術(shù)中神經(jīng)監(jiān)測技術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)化及應(yīng)用

術(shù)中神經(jīng)監(jiān)測技術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)化及應(yīng)用

喉嚨退行性神經(jīng)損傷是甲狀腺手術(shù)中最常見和嚴(yán)重的并發(fā)癥。它可分為兩類：暫時喉嚨退行性神經(jīng)損傷，術(shù)后5.6周恢復(fù)；永久性喉嚨損傷，術(shù)后6個月內(nèi)沒有恢復(fù)。喉返神經(jīng)損傷最好的對策是預(yù)防為主。甲狀腺手術(shù)應(yīng)用術(shù)中神經(jīng)監(jiān)測(intraoperativeneuromonitoring,IONM),有助于定位和識別喉返神經(jīng),查找損傷原因,監(jiān)測神經(jīng)功能。美國甲狀腺手術(shù)應(yīng)用IONM普及率62%,我國在甲狀腺手術(shù)應(yīng)用尚少,且缺乏標(biāo)準(zhǔn)化。1喉返神經(jīng)損傷的監(jiān)測公元2世紀(jì),Galen描述喉返神經(jīng)走行,并闡述其功能為支配聲帶運(yùn)動。因喉返神經(jīng)變異紛繁復(fù)雜,Lahey(1938年),Riddell(1956年)倡導(dǎo)甲狀腺術(shù)中顯露喉返神經(jīng)。盡管如此,喉返神經(jīng)損傷率仍然較高(表1)。術(shù)中是否顯露喉返神經(jīng)爭論了數(shù)十年,贊成不顯露者,認(rèn)為顯露技術(shù)難度高,增加喉返神經(jīng)損傷機(jī)會;贊成顯露者,認(rèn)為術(shù)中大膽細(xì)心解剖,保證喉返神經(jīng)連續(xù)性,可降低損傷率。Shedd(1966年),Flisberg(1970年)首次提出甲狀腺手術(shù)應(yīng)用神經(jīng)監(jiān)測儀,了解術(shù)中有無喉返神經(jīng)損傷。IONM技術(shù)歷經(jīng)多次改革,從最初的觀察或觸診環(huán)杓后肌運(yùn)動;監(jiān)測聲門壓力反應(yīng);術(shù)中觀察聲帶運(yùn)動等;逐漸發(fā)展為應(yīng)用肌電信號對神經(jīng)功能完整性進(jìn)行評估。IONM設(shè)備在過去的30年里,不斷發(fā)展。其中肌電接受電極在IONM的發(fā)展中起到重要作用,可分為4種:借助喉鏡插入聲帶肌的電極;穿過環(huán)甲韌帶插入聲帶肌的電極;作用于環(huán)杓軟骨后區(qū)的表面電極;氣管導(dǎo)管表面電極。插入聲帶肌的電極,因直接作用于聲帶,準(zhǔn)確性可達(dá)100%;氣管導(dǎo)管表面電極,依靠接觸接收信號,敏感性75%。但近年來因氣管導(dǎo)管表面電極易于操作,無創(chuàng),且與聲帶接觸范圍較大,而被廣泛接受。另外,神經(jīng)刺激探針也不斷改進(jìn),由經(jīng)典的Prass手持探針,發(fā)展為靠頸動靜脈固定于頸鞘對迷走神經(jīng)連續(xù)刺激的探針,平均持續(xù)發(fā)放刺激時間長達(dá)38min,避免手持探針2次探測間的喉返神經(jīng)損傷,進(jìn)一步提高手術(shù)安全性。2喉返神經(jīng)并發(fā)癥的預(yù)防IONM技術(shù)原理(圖1),即術(shù)中應(yīng)用探針(A)直接刺激喉返神經(jīng),喉返神經(jīng)傳遞電刺激,支配聲帶肌產(chǎn)生肌電信號,通過氣管導(dǎo)管表面與聲帶接觸的電極(B)接受肌電信號,神經(jīng)監(jiān)測儀顯示信號并發(fā)出“嘟、嘟”的提示音(C)。喉返神經(jīng)受損,聲帶肌電信號明顯減弱,通過比較肌電信號變化,監(jiān)測神經(jīng)功能狀態(tài),分析受損部位及原因,及時處理喉返神經(jīng)損傷。盡管此項技術(shù)存在缺陷,如信號接收電極失靈,肌松狀態(tài)難以控制平穩(wěn),電刺激“擊暈現(xiàn)象”等多方面影響。IONM肌電信號良好預(yù)測喉返神經(jīng)無損傷準(zhǔn)確率較高(92%～100%);但術(shù)中肌電信號丟失預(yù)測術(shù)后出現(xiàn)聲帶麻痹準(zhǔn)確率變異較大(10%～90%)。通過借鑒面神經(jīng)監(jiān)測經(jīng)驗,結(jié)合神經(jīng)電生理知識,逐步建立了甲狀腺手術(shù)IONM方法學(xué),應(yīng)用1mA電流刺激喉返神經(jīng),可獲得600～2000μV的正常肌電信號及響亮的提示音。動物模型試驗已證明喉返神經(jīng)監(jiān)測安全,無神經(jīng)肌肉損傷等并發(fā)癥,即使應(yīng)用3mA電流刺激也不會出現(xiàn)神經(jīng)損傷。我科在總結(jié)150例術(shù)前預(yù)測甲狀腺腫瘤可能侵犯、壓迫或與喉返神經(jīng)粘連、以及不排除神經(jīng)變異——非返性喉返神經(jīng)的復(fù)雜甲狀腺手術(shù)IONM經(jīng)驗基礎(chǔ)上,添加術(shù)中喉鏡監(jiān)視信號接收電極這一關(guān)鍵步驟,并進(jìn)一步規(guī)范指標(biāo)參數(shù),建立了標(biāo)準(zhǔn)化IONM方法,術(shù)中肉眼識別聯(lián)合神經(jīng)監(jiān)測,保證喉返神經(jīng)連續(xù)性與功能完整性。3onm標(biāo)準(zhǔn)的方法和步驟3.1術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前常規(guī)喉鏡檢查聲帶運(yùn)動情況。3.2研究進(jìn)展及并發(fā)癥手術(shù)采用氣管插管+靜脈吸入復(fù)合麻醉。麻醉誘導(dǎo)給予中效非去極化肌松劑0.05mg/kg體重,術(shù)中不再追加肌松劑,比0.1mg/kg體重肌松誘導(dǎo)更易保持患者肌松狀態(tài)平穩(wěn)。氣管插管采用NIM標(biāo)準(zhǔn)加強(qiáng)型TM氣管內(nèi)導(dǎo)管(女式導(dǎo)管內(nèi)徑6.0mm,男式導(dǎo)管內(nèi)徑7.0mm)。選擇雙肩皮下留置回路電極及接地電極,以避免刺傷肺臟,且距離神經(jīng)及聲帶較近,減少信號傳遞干擾。在監(jiān)測儀電極界面常規(guī)檢查電極阻抗,單電極阻抗<2.0kΩ,阻抗差值<1.0kΩ,回到監(jiān)測界面,肌電信號基線波動在10μV左右,監(jiān)測儀準(zhǔn)備就緒。3.3喉返神經(jīng)探測方法刺激神經(jīng)的電流均1.0mA,信號閾值100μV。第一步:V1信號,打開頸鞘顯露同側(cè)迷走神經(jīng),探針刺激獲得肌電信號。既可排查監(jiān)測系統(tǒng)是否運(yùn)行良好,又能輔助預(yù)警非返性喉返神經(jīng)。應(yīng)用2.0mA刺激電流在喉返神經(jīng)走行區(qū)(氣管食管溝)進(jìn)行探測,當(dāng)探針位于喉返神經(jīng)上結(jié)締組織時,監(jiān)測儀屏幕即可出現(xiàn)明顯肌電信號波形,同時發(fā)出規(guī)律的“嘟、嘟”提示音;當(dāng)探針位于喉返神經(jīng)周圍組織時,肌電信號較弱;遠(yuǎn)離喉返神經(jīng)時(約1cm以外),肌電信號小于信號閾值,無提示音發(fā)出?？焖傧薅ê矸瞪窠?jīng)走行區(qū),沿肌電信號最強(qiáng)處解剖,即可顯露喉返神經(jīng)。第二步:R1信號,全程顯露喉返神經(jīng)前,探針刺激獲得肌電信號。第三步:R2信號,喉返神經(jīng)從Berry韌帶解剖游離后,刺激暴露部最近端獲得肌電信號。第四步:V2信號,在術(shù)野徹底止血后再次測試迷走神經(jīng)獲得肌電信號。3.4術(shù)后評估神經(jīng)功能術(shù)后復(fù)查喉鏡。4信號解釋ionmIONM四步法可在喉返神經(jīng)解剖前后獲得非常有用的數(shù)據(jù)。4.1對喉嚨恢復(fù)功能的完整性的評估解剖喉返神經(jīng)、切除甲狀腺腫瘤、術(shù)野止血后,V2與V1,R2與R1相比,信號無明顯減弱。4.2永久性喉嚨退行性病變V1信號可引出,排除監(jiān)測故障、氣管導(dǎo)管電極與聲帶接觸及肌松狀態(tài)影響,R2及V2信號丟失。4.3喉返神經(jīng)損傷的預(yù)防術(shù)中監(jiān)測喉返神經(jīng)肌電信號減低,立即停止操作。通過探查喉返神經(jīng)入喉處,如獲得信號,可沿神經(jīng)向近端探測直到肌電信號無法引出;或者,沿喉返神經(jīng)暴露部的最近端探測無法引出信號,向遠(yuǎn)端探測直到獲得信號,既可精確定位“損傷點(diǎn)”。術(shù)中分析查找損傷原因,及時處理(解除誤縫誤扎或結(jié)締組織束帶壓迫,修復(fù)不小心切斷的部分神經(jīng)纖維,觀察神經(jīng)鉗夾損傷點(diǎn)功能恢復(fù)情況),避免出現(xiàn)永久性喉返神經(jīng)損傷。甲狀腺術(shù)中喉返神經(jīng)損傷原因眾多,包括切割、結(jié)扎、鉗夾、牽拉、壓迫、電灼傷、缺血、吸引等,非離斷損傷僅靠肉眼觀察難以識別。應(yīng)用IONM,喉返神經(jīng)被切斷,肌電信號立即消失。如術(shù)中不慎結(jié)扎喉返神經(jīng),肌電信號立即下降,及時取出縫線數(shù)秒,肌電信號可恢復(fù)。鉗夾后神經(jīng)軸索變性,連續(xù)性存在的前提下,通過神經(jīng)鞘膜的恢復(fù)和重建可使肌電信號恢復(fù)。然而由于不規(guī)范的操作造成神經(jīng)牽拉、壓迫,往往易被忽視。過度牽拉甲狀腺組織,尤其是Berry韌帶附近,最容易造成喉返神經(jīng)肌電信號減弱,甚至消失。當(dāng)過度牽拉造成肌電信號消失后,信號完全恢復(fù)、部分恢復(fù)、未恢復(fù),與術(shù)后聲帶活動度正常、減弱、固定相對應(yīng)。5onm的指標(biāo)參數(shù)5.1喉部返回神經(jīng)的連續(xù)性指標(biāo)術(shù)中肉眼識別喉返神經(jīng)連續(xù)性,所有暴露的喉返神經(jīng)拍照記錄。5.2恢復(fù)暢神經(jīng)功能的完整性指標(biāo)嚴(yán)格執(zhí)行IONM四步法,喉鏡監(jiān)視氣管導(dǎo)管電極接觸,患者肌松狀態(tài)控制平穩(wěn)下,記錄V1,R1,R2,V2肌電信號。5.3喉返神經(jīng)損傷術(shù)后隨訪所有患者手術(shù)前及術(shù)后第1天均需喉鏡檢查聲帶運(yùn)動情況,并保留錄像資料。喉鏡檢查聲帶活動不對稱或固定,診斷為喉返神經(jīng)損傷。術(shù)后每隔2周復(fù)查喉鏡,聲帶活動恢復(fù)后,每隔1個月復(fù)查1次喉鏡。通過術(shù)中拍照記錄神經(jīng)連續(xù)性、肌電信號保證功能完整性,喉鏡檢查排除神經(jīng)損傷,最后將照片、肌電信號波形圖及喉鏡下聲帶圖附于病歷,循證醫(yī)學(xué),避免糾紛。6獨(dú)立評估6.1喉返神經(jīng)的觀察和手術(shù)操作喉返神經(jīng)纖細(xì),位置深在,尤其右側(cè)變異復(fù)雜,巨大甲狀腺腫瘤時明顯移位,再次手術(shù)中解剖困難。甲狀腺術(shù)中顯露喉返神經(jīng)技術(shù)要求高,不顯露損傷風(fēng)險大。IONM可輔助85%初學(xué)者順利尋找喉返神經(jīng),在未解剖顯露喉返神經(jīng)前,即可預(yù)測喉返神經(jīng)變異,使識別率從90%提升至99.3%,降低手術(shù)操作盲目性。國外報道,IONM不能降低永久性喉返神經(jīng)損傷率,但能降低暫時性喉返神經(jīng)損傷率,尤其在可疑惡性及再次手術(shù)中更明顯(降低2.9%),良性及初次手術(shù)中(降低0.9%)。通過逐步探測迷走神經(jīng)及喉返神經(jīng)肌電信號,闡明神經(jīng)受損的部位及原因,明確哪些操作為危險操作,并杜絕類似危險操作再次發(fā)生,顯著提高外科醫(yī)生識別和保護(hù)喉返神經(jīng)能力,降低損傷率。6.2復(fù)雜臟器的手術(shù)Sturgeon對117位內(nèi)分泌外科醫(yī)生在甲狀腺手術(shù)中是否應(yīng)用IONM進(jìn)行調(diào)查,37.1%同意使用,其中13.8%因為甲狀腺周圍血管異常豐富,喉返神經(jīng)變異復(fù)雜,損傷后果嚴(yán)重,認(rèn)為甲狀腺手術(shù)沒有“小”手術(shù),建議常規(guī)應(yīng)用,充分提高手術(shù)安全性,23.3%建議選擇病例使用;而62.9%不同意使用,其中49.1%尚未使用過,13.8%使用過爾后放棄使用。事實(shí)上,IONM在甲狀腺手術(shù)中應(yīng)用廣泛,國外文獻(xiàn)在胸骨后甲狀腺腫,再次手術(shù),雙側(cè)甲狀腺手術(shù),腔鏡手術(shù)的應(yīng)用等均見報道。然而,IONM需特殊設(shè)備和氣管導(dǎo)管,技術(shù)成本較高,麻醉肌松狀態(tài)的控制及氣管插管等要求高。我科結(jié)合150例復(fù)雜甲狀腺手術(shù)IONM經(jīng)驗,提出甲狀腺手術(shù)IONM的使用指征如下:(1)甲狀腺腫物位于腺體背側(cè),可疑近期囊內(nèi)出血或甲狀腺癌者;(2)甲狀腺惡性腫瘤需行頸部淋巴結(jié)清掃,尤其有中央組淋巴結(jié)腫大者;(3)甲狀腺再次手術(shù),解剖層次紊亂,組織粘連重者;(4)胸骨后甲狀腺腫,巨大甲狀腺腫物,考慮喉返神經(jīng)有移位者;(5)術(shù)前有內(nèi)臟轉(zhuǎn)位或鎖骨下動脈變異,可疑非返性喉返神經(jīng)者;(6)已有單側(cè)聲帶損傷,對側(cè)葉需行手術(shù)治療者;(7)喉返神經(jīng)損傷后的修復(fù)手術(shù)。國外學(xué)者也有此共識,認(rèn)為IONM尚不必作為甲狀腺手術(shù)常規(guī)項目,但在高危險、復(fù)雜甲狀腺手術(shù)中應(yīng)用是有必要的。盡管應(yīng)用IONM,無法降低手術(shù)難度,也不能使解剖結(jié)構(gòu)更加明朗,然而并未影響這項新技術(shù)被廣泛使用。以術(shù)中肉眼識別神經(jīng)連續(xù)性為基礎(chǔ),同時使用此輔助工具;或是拒絕接受,堅持獨(dú)自挑戰(zhàn)復(fù)雜的解剖結(jié)構(gòu),只有仁者見