急性腦梗死溶栓流程及臨床實(shí)踐

急性腦梗死溶栓流程及臨床實(shí)踐SaverJF.Stroke2006;37:263-266神經(jīng)元喪失突觸喪失加速衰老每秒32,0002.3億8.7小時(shí)每分鐘190萬(wàn)140億3.1周每小時(shí)1.2億8300億3.6年急性缺血性卒中導(dǎo)致大量神經(jīng)元喪失2時(shí)間就是大腦，盡早溶栓，更多獲益匯總分析ECASS、NINDS、ATLANTIS、EPITHET研究，共3670例患者Lancet.2010;375:1695-1703.3h內(nèi)獲益最大Detection：發(fā)現(xiàn)識(shí)別卒中癥狀和體征Dispatch：派遣撥打急救電話，EMS優(yōu)先派遣Delivery：轉(zhuǎn)運(yùn)迅速運(yùn)送，院前通知醫(yī)院Door：入院立即急診分診Data：數(shù)據(jù)急診評(píng)估，迅速進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室和CT檢查Decision：決策診斷和決定合適的治療Drug：用藥給予適當(dāng)?shù)乃幬锖推渌深A(yù)措施Disposition：安置及時(shí)收入卒中單元、重癥監(jiān)護(hù)室或轉(zhuǎn)診JauchEC,etal.Stroke.2013Mar;44(3):870-947.卒中生存鏈4臨床評(píng)估一套有序的用于急診評(píng)估疑似卒中的流程（ⅠB）一套實(shí)用的神經(jīng)功能評(píng)估量表（NIHSS）（ⅠB）一些必須的實(shí)驗(yàn)室檢查（血常規(guī)、凝血、血生化）（ⅠB）一次心電圖（ⅠB）懷疑急性心臟或肺部疾病時(shí)，行胸片（IIbB）、血?dú)釹troke.2013;44(3):870-947腦影像學(xué)檢查1.在任何具體治療前，進(jìn)行腦影像學(xué)檢查（IA）2.大多數(shù)情況下，CT能夠?yàn)榧痹\治療決策提供信息（IA）3.多模式CT或MRI可以提供更多信息，改善缺血性卒中的診斷（IA）4.CT顯示低密度改變超過(guò)三分之一大腦中動(dòng)脈時(shí)不進(jìn)行溶栓治療（IIIA）5.腦影像學(xué)檢查應(yīng)當(dāng)由專長(zhǎng)于讀腦CT或MRI的醫(yī)師解讀（IC）Detection

DispatchDeliveryDoor

Data

Decision

Drug

DispositionStroke.2013;44(3):870-947急診管理臨床路徑可以減少發(fā)病至影像學(xué)檢查時(shí)間（door-to-CTtime）和發(fā)病至治療時(shí)間（door-to-needletime）1，21.KeioJMed2004;53:247-250；2.CanJNeurolSci2006;33:214-216；3.Stroke2006;37:769-775；4.CerebrovascDis.2008;25(5):457-507急救系統(tǒng)（120）急診室醫(yī)務(wù)工作者腦血管病醫(yī)生或神經(jīng)科醫(yī)生3-4聯(lián)合團(tuán)隊(duì)卒中的識(shí)別和評(píng)估卒中識(shí)別工具Face-Arm-Speech-Test1RecognitionofStrokeintheEmergencyRoom(ROSIER)2卒中嚴(yán)重程度的評(píng)估NIHSS21.Stroke2003;34:71-76；2.LancetNeurol2005;4:727-734.頭顱影像學(xué)的評(píng)估頭顱影像學(xué)檢查室（CT室）的位置應(yīng)當(dāng)設(shè)置在急診室或緊鄰急診室卒中患者應(yīng)當(dāng)考慮快速CT掃描1.Stroke1997;28:1530-1540；

實(shí)驗(yàn)室檢查完整的血細(xì)胞計(jì)數(shù)和血小板計(jì)數(shù)、凝血酶原時(shí)間或INR，部分凝血活酶時(shí)間血清電解質(zhì)、血糖C反應(yīng)蛋白或血沉速度肝腎功能檢查實(shí)驗(yàn)室檢查CerebrovascDis.2008;25(5):457-507中國(guó)急診缺血性腦卒中診治指南2014有據(jù)可循中華神經(jīng)科雜志.2015;48(4);246-248急診室處理診斷和評(píng)估步驟：1）是否為腦卒中？注意發(fā)病形式、發(fā)病時(shí)間排除腦外傷、中毒、癲癇后狀態(tài)、瘤卒中、高血壓腦病、血糖異常、腦炎及軀體重要臟器功能?chē)?yán)重障礙等引起的腦部病變2）是缺血性還是出血性腦卒中？所有疑為腦卒中者都應(yīng)盡快進(jìn)行腦影像學(xué)（CT或MRI）檢查3）是否適合溶栓治療？發(fā)病時(shí)間是否在4.5或6小時(shí)內(nèi)，有無(wú)溶栓適應(yīng)證中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2010.中華神經(jīng)科雜志.2010;43(2);1-8急性期診斷與治療NIHSS評(píng)分血壓管理禁忌癥的篩查中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2010.中華神經(jīng)科雜志.2010;43(2);1-8我國(guó)“十一五”期間的研究顯示：16%在發(fā)病3h內(nèi)被送到醫(yī)院1.3%接受靜脈rt-PA溶栓發(fā)病2h內(nèi)到達(dá)醫(yī)院rt-PA溶栓率：美國(guó)70%中國(guó)9%重組組織型纖溶酶原激活劑靜脈溶栓治療缺血性卒中中國(guó)專家共識(shí)（2012版）中華內(nèi)科雜志ChinJInternMed,2012.10,51(12)我國(guó)DNT115分鐘，CTNT86分鐘我國(guó)DNT＜60分鐘僅占7%，美國(guó)27%DNT：到達(dá)急診至使用rt-PA時(shí)間；CTNT：從影像檢查到溶栓治療時(shí)間跨學(xué)科合作溶栓過(guò)程涉及神經(jīng)科醫(yī)師、急診科醫(yī)師、放射科醫(yī)師、護(hù)士、技術(shù)人員、EMS和管理人員有序的團(tuán)隊(duì)合作的實(shí)施對(duì)急性缺血性卒中的治療是至關(guān)重要的Stroke2011;42:2983合作更通暢/iscstroke/golden-hour-acute-ischemic-stroke/iscstroke/golden-hour-acute-ischemic-stroke60分鐘—院內(nèi)急救AIS的“黃金時(shí)間”王伊龍,等.中國(guó)卒中.2006;1(6):423-432進(jìn)一步分析：我國(guó)DNT主要延誤在從影像檢查到溶栓時(shí)間

平均DNT：116分鐘我國(guó)DNT明顯長(zhǎng)于歐美國(guó)家WangY,etal.Stroke.2011Jun;42(6)1658-64.入院至治療時(shí)間(分)入院至影像時(shí)間影像至治療時(shí)間19導(dǎo)致DNT延長(zhǎng)的主要原因急診不能對(duì)患者進(jìn)行快速正確評(píng)估及簡(jiǎn)易干預(yù)，對(duì)于卒中癥狀、卒中治療及卒中溶栓時(shí)間依賴性認(rèn)識(shí)不足不健全的急性卒中管理系統(tǒng)：如缺乏隨時(shí)準(zhǔn)備的急性卒中團(tuán)隊(duì)、缺乏適合溶栓患者緊急神經(jīng)影像學(xué)及必要檢驗(yàn)的臨床路徑等多個(gè)方面不必要的多模式影像學(xué)檢查卒中團(tuán)隊(duì)醫(yī)生對(duì)實(shí)施溶栓的不確定性知情談話需要時(shí)間[美國(guó)AIS靜脈溶栓無(wú)須知情談話同意，如家屬不同意溶栓則需簽字]與時(shí)間賽跑通過(guò)卒中認(rèn)證、組織化的卒中醫(yī)療模式可促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)過(guò)程和結(jié)局指標(biāo)的改善徐安定，中國(guó)卒中雜志，2014年第9卷第6期：522-52820可以改進(jìn)，方法：健康教育卒中早期識(shí)別呼叫EMS國(guó)外眾多研究：可以減少院前延誤，提高溶栓率北京：5萬(wàn)社區(qū)人口強(qiáng)化健康教育后卒中患者院前延誤時(shí)間從180min降至79min3h到院率從55.8%增加到80.4%呼叫EMS電話者從50.4%升至60.7%

需求：政府、非政府機(jī)構(gòu)(含公眾媒體)人力、財(cái)力及可持續(xù)性問(wèn)題阻礙因素及改進(jìn)：院前延誤徐安定，中國(guó)卒中雜志，2014年第9卷第6期：522-528ChenS,etal.NeurolRes.

2013

Jun;35(5):522-821轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)延誤可以改進(jìn)：EMS的卒中教育美國(guó)卒中中心，AcuteStrokeReadyHospital(ASRH)認(rèn)定美國(guó)伊利諾伊州、加州：從法律或行政手段規(guī)定疑似卒中患者只能被送往卒中中心或ASRH中國(guó)：2007年，北京48家三級(jí)醫(yī)院、76家二級(jí)醫(yī)院中只有54家單位開(kāi)展了靜脈rt-PA或尿激酶溶栓中國(guó)各地區(qū)120指揮系統(tǒng)所支配的急救人員和救護(hù)車(chē)的管理體系不一致中國(guó)缺乏卒中卒中心／類似ASRH認(rèn)證工作（擬建中…）需要政府部門(mén)學(xué)術(shù)團(tuán)體／組織困難：?jiǎn)我会t(yī)療中心難以解決阻礙因素及改進(jìn)：院前延誤徐安定，中國(guó)卒中雜志，2014年第9卷第6期：522-528

22醫(yī)源性未使用溶栓：>80y或<18y

輕型卒中快速好轉(zhuǎn)AF為代表的CE；CT發(fā)現(xiàn)病灶時(shí)間>3h卒中癥狀太重患者/家屬拒絕阻礙因素及改進(jìn)：院前延誤我國(guó)時(shí)間窗內(nèi)到院rt-PA靜脈溶栓率不到10%！徐安定，中國(guó)卒中雜志，2014年第9卷第6期：522-52823徐安定，中國(guó)卒中雜志，2014年第9卷第6期：522-528FonarowGC,etal.Stroke.2011Oct;42(10):2983-9.對(duì)EMS／急診醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行卒中識(shí)別及正確干預(yù)的培訓(xùn)組建院內(nèi)卒中團(tuán)隊(duì)簡(jiǎn)化和優(yōu)化干預(yù)流程以核心指標(biāo)的目標(biāo)管理為重心，建立相應(yīng)的醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)監(jiān)控及持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)體系院內(nèi)延誤：歐美縮短DNT主要措施242013AHA/ASA指南：

為簡(jiǎn)化優(yōu)化溶栓流程提供支持

病史采集，體格檢查和NIHSS評(píng)估：強(qiáng)調(diào)快速選擇必要的輔助檢查

CT或MR平掃血糖氧飽和度血電解質(zhì)和腎功能*血常規(guī)*心肌缺血血液學(xué)指標(biāo)*PT／INR／APTT*ECG*

*

Althoughitisdesirabletoknowtheresultsofthesetestsbeforegivingivrt-PA，fibrinolytictherapy

shouldnotbedelayedwhileawaitingtheresultsunless1.thereisclinicalsuspicionofableedingabnormalityorthrombocytopenia2.thepatienthasreceivedheparinorwarfarin,or3.thepatienthasreceivedotheranti-coagulantsJauchEC,etal.Stroke.2013Mar;44(3):870-947.25建立卒中中心，縮短DNT卒中中心組成項(xiàng)目管理與支持急性卒中小組機(jī)構(gòu)保障和支持設(shè)立初級(jí)卒中中心主管，咨詢相關(guān)報(bào)銷(xiāo)建立包括臨床結(jié)果和質(zhì)量改進(jìn)指標(biāo)的卒中登記教育項(xiàng)目：公眾和醫(yī)護(hù)人員支持卒中中心的認(rèn)證程序參與卒中醫(yī)療體系書(shū)面治療方案EMS急診科卒中單元神經(jīng)外科檢查影像檢查：腦組織影像、腦血管影像以及心臟影像實(shí)驗(yàn)室檢查康復(fù)治療卒中中心建立標(biāo)準(zhǔn)AlbertsMJ,etal.JauchEC,etal.Stroke.2011Sep;42(9):2651-65.26王擁軍等，中國(guó)卒中雜志2006年第6期：423-32規(guī)范化診療流程規(guī)范溶栓流程，縮短DNT27越早溶栓，獲益越多