪類患者療效更好肺復(fù)張對早期ARDS/ALI患者的效果更顯著隨著ARDS的進(jìn)展,肺進(jìn)入纖維增殖期肺復(fù)張就無法有效改善氧合氣壓傷的危險(xiǎn)反而增加RM對哪些患者療效好?尚不清楚肺復(fù)張對哪類患者療效更好42RM對哪些患者療效好?ARDS的病因繼發(fā)性ARDS(全身性感染,創(chuàng)傷等)比原發(fā)性ARDS(肺炎)更容易復(fù)張目前的推薦意見在ARDS/ALI病程早期進(jìn)行肺復(fù)張無論ARDS的病因如何RM對哪些患者療效好?ARDS的病因43肺復(fù)張操作的頻率尚不清楚對某一患者進(jìn)行肺復(fù)張操作的適宜頻率以下情況應(yīng)進(jìn)行肺復(fù)張操作病程早期當(dāng)肺泡塌陷時(shí)例如呼吸機(jī)脫開肺復(fù)張操作的頻率尚不清楚對某一患者進(jìn)行肺復(fù)張操作的適宜頻率44肺復(fù)張操作的頻率對于ARDS患者脫離呼吸機(jī)能夠?qū)е路闻菅杆偎?從而發(fā)生嚴(yán)重的低氧血癥