兒科急癥的處理原則

兒科急癥的

處理原那么蘇州九龍醫(yī)院急診科周蓉第一頁，共七十頁。思考題:對一個跌入河中的小孩,被人救起后,你該怎樣實施現(xiàn)場搶救?第二頁，共七十頁。最初處置—第一階段ABCD院前A(airway)

開放氣道B(breathing)正壓通氣C(circulation)胸外按壓D(defibrillation)除顫第三頁，共七十頁。小兒心肺復(fù)蘇要點第四頁，共七十頁。患兒,女,50天,捂熱綜合征,06-02-2802:30入院，見錄象0186，第五頁，共七十頁。第六頁，共七十頁。第七頁，共七十頁。第八頁，共七十頁。第九頁，共七十頁。第十頁，共七十頁。第十一頁，共七十頁。第十二頁，共七十頁。第十三頁，共七十頁。第十四頁，共七十頁。第十五頁，共七十頁。第十六頁，共七十頁。第十七頁，共七十頁。第十八頁，共七十頁。第十九頁，共七十頁。第二十頁，共七十頁。第二十一頁，共七十頁。第二十二頁，共七十頁。第二十三頁，共七十頁。第二十四頁，共七十頁。第二十五頁，共七十頁。第二十六頁，共七十頁。第二十七頁，共七十頁。呼吸系統(tǒng)的急診處理重點觀察病人的呼吸頻率、節(jié)律、幅度、輔助呼吸運動的強弱、面色、神志、咳漱能力,兩肺呼吸音強弱。以判斷有無缺氧、呼吸困難、呼吸肌疲勞。第二十八頁，共七十頁。林圓圓，男，2月，重癥肺炎,06-02-23入院,06-02-26攝105581，第二十九頁，共七十頁。林圓圓,06-03-02轉(zhuǎn)出PICU時攝,第三十頁，共七十頁。重癥肺炎伴呼衰

因咳喘四天伴氣急呼吸困難半天于06-02-23入院,查體:T37.6,R60,P180,W4.4kg,氣促,呻呤,口吐白沫,吸氣三凹征,唇周青紫,鼻煽,兩肺干濕羅音,心律齊,無雜音,PaO256.8,SaO280%,RSV(+),胸片:肺炎伴肺氣腫治療:吸氧,吸痰,魯米那,西地蘭十速尿,琥氫,令舒十可必特氧噴,優(yōu)樂新十麗思青。治療3天,病情無好轉(zhuǎn),加用氨茶堿靜點,1.5mg/kg/h×4h/×2天,隨時準(zhǔn)備上呼吸機,3天后病情緩介,于06-03-02轉(zhuǎn)出PICU,06-03-07出院。第三十一頁，共七十頁。小兒氣管插管術(shù)第三十二頁，共七十頁。第三十三頁，共七十頁。第三十四頁，共七十頁。第三十五頁，共七十頁。氣管導(dǎo)管粗細(xì)的選擇年齡內(nèi)徑〔cm〕早產(chǎn)兒〔體重〕〈1000g2.51000~2500g3.0新生兒~6月3.0~3.56月~1歲3.5~4.01歲~2歲4.0~4.52歲以上〔年齡/4〕+4第三十六頁，共七十頁。導(dǎo)管位置是否正確的判斷插管后患兒發(fā)聲消失。接簡易呼吸器正壓通氣時，可見呼氣時導(dǎo)管內(nèi)有霧氣出現(xiàn)，正壓通氣時,兩側(cè)胸廓起伏運動良好，正壓通氣時,聽診兩側(cè)呼吸音對稱床邊拍胸片，觀察插管位置，插管頂端位置應(yīng)在氣管隆突上1~2cm〔2~3胸椎水平〕。呼氣末CO2監(jiān)測時假設(shè)呼氣時有波形出現(xiàn)，說明導(dǎo)管己在管內(nèi)如左肺呼吸音明顯減弱，那么可能系插管位置過深，需酌情上提導(dǎo)管。第三十七頁，共七十頁。小兒氣管導(dǎo)管插入深度年齡經(jīng)口插管〔cm〕經(jīng)鼻插管〔cm〕早產(chǎn)兒〔體重〕〈1000g781000~2000g8102000~3000g911足月兒10126個月11131歲12152歲以上：經(jīng)口插管深度=年齡〔歲〕/2+12

經(jīng)鼻插管時導(dǎo)管插入深度比經(jīng)口插管增加2~3cm第三十八頁，共七十頁。氣管插管的監(jiān)護1.隨時檢查氣管導(dǎo)管,防止脫管發(fā)生。因為小兒氣管較短，導(dǎo)管在氣管內(nèi)留置相對更短，假設(shè)導(dǎo)管固定不牢及易滑出，假設(shè)進入食管，形成“內(nèi)脫管〞常不易被發(fā)現(xiàn)，危險性更大，導(dǎo)管脫出后假設(shè)原發(fā)病仍很重，應(yīng)重新插管。假設(shè)病情已好轉(zhuǎn)，可暫時按拔管處理，但需密切觀察。2.確保氣管導(dǎo)管通暢。導(dǎo)管堵塞原因：分泌物堵塞、導(dǎo)管扭曲打折、導(dǎo)管被咬等。處理：導(dǎo)管完全堵塞時應(yīng)及時更換新管，加強吸入氣溫、濕化及定時拍背吸痰，可防止分泌物堵塞導(dǎo)管。第三十九頁，共七十頁。氣管異物患兒伍志敏男18月福建人(105986)因“嗆入花生米近二小時,心肺復(fù)蘇后一小時〞于06-03-1118:00入院?；純河诋?dāng)日下午四點嗆入帶殼整粒花生,當(dāng)時感哽噎,數(shù)分鐘后即出現(xiàn)面色青紫,即急送附二院,途中患兒面色青紫,口鼻腔出血,送到醫(yī)院時約16:30(橫塘),呼吸心跳均仃止,急予CPR,17:10患兒出現(xiàn)竇性心率,但呼吸仍未出現(xiàn),急由救護車轉(zhuǎn)入我院。查體:昏迷,四肢紫紺發(fā)涼,右側(cè)呼吸音明顯減低,HR160~180,SaO270～80%,氣管內(nèi)吸出較多新鮮血性液體,血氣:PH7.012,PaO2190,PaCO226.6HCO36.9,BE-22.7,糖27.9〔見錄象0201〕第四十頁，共七十頁。急性喉炎喉梗阻病例患兒,男,2歲,聲嘶四天伴進行性氣急半天入院,T41C,R46次/min,神志清楚，呼吸困難，口唇發(fā)紺,吸氣三凹,兩肺呼吸音低，未聞及羅音處理：氣管插管,氣囊加壓呼吸,治療中出現(xiàn)意識障礙，插管管徑細(xì),SaO280%,血壓測不出,肺內(nèi)水樣分泌物往外噴一小時后血氣pH6.94PaCO2130PaO272胸片:兩肺毛玻璃樣改變診斷:急性喉炎,呼吸衰竭,休克肺第四十一頁，共七十頁。入院第二天攝第四十二頁，共七十頁。入院后五天,轉(zhuǎn)出PICU時攝,第四十三頁，共七十頁。小兒氣管插管的指征窒息或呼吸心跳驟停呼吸道梗阻:炎性水腫,分泌物、異物等。呼吸衰竭:低氧或二氧化碳潴留時自主呼吸功能障礙呼吸保護反射(咳嗽、吞咽反射)遲鈍或消失第四十四頁，共七十頁。小兒氧氣療法第四十五頁，共七十頁。第四十六頁，共七十頁。第四十七頁，共七十頁。第四十八頁，共七十頁。第四十九頁，共七十頁。頭罩吸氧第五十頁，共七十頁。氧噴藥物吸入，見錄象0192第五十一頁，共七十頁。氧氣療法的適應(yīng)癥凡低氧血癥者、組織缺氧者,均為氧療的指征。在具體應(yīng)用時,僅對缺氧明顯者,有臨床病癥者給予氧療。1.輕度缺氧:PaO2>60~70mmHg,SaO2在85~90%,一般不需要吸氧。2.中度缺氧:PaO2在40~60mmHg,SaO2在75~85%,應(yīng)給予持續(xù)控制性吸氧。3.重度缺氧:PaO2<40mmHg,SaO2<75%,為給氧的絕對指標(biāo),必要時用呼吸機給氧。第五十二頁，共七十頁。呼吸系統(tǒng)的監(jiān)護1.用測氧儀監(jiān)測吸入氧濃度:FiO21.0吸氧時間≯6h,0.6吸氧時間≯24h2.血氣分析的監(jiān)測:3.肺功能的監(jiān)測:包括:潮氣量、每分通氣量,肺順應(yīng)性,氣道阻力,4.脈氧監(jiān)測〔即氧飽和度監(jiān)測〕:5.呼氣末二氧化碳分壓監(jiān)測:第五十三頁，共七十頁。循環(huán)系統(tǒng)的急診處理重點歡察病人的面色、神志、呼吸、指趾顏色、皮膚色澤、肢端溫度,重點監(jiān)測脈搏、心率、血壓、尿量、心電圖、彩超,以迅速作出判斷,及時采取相應(yīng)的治療措施。(錄象)第五十四頁，共七十頁。心源性休克病例家長訴“孩子昏迷與哭鬧交替半天〞醫(yī)生查體發(fā)現(xiàn):昏迷、有呻吟聲、氣促、心音低、血壓低、脈氧低、面色蒼白,四肢未梢涼。入院后查心電圖、胸片、彩超證實為心肌炎,左心衰竭,肺水腫第五十五頁，共七十頁。心血管系統(tǒng)的監(jiān)護〔1〕

1.脈搏、心率增快:指超過該年齡正常值上限，要除外高熱、哭鬧、藥物等因素。各年齡正常心率:新生兒110～150;2歲左右:80～125;4歲左右:75～115;6歲左右:65～105;8歲左右:60～100。2.血壓降低:是指收縮壓比正常值低20mmHg。正常血壓為:年齡×2+80mmHg。脈壓正常值30mmHg。血壓降低提示休克己失代償。第五十六頁，共七十頁。心血管系統(tǒng)的監(jiān)護(2)3.尿量減少:休克早期即表現(xiàn)有少尿。少尿反映了腎臟低灌注,是臨床最實用敏感的血容量監(jiān)測指標(biāo)。正常尿量為2～3ml/kg/h,如小于1ml/kg/h,即可評定為少尿。4.毛細(xì)血管再充盈時間延長:正常時按壓指甲,松手后顏色于1秒鐘內(nèi)恢復(fù)。休克時再充盈時間>3秒第五十七頁，共七十頁。休克治療1.改善機體供氧,糾正酸減平衡:2.容量復(fù)蘇:快速擴容:20ml/kg,0.5~1h輸入,選用晶體液:5%SB,2:1液,低分子右旋糖苷,繼續(xù)輸液:10ml/kg/h(4~6h),一般需40~60ml/kg,選用液體:晶體液:1/2~2/3張液。膠體液:鮮血,紅細(xì)胞,白蛋白,血漿。3.血管活性藥物:應(yīng)用步驟:(1)計算藥量:(2)藥物輸注:(3)觀察藥效:我科常用方法:液體復(fù)蘇后,血壓仍低,用多巴胺,血壓仍不能維持者換用或加用腎上腺素,如考慮外周血管阻力低,那么用阿托品或去甲腎上腺素。第五十八頁，共七十頁。神經(jīng)系統(tǒng)急癥處理1.顱內(nèi)壓增高:2.癲癇持續(xù)狀態(tài):第五十九頁，共七十頁。癲癇持續(xù)狀態(tài)特點:驚厥持續(xù)發(fā)作或頻繁發(fā)作。病因:高熱,CNS,外傷,食物中毒,代謝異常,止驚劑用量不夠。急診處理:給氧,判斷呼吸循環(huán)狀態(tài),用止驚劑爭取30分鐘內(nèi)控制驚厥。安定0.5mg/kg,可重復(fù)用,最大10mg,如持續(xù)發(fā)作,增用苯巴比妥鈉20mg/kg一次靜脈負(fù)荷量,如30分鐘后仍持續(xù)發(fā)作,準(zhǔn)備插管,加用丙戊酸鈉15mg/kg靜滴,60分鐘如仍未控制,進ICU給麻醉藥。第六十頁，共七十頁。顱內(nèi)壓增高:診斷要點:持續(xù)頭痛、嘔吐、視力改變、凝視、意識狀態(tài)改變。嬰兒有前囟大而隆起、顱縫裂開、不進食、嗜睡。腦疝者有生命體征改變。急診處理:抬高床頭30o,用甘露醇和速尿減輕顱內(nèi)壓,過度換氣以保持CO2分壓在25~35mmHg,急診頭部CT,鎮(zhèn)靜,治療發(fā)熱。第六十一頁，共七十頁。過敏反響性急癥特點:病前用過某種藥物,過敏反響發(fā)生突然,來勢兇猛。皮疹,皮膚癢,惡心、嘔吐、腹痛,胸悶,窒息,面色蒼白,血壓下降。甚至死亡。1.藥物過敏反響處理:皮下或靜脈腎上腺素0.01mg/kg,吸氧抗過敏藥:非那根1mg/kg(im)或〔iv〕激素:甲強2mg/kg(iv)或琥氫5~10mg/kg(iv)2.低血壓:垂頭平臥快速靜脈用生理鹽水20ml/kg,靜脈腎上腺素0.01mg/kg,準(zhǔn)備持續(xù)輸多巴胺或腎上腺素。第六十二頁，共七十頁。小兒急性中毒(1)概念：大量毒物短時間內(nèi)經(jīng)消化道、呼吸道、皮膚、黏膜等途徑進入人體，致使機體受損發(fā)生功能障礙稱為急性中毒。診斷要點:對診斷不明的、突然出現(xiàn)的腹痛、嘔吐、驚厥,昏迷病人應(yīng)疑心中毒可能。在未能確定是否為何種毒物中毒時,應(yīng)盡可能保存其血、尿、便或嘔吐物標(biāo)本。必要時送實驗室鑒定。第六十三頁，共七十頁。滅鼠藥中毒一例因進食混有滅鼠毒餌的方便面后,約15min后突然倒地抽搐,隨后反復(fù)屢次的頻繁抽搐,神志不清,反復(fù)屢次用安定、魯米那后,抽搐仍無法控制,驚厥持續(xù)8小時后,出現(xiàn)超高熱,體溫高達(dá)41C,呼吸不規(guī)那么,立刻給予氣管插管,同時用安定20mg,魯米那100mg,肌松劑司可林15mg,止驚,然后將病人帶回我院PICU,立刻送血樣標(biāo)本檢測,證實血樣中含有毒鼠強成分。于進食毒物后24小時開始進行血液灌流。一次灌流成功,病人痊愈出院。 第六十四頁，共七十頁。第六十五頁，共七十頁。小兒急性中毒(2)急救原那么:1.保持氣道通暢、維持呼吸、循環(huán)功能穩(wěn)定,并作好心肺復(fù)蘇準(zhǔn)備。2.去除毒物,阻止毒物吸收。脫衣服、洗皮膚,吸新鮮空氣。催吐、洗胃、導(dǎo)瀉、洗腸。還可