功能性胃腸病與精神心理障礙課件

非酒精性脂肪性肝病浙江大學醫(yī)學院附二院消化科王彩花功能性胃腸病與精神心理障礙精品課件1非酒精性脂肪性肝病浙江大學醫(yī)學院附二院消化科功目錄1醫(yī)學模式的改變2FGID與精神心理障礙3FGID的精神心理治療4小結黛力新精品課件2目錄1醫(yī)學模式的改變2FGID與精神心理障礙3FGID的精神目錄1醫(yī)學模式的改變2FGID與精神心理障礙3FGID的精神心理治療4小結黛力新精品課件3目錄1醫(yī)學模式的改變2FGID與精神心理障礙3FGID的精神20世紀中葉以前：傳染病地方病人類疾病譜的變化

心腦血管疾病、腫瘤、功能性胃腸病及與心理因素相關的臨床各類疾病

精品課件420世紀中葉以前：傳染病地方病人類疾病譜的變化精美國哈佛醫(yī)學院醫(yī)學博士亞瑟-克萊曼從疾病發(fā)展史來看，人類已經從

“傳染病時代”、“軀體疾病時代”

《神經與精神紊亂的全球負擔》

“心理疾病時代”

精品課件5美國哈佛醫(yī)學院醫(yī)學博士亞瑟-克萊曼《神經與精神紊亂的全球負

生物醫(yī)學模式（biomedicalmodel）醫(yī)學模式的轉變生物-心理-社會醫(yī)學模式(biochychosocialmedicalmodel)精品課件6生物醫(yī)學模式（biomedicalmodel）醫(yī)學目錄1醫(yī)學模式的改變2FGID與精神心理障礙3FGID的精神心理治療4小結黛力新精品課件7目錄1醫(yī)學模式的改變2FGID與精神心理障礙3FGID的精神功能性胃腸?。‵GID）發(fā)病率高人群患病率20%-30%患者生存質量降低可喪失勞動能力醫(yī)療耗費巨大專科醫(yī)生難以應付

精品課件8功能性胃腸?。‵GID）發(fā)病率高患者生存質量降低醫(yī)療耗費巨大FGID的病理機制觀念的轉變最初的觀念羅馬II標準羅馬III標準動力異常內臟高敏感性粘膜炎癥、免疫功能CNS－ENS調節(jié)心理失衡

動力異常ENS功能異常無器質性精品課件9FGID的病理機制觀念的轉變最初的觀念羅馬I功能性胃腸病的生物—精神—社會發(fā)病模式早年生活遺傳環(huán)境精神社會因素生活緊張精神狀態(tài)社會支持應對+生理學改變動力感覺炎癥+菌叢失調+FGID癥狀行為結局醫(yī)藥看病日常生活生活質量中樞神經系統(tǒng)腸神經系統(tǒng)（CNS）（ENS）RomeⅢCriteriaGastroenterology2006精品課件10功能性胃腸病的生物—精神—社會發(fā)病模式早年生活精神社會因素生FDRomeIII-定義無器質性疾患之證據FD：一種或多種令人煩惱的癥狀在診斷前至少6個月內出現上述癥狀，上述癥狀在近三個月內持續(xù)存在餐后飽脹早飽上腹部疼痛上腹部燒灼感精品課件11FDRomeIII-定義無器質性疾患之證據FD：一種或多FD的病理生理機制VisceralhypersensitivitytoAcid,lipid,ordistentionNeurohormonaldysfunctionH.pyloriinfectionAcuteGIinfectionFDGeneticsusceptibilityDysmotilityCNS/autonomicdysregulationPsychosocialmorbidityandstressJGastroenterol2006;41:1025-1040精品課件12FD的病理生理機制VisceralhypersensitiFD癥狀的病理生理的基礎Tacketal.Gastroenterology2004;127:1239早飽和體重減輕23％胃排空延遲35％對刺激高敏40％胃調節(jié)障礙惡心、嘔吐和餐后飽脹感疼痛、打嗝和體重減輕精品課件13FD癥狀的病理生理的基礎Tacketal.Gastro

腸易激綜合征（IBS）

RomeIII-定義近3個月至少每月有3天出現反復腹痛或不適且伴下列3項中的2項:發(fā)作與大便次數改變有關排便后緩解發(fā)作與大便性狀改變有關診斷前癥狀出現至少6個月，近3個月滿足以上標準精品課件14腸易激綜合征（IBS）

RomeIII-定義近3個月至IBS的發(fā)病機理CNSVisceralHypersensivityDysmotilityInflammationAlteredcomplianceSymptoms精品課件15IBS的發(fā)病機理CNSVisceralDysmotilitFGID和心理異常流行病學FGID30%心理異常30%重疊？總人群

精品課件16FGID和心理異常流行病學FGID心理異常重疊？總人群一項大樣本、前瞻性研究采用精神心理量表和人格問卷調查GERD患者，回歸分析顯示心理異常和神經質是NERD的危險因素。JGastroenterolHepatol，2006，21(5)：798

與反流性食管炎比較，NERD有很高的焦慮、抑郁評分，精神心理應激在NERD患者反流癥狀的發(fā)生中起重要作用

中華醫(yī)學雜志，2005，85(45)：101精品課件17一項大樣本、前瞻性研究采用精神心理量表和人格問卷調查GERD

FD

與精神心理因素約半數以上患者存在精神心理障礙縱向、前瞻性、以人群為基礎的隊列研究：1004例（心理困擾較明顯，未診斷為功能性胃腸道疾?。┩瓿?2年的隨訪基線焦慮較重是發(fā)生（FGID）的顯著預測因素，對FD的影響也類似（OR=2.,95%CI1.04-2.52,p=0.03)基線時抑郁癥狀較重發(fā)生FD的一個顯著獨立預測因素（OR=2.51,95%CI1.28-4.93,p=0.007)NatashaA.Koloski等（2010DDW）

精品課件18FD與精神心理因素約半數以上患者存在精神心理障礙精品課FD影響生活質量

JonesMP.In:FassR.GERD/dyspepsia,2004:285-302精品課件19FD影響生活質量JonesMP.In:FassR.

IBS與精神心理因素40-50%IBS患者有心理障礙表現約80%患者病情發(fā)作和加重與精神心理因素有關治療效果不理想與忽視精神心理因素有關

LeeR，WhorwellPJ.CurrentGastroenterologyRep.2003;5,343-350PalssonOS,etal.GastroenterolClinNorthAm.2005;34,281-303

精品課件20IBS與精神心理因素40-50%IBS患者有心理障礙表現

精神心理異常N對照焦慮抑郁癔病其他

合計Liss(1973)25024%8%28%32%92%Young(1976)29334%17%17%35%72%Fava(1976)20405%45%15%5%70%Lalimer(1981)161719%31%13%32%100%Wonder(1983)20014%50%-32%73%Ford(1987)4816----54%IBS的精神心理異常發(fā)生率精品課件21

常見心理障礙抑郁癥18.72%焦慮癥16%強迫癥11%恐怖癥8%神衰6%疑病癥4%癔癥1.43%精品課件22常見心理障礙抑郁癥18.72%焦慮癥16%強ICD-10抑郁發(fā)作(WHO)核心癥狀(至少1項)：抑郁情緒失去興趣或愉快感核心癥狀(至少1項)：抑郁情緒失去興趣或愉快感精力缺乏或過度疲勞其他癥狀（至少4項）：1、體重改變2、睡眠障礙3、激越或遲滯4、疲倦其他癥狀（至少2項）：1、注意力下降2、自我評價降低3、自罪4、悲觀5、無用、自責6、思維注意力下降7、自殺觀念等5、自殺6、睡眠障礙7、食欲下降等DSM-Ⅳ抑郁發(fā)作(APA)憂郁精品課件23ICD-10抑郁發(fā)作(WHO)核心癥狀(至少1項)：核心癥狀焦慮指一種對尚未發(fā)生的事情，懷有一種忐忑不安的不愉快的情緒體驗過度擔心核心癥狀緊張恐懼心率增加肌緊張失眠不安胸悶出汗精品課件24焦慮指一種對尚未發(fā)生的事情，過度擔心核心癥狀緊張恐懼焦慮診斷標準（DSM-4）核心癥狀：在長達6個月以上時間中，每天都過分焦慮和擔心，且很難控制這種擔心至少伴有下列癥狀中的三項以上肌肉緊張焦慮容易疲勞易激惹注意力難于集中或感到腦子一片空白坐立不安睡眠障礙（難于入睡和保持睡眠，或睡不安寧）精品課件25焦慮診斷標準（DSM-4）核心癥狀：肌肉緊張焦慮容易疲焦慮的癥狀群擔憂、緊張、著急、煩躁、害怕、不詳預感和驚恐等焦慮情感為主，可伴有注意力不能集中、警覺增高、記憶障礙等軀體癥狀(軀體性焦慮)交感興奮的表現，如出汗、瞳孔擴大、血壓升高，心悸、氣短、胸悶、尿頻、排尿困難、腹瀉、性功能障礙等運動癥狀(運動性焦慮)震顫、小動作增多、靜坐不能、往返徘徊及激越等DiabetCare2000;23:1198-9心理癥狀(精神性焦慮)精品課件26焦慮的癥狀群擔憂、緊張、著急、煩躁、害怕、不詳預感和驚恐等焦睡眠障礙和精力減退屬于抑郁焦慮共病癥狀DunnerDL.DepressionandAnxiety,2001;13:57-71.ZajeckaJM,etal.JClinPsychiatry1995;56(Suppl2):10-13.過度擔憂神經系統(tǒng)癥狀(如頭暈、震顫)大汗口干坐立不安呼吸急促焦慮癥狀抑郁癥狀抑郁心境無價值感/罪惡感自殺觀念睡眠障礙食欲改變心血管系統(tǒng)/消化系統(tǒng)癥狀注意力障礙易激惹精力減退抑郁焦慮的共病癥狀抑郁核心癥狀+抑郁焦慮共病癥狀=抑郁焦慮狀態(tài)精品課件27睡眠障礙和精力減退屬于抑郁焦慮共病癥狀DunnerDL.“生病了情緒不好很正常嘛”治療抑郁、焦慮等心理異常仍存在障礙“我只管治療本科疾病?！薄拔覍挂钟?焦慮等藥物有顧慮”“我可不是精神病”精品課件28“生病了情緒不好很正常嘛”治療抑郁、焦慮等心理異常仍存在障礙FGID與精神心理的關系仔細觀察合理用藥耐心溝通一言一行順序漸進個體化

臨床工作注意點精品課件29FGID與精神心理的關系仔細觀察報警表現無法解釋的各種不適感博覽醫(yī)書，暗示性強大量結果陰性的檢查單任何藥物副作用的應驗一步三回頭就診過程的戲劇化精品課件30報警表現無法解釋的各種不適感博覽醫(yī)書，暗示性強大量結果陰性的警惕軀體化

軀體化的特征 患者體驗和表達軀體不適與癥狀;

這些軀體不適與癥狀不能用病理發(fā)現解釋;

患者將軀體不適癥狀歸咎為軀體患病;

患者據此向臨床各科求助;

一般認為，這是對心理社會應激獨特的反應，即患者主要是用軀體方式而非心理方式作出反應

徐俊冕.軀體化與軀體形式障礙.中國行為醫(yī)學科學.2004.13:359-360精品課件31警惕軀體化

軀體化的特征徐俊冕.軀體化與軀體形式障礙.中國臨床醫(yī)生四句問診您是否常常難入眠或早醒或睡得過多?您是否特別容易感到疲憊,休息也不能緩解?您對于平時喜歡的事情是否也提不起興趣了?您是否幾乎每天都感到情緒沮喪、郁悶、前途暗淡、悲觀?如果您的患者持續(xù)2周以上時間有上述癥狀,則要警惕他/她是否處于抑郁焦慮狀態(tài)精品課件32臨床醫(yī)生四句問診您是否常常難入眠或早醒或睡得過多?如果您的患目錄1醫(yī)學模式的改變2FGID與精神心理障礙3FGID的精神心理治療4小結黛力新精品課件33目錄1醫(yī)學模式的改變2FGID與精神心理障礙3FGID的精神常用治療藥物（1）苯二氮卓類藥物（2）三環(huán)類、四環(huán)類（3）混合制劑-黛力新（4）5-羥色胺再攝取抑制劑（SSRI）（5）受體阻斷劑

…精品課件34常用治療藥物（1）苯二氮卓類藥物精品課件34

【黛力新成分與結構】黛力新是小劑量氟哌噻噸與小劑量美利曲辛的合劑。C=CH-CH2-CH2-NCH3CH3CH3CH3C=CH-CH2-CH2-NN=CH-CH2OHCF3S氟哌噻噸(Flupentixol)硫雜蒽類美利曲辛(Melitracen)新型三環(huán)類抗抑郁劑精品課件35【黛力新成分與結構】C=CH-CH2-CH2-N突觸后膜D1受體【藥理作用】氟哌噻噸大劑量小劑量作用部位作用部位突觸前膜D2受體（自身調節(jié)受體）作用結果作用結果降低DA能活性促進DA的合成和釋放，增加突觸間隙DA含量美利曲新抑制突觸前膜對NE和5-HT的再攝取作用增加突觸間隙中的單胺類遞質含量抗焦慮抑郁作用部位作用結果精品課件36突觸后膜D1受體【藥理作用】氟哌噻噸大劑量小?黛力新提高突觸間隙DA、NE及5-HT的含量氟哌噻噸和美利曲辛的合劑比各自單用時有更強的攝取抑制作用?協(xié)同作用抗抑郁、抗焦慮和興奮特性精品課件37?黛力新提高突觸間隙DA、NE及5-HT的含量氟哌噻噸和美利拮抗作用氟哌噻噸可削弱美利曲辛的抗膽堿能副作用美利曲辛可以對抗大劑量時氟哌噻噸可能產生的錐體外系癥狀依從性較好精品課件38拮抗作用氟哌噻噸可削弱美利曲辛美利曲辛可以對抗大劑量依從性較奧美拉唑聯合黛力新治療NERD療效觀察方法：隨機分為兩組，A組41例，給予奧美拉唑20mg，bid+黛力新10．5mg，早、中餐后各1次；B組41例，給予奧美拉唑20mg，bid療程均為6周對象：共82例NERD患者結果：A組顯效率為73．17%，總有效率為93．68%；B組顯效率為41．46%，總有效率為75．61%兩組比較差異有顯著性(P<0．05)結論:奧美拉唑聯合黛力新是治療伴有抑郁和(或)焦慮的NERD患者的有效方案JClinRes,2010，27(1):127精品課件39奧美拉唑聯合黛力新治療NERD療效觀察方法：JClinRGERDQ評分埃索美拉唑聯合黛力新治療NERD療效觀察精品課件40GERDQ評分埃索美拉唑聯合黛力新治療NERD療效觀察精品HAMD評分埃索美拉唑聯合黛力新治療NERD療效觀察精品課件41HAMD評分埃索美拉唑聯合黛力新治療NERD療效觀察精品課件HAMA評分埃索美拉唑聯合黛力新治療NERD療效觀察精品課件42HAMA評分埃索美拉唑聯合黛力新治療NERD療效觀察精品課件精品課件43精品課件43精品課件44精品課件44精品課件45精品課件45精品課件46精品課件46精品課件47精品課件47精品課件48精品課件48精品課件49精品課件49精品課件50精品課件50黛力新聯合莫沙比利、嗎叮林治療功能性消化不良聯合莫沙必利對象：FD（n=40）方法：黛力新1#qd+莫沙必利5mgtid療程：4周結果：1