CKD患者清晨血壓管理策略

CKD患者清晨血壓管理策略目錄控制CKD患者血壓從控制清晨血壓開(kāi)始氨氯地平平穩(wěn)控制清晨血壓，延緩腎病進(jìn)展，心腦更獲益關(guān)注CKD需關(guān)注高血壓美國(guó)CKD疾病負(fù)擔(dān)沉重

約60%的美國(guó)人，在其一生中會(huì)被診斷為CKD*ZuberK,etal.JAAPA.2014;27(9):37-46約60%的美國(guó)人，在其一生中會(huì)被診斷為CKD*500億2012年，美國(guó)CKD1-4期醫(yī)療費(fèi)用支出高達(dá)500億*:CKD3-5期中國(guó)CKD疾病負(fù)擔(dān)同樣沉重，CKD患者數(shù)目約2億《柳葉刀》雜志上發(fā)表的首個(gè)全國(guó)性慢性腎臟疾?。–KD）橫斷面調(diào)查，全國(guó)供13省市47204例受試者參與調(diào)查。研究根據(jù)估算腎小球?yàn)V過(guò)率（eGFR）<60ml/min/1.73m2或存在白蛋白尿診斷CKD。結(jié)果顯示，我國(guó)CKD總患病率為10.8%，預(yù)計(jì)1.195億CKD患者。ZhangL,etal.Lancet.

2012Mar3;379(9818):815-22

美國(guó)調(diào)查顯示：老年CKD患者合并高血壓比例相當(dāng)高StevensLA,etal.AmJKidneyDis.2010Mar;55(3Suppl2):S23-3365歲以上CKD患者合并高血壓患病率n=27,017n=5,538數(shù)據(jù)來(lái)自腎功能早期評(píng)估項(xiàng)目（KEEP)和美國(guó)國(guó)家營(yíng)養(yǎng)與健康調(diào)查（NHANES）高血壓無(wú)高血壓PATRIOTIC研究：中國(guó)CKD高血壓患者流行病學(xué)調(diào)查PATRIOTIC研究：中國(guó)CKD高血壓患者流行病學(xué)調(diào)查：患病率，認(rèn)知率，治療率CaiG,etal.JAmGeriatrSoc.2013Dec;61(12):2160-7中國(guó)老年CKD患者高血壓患病率高，但血壓控制率不理想≤140/90mmHg≤130/80mmHgCaiG,etal.JAmGeriatrSoc.2013Dec;61(12):2160-72009年中華腎臟病學(xué)會(huì)組織開(kāi)展的全國(guó)CKD患者流行病學(xué)調(diào)查（PATRIOTIC研究）是一項(xiàng)全國(guó)性、多中心、橫斷面調(diào)查，由31個(gè)省、自治區(qū)和直轄市61家三級(jí)醫(yī)院參與調(diào)查，本研究納入PATRIOTIC研究中2，414名≥60歲CKD住院患者，旨在明確我國(guó)CKD伴高血壓患者的流行病學(xué)特征。未得到有效控制*的中國(guó)老年CKD伴高血壓患者中，

收縮壓不達(dá)標(biāo)居多CaiG,etal.JAmGeriatrSoc.2013Dec;61(12):2160-760歲以上CKD伴高血壓的控制情況*≥140/90mmHg中國(guó)老年CKD患者單純收縮期高血壓患病率

隨著年齡的增長(zhǎng)而增加CaiG,etal.JAmGeriatrSoc.2013Dec;61(12):2160-760歲以上CKD患者單純收縮期高血壓患病率3個(gè)組間比較P＜0.001全球慢性腎病、心血管疾病和糖尿病三大疾病死亡負(fù)擔(dān)的30年變遷1980-2010年全球慢性腎病、心血管疾病和糖尿病三大疾病死亡負(fù)擔(dān)的變遷GlobalBurdenofMetabolicRiskFactorsforChronicDiseasesCollaboration.

LancetDiabetesEndocrinol.2014Aug;2(8):634-47

中國(guó)因高血壓死于慢性腎病、心血管疾病和糖尿病三大疾病的死亡負(fù)擔(dān)居于世界首位GlobalBurdenofMetabolicRiskFactorsforChronicDiseasesCollaboration.

LancetDiabetesEndocrinol.2014Aug;2(8):634-47因高血壓死于三大疾病的死亡人數(shù)排名前十位國(guó)家：中國(guó)、印度、俄羅斯、美國(guó)由于人口基數(shù)大和（或）疾病死亡率高，位居榜單前四位。1980-2010年，中等收入國(guó)家（如印度尼西亞）逐漸取代高收入歐洲國(guó)家（如英國(guó)）居于榜單前列。全球代謝性危險(xiǎn)因素與慢性病負(fù)擔(dān)協(xié)作組對(duì)高血壓、高血糖、高血脂和高體質(zhì)指數(shù)（BMI）四種代謝性危險(xiǎn)因素近30年來(lái)在全球慢性病負(fù)擔(dān)中的作用進(jìn)行了綜合闡述。研究者采用貝氏多層次模型（Bayesianhierarchicalmodel），對(duì)來(lái)自全球187個(gè)國(guó)家25歲以上人群的近千份數(shù)據(jù)進(jìn)行了匯總分析。2010年全球因慢性腎病、心血管疾病和糖尿病三大疾病死亡的人群中，高血壓是首要危險(xiǎn)因素GlobalBurdenofMetabolicRiskFactorsforChronicDiseasesCollaboration.

LancetDiabetesEndocrinol.2014Aug;2(8):634-47

2010年全球因三大疾病*死亡的人群中*心血管疾病、慢性腎病和糖尿病約歸因于高血糖約歸因于高BMI超過(guò)歸因于高血脂高血壓是慢性腎病的首要危險(xiǎn)因素GlobalBurdenofMetabolicRiskFactorsforChronicDiseasesCollaboration.

LancetDiabetesEndocrinol.2014Aug;2(8):634-47

全球代謝性危險(xiǎn)因素與慢性病負(fù)擔(dān)協(xié)作組對(duì)高血壓、高血糖、高血脂和高體質(zhì)指數(shù)（BMI）四種代謝性危險(xiǎn)因素近30年來(lái)在全球慢性病負(fù)擔(dān)中的作用進(jìn)行了綜合闡述。研究者采用貝氏多層次模型（Bayesianhierarchicalmodel），對(duì)來(lái)自全球187個(gè)國(guó)家25歲以上人群的近千份數(shù)據(jù)進(jìn)行了匯總分析。2010年全球因CKD死亡的人群中男性2010年全球因CKD死亡的人群中女性CKD危險(xiǎn)因素高血壓是CKD和ESRD獨(dú)立危險(xiǎn)因素Kazancio?luR.KidneyIntSuppl(2011).2013;3(4):368-71該綜述旨在識(shí)別腎病風(fēng)險(xiǎn)增加的個(gè)體，以進(jìn)行早期干預(yù)，從而降低慢性腎?。–KD）負(fù)擔(dān)結(jié)果顯示，高血壓是CKD和終末期腎?。‥SRD）獨(dú)立危險(xiǎn)因素美國(guó)27%的ESRD患者、土耳其28%的CKD患者，均歸因于高血壓正常高值血壓、Ⅰ級(jí)高血壓、Ⅱ級(jí)高血壓、Ⅲ級(jí)高血壓及Ⅳ級(jí)高血壓患者ESRD相對(duì)危險(xiǎn)度分別為1.9、3.1、6.0、11.2及22.1，即隨著血壓的升高，ESRD風(fēng)險(xiǎn)顯著升高正常高值血壓Ⅰ級(jí)高血壓Ⅱ級(jí)高血壓Ⅲ級(jí)高血壓Ⅳ級(jí)高血壓經(jīng)調(diào)整ESRD的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)土耳其，28%的透析患者美國(guó)，27%的ESRD患者歸因于高血壓2003-2010年英國(guó)CKD患病率的變化英國(guó)CKD患病率的下降是否與高血壓的下降相關(guān)？AitkenGR,etal.BMJOpen.2014;4(9):e005480該橫斷面分析旨在明確英國(guó)CKD患病率是否隨時(shí)間（2003-2010年）而發(fā)生了變化，納入13896例＞16歲受試者，主要測(cè)量指標(biāo)：eGFR＜60mL/min/1.73m2（代表CKD3-5期）。其中，MDRD：腎病飲食調(diào)整；CKDEPI：慢性腎病流行病學(xué)合作結(jié)果顯示，伴隨英國(guó)CKD患病率的下降，肥胖和糖尿病的患病率是增加的，而高血壓的患病率也是下降的CKD患病率（%）CKD患病率（%）男性女性除男性65-74歲年齡組外，英國(guó)CKD患病率呈下降趨勢(shì)歲歲患病率（%）肥胖和糖尿病的患病率在增加，而高血壓患病率在下降專(zhuān)家呼吁：關(guān)注CKD患者，關(guān)注高血壓CohenDL,etal.AmJKidneyDis.2014May;63(5):835-42CKD和終末期腎病患者合并存在高血壓，可增加心血管疾病死亡和卒中風(fēng)險(xiǎn)，因此，加強(qiáng)CKD患者的血壓管理至關(guān)重要權(quán)威指南：嚴(yán)格控制血壓是CKD伴高血壓患者治療的關(guān)鍵嚴(yán)格控制血壓，是延緩腎臟病變的進(jìn)展，預(yù)防心血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)鍵KDIGO慢性腎病的血壓管理臨床實(shí)踐指南2012中國(guó)高血壓防治指南20102013年ESH/ESC高血壓治療指南EknoyanG,etal.KidneyInternationalSupplements.2012;2:337-414中國(guó)高血壓防治指南修訂委員會(huì).中華心血管病雜志.2011;39(7):579-616ManciaG,etal.EurHeartJ.

2013;34(28):2159-219

目錄控制CKD患者血壓從控制清晨血壓開(kāi)始氨氯地平平穩(wěn)控制清晨血壓，延緩腎病進(jìn)展，心腦更獲益關(guān)注CKD需關(guān)注高血壓6PM午夜6AM中午清醒睡眠清醒入睡起床晚間血壓最低血壓睡醒前血壓清晨血壓mmHg20015010050KarioK.Hypertension.2010;56(5):765-73人的血壓存在24h生物節(jié)律，清晨時(shí)段血壓達(dá)峰值清晨醒后4－6小時(shí)達(dá)高峰，白天血壓高于夜間血壓，凌晨2－3時(shí)血壓最低中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)高血壓學(xué)組.中華心血管病雜志.2014;(9):721-5清晨血壓和清晨高血壓的定義清晨血壓指清晨醒后1h內(nèi)、服藥前、早餐前的家庭血壓測(cè)量結(jié)果或動(dòng)態(tài)血壓記錄的起床后2h或早晨6:00-10:00間的血壓如果家庭血壓測(cè)量或動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)清晨血壓≥135/85mmHg和（或）診室血壓≥140/90mmHg即為清晨高血壓清晨時(shí)段，血壓明顯升高，心腦血管事件高發(fā)未治療高血壓患者24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓全天不同時(shí)間段心梗和卒中發(fā)生次數(shù)MikeMead,etal.BrJCardiol.2008;15:31-4清晨血壓升高與靶器官損害、心血管事件密切相關(guān)卒中（缺血性和出血性）無(wú)癥狀腦梗死↑白蛋白尿↑腎血管阻力↑血管止血功能異常血小板聚集↑腦心臟腎微血管功能障礙↑頸動(dòng)脈內(nèi)中膜厚度↑血管僵硬度↑血管炎癥↑不穩(wěn)定性斑塊↑心臟肥大舒張功能不全心肌梗死QTc離散度和間期↑冠心病清晨血壓升高YanoY,etal.CurrHypertensRep.2012;14(3):219-27清晨高血壓與患者腎功能下降顯著相關(guān)研究觀察137例3-5期慢性腎病患者，清晨高血壓與患者腎功能下降顯著相關(guān)(P<0.001)，而夜間高血壓及診室血壓與腎功能相關(guān)性不明顯（P>0.05）。OkadaT,etal.AmJNephrol.2008;28:982-9清晨血壓比診室血壓更好預(yù)測(cè)

糖尿病患者腎病風(fēng)險(xiǎn)P＜0.0001P=0.001P=0.023P=0.056P=0.004P=0.003多元回歸模型1多元回歸模型2標(biāo)準(zhǔn)化偏回歸系數(shù)TanakaY,etal.HypertensRes.2009;32(9):770-4ADVANCED-J為多中心、前瞻性、開(kāi)放標(biāo)簽、隨機(jī)對(duì)照研究，入選228例患者，采用兩種多元回歸模型分析不同變量與UACR(尿蛋白肌酐比)的相關(guān)性。結(jié)果顯示，清晨血壓比診室血壓更好預(yù)測(cè)糖尿病患者腎病風(fēng)險(xiǎn)（P＜0.0001）。以降低清晨血壓為目標(biāo)調(diào)整降壓治療方案

更有利于血壓達(dá)標(biāo)和靶器官保護(hù)常規(guī)降壓治療主要降低日間血壓但對(duì)夜間和清晨血壓控制效果較差，通過(guò)調(diào)整降壓藥物聯(lián)合治療方案(清晨服用CCB/利尿劑，晚上服用ARB，睡前服用α1阻滯劑)能使糖尿病腎病患者血壓達(dá)標(biāo)并有利于心腎功能改善KuriyamaS,etal.InternMed.

2005;44(12):1239-46治療前治療后18016014012010080mmHg清晨家庭血壓P=0.032治療前治療后250200150100500g/m2LVMIP=0.062治療前治療后543210g/天尿蛋白排泄率P=0.0001治療前治療后543210pg/mlPAI-1(纖溶酶原激活物抑制因子)P=0.023正常值基于清晨血壓的管理具有更高的終點(diǎn)事件預(yù)測(cè)價(jià)值KamoiK,etal.ClinExpHypertens.

2010;32(3):184-92診室血壓：每次臨床隨訪測(cè)量血壓，清晨血壓：清晨覺(jué)醒后10分鐘內(nèi)測(cè)量血壓該縱向研究入選400名日本2型糖尿病患者，分別基于診室血壓和清晨家庭血壓分成高血壓組和正常血壓組，平均隨訪42.1個(gè)月，觀察終點(diǎn)為死亡、微血管并發(fā)癥(腎病、視網(wǎng)膜病變)和大血管并發(fā)癥(CHD、CVD)事件死亡微血管并發(fā)癥大血管并發(fā)癥死亡微血管并發(fā)癥大血管并發(fā)癥基于清晨血壓管理基于診室血壓管理6050403020100高血壓組血壓正常組2014日本高血壓指南指出：需關(guān)注患者清晨血壓對(duì)高血壓患者，必須關(guān)注清晨血壓！ShimamotoK,etal.HypertensRes.2014;37:253-392專(zhuān)家觀點(diǎn)：降壓治療需將清晨時(shí)段作為靶標(biāo)血壓進(jìn)行降壓治療除了考慮控制血壓外，需采用合適的降壓藥針對(duì)清晨時(shí)段血壓的進(jìn)行降壓治療。HoshideS,etal.

BloodPressMonit.

2013Dec;18(6):291-6

長(zhǎng)效降壓藥物是控制清晨血壓的根本YanoY,etal.CurrHypertensRep.2012Jun;14(3):219-27中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)高血壓學(xué)組.中華心血管病雜志.2014;42(9):721-5控制清晨血壓升高的根本途徑是使用長(zhǎng)效降壓藥物，如長(zhǎng)效鈣通道阻滯劑或腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)抑制劑。YanoY.CurrHypertensRep.2012使用半衰期24h以及以上、真正長(zhǎng)效每日1次服藥能夠控制24h血壓的藥物，避免因治療方案選擇不當(dāng)導(dǎo)致的醫(yī)源性清晨血壓控制不佳目錄控制CKD患者血壓從控制清晨血壓開(kāi)始氨氯地平平穩(wěn)控制清晨血壓，延緩腎病進(jìn)展，心腦更獲益關(guān)注CKD需關(guān)注高血壓AndreaFerrucci,etal.Clin.DrugInvest.1997;13(Suppl1):67-72氨氯地平平穩(wěn)控制清晨高血壓效果優(yōu)于硝苯地平控釋片開(kāi)放、交叉對(duì)照研究，共40名輕中度高血壓患者接受起始劑量氨氯地平5-10mg/d或硝苯地平控釋片30-60mg/d，治療期12周，應(yīng)用24h動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)評(píng)估兩藥降壓效果治療12周，氨氯地平較硝苯地平控釋片更多降低清晨時(shí)段血壓氨氯地平一項(xiàng)中國(guó)真實(shí)世界研究顯示，氨氯地平清晨血壓達(dá)標(biāo)率顯著高于硝苯地平和非洛地平為探討中國(guó)高血壓患者清晨血壓控制的現(xiàn)狀，研究者收集了2187例早晨7點(diǎn)到10點(diǎn)于門(mén)診就診的高血壓患者血壓資料。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，氨氯地平清晨血壓達(dá)標(biāo)率顯著高于硝苯地平和非洛地平，達(dá)標(biāo)率分別提高了82%和105%。氨氯地平汪宇鵬,等.中華心血管病雜志.2013;41(7):1-3VALUE研究顯示：氨氯地平降壓更平穩(wěn)

顯著降低清晨血壓及最后4小時(shí)血壓PedersenOL,etal.JHypertens.2007;25(3):707-121611162124給藥后時(shí)間(小時(shí))210-1-2-3-4兩組平均收縮壓差值(mmHg)纈沙坦更好氨氯地平更好*P=0.0392.7mmHg最后4個(gè)小時(shí)即清晨時(shí)段

收縮壓差值達(dá)VALUE動(dòng)態(tài)血壓亞組研究，入選659例1年的VALUE試驗(yàn)患者，隨機(jī)分為氨氯地平(n=327)和纈沙坦組(n=332)組治療，清晨服藥后25小時(shí)內(nèi)每20分鐘檢測(cè)一次血壓，隨訪1年結(jié)果發(fā)現(xiàn)：氨氯地平顯著降低清晨血壓及最后4小時(shí)血壓，優(yōu)于纈沙坦RAAS聯(lián)合CCB是管理CKD患者血壓最有效的方法限鈉以及RAAS藥物聯(lián)合CCB是管理CKD患者血壓最有效的方法ZuberK,etal.JAAPA.2014;27(9):37-46ADVANCED-J研究顯示，氨氯地平聯(lián)合ARB比ARB加量治療更有效控制糖尿病患者清晨血壓MiyauchiK,etal.CircJ.2012;76(9):2159-66研究共納入263例2型糖尿病合并難治性高血壓患者，隨機(jī)分為氨氯地平聯(lián)合ARB組（n=131）和ARB加量組（n=132），觀察1年后患者清晨血壓的變化。結(jié)果顯示，氨氯地平聯(lián)合ARB比ARB加量更有效控制高血壓患者清晨血壓。氨氯地平聯(lián)合ARB組