康復(fù)概論-8.康復(fù)病歷

康復(fù)病歷

Rehabilitationcase

運動康復(fù)與健康專業(yè)主講：牛燕媚講師學(xué)習(xí)要求☆掌握康復(fù)病歷的定義及特點☆了解康復(fù)病歷的分類☆熟悉康復(fù)病史的采集☆熟悉康復(fù)的體格檢查和功能評估☆理解康復(fù)病案的分析內(nèi)容提要1.康復(fù)病歷的基本定義2.康復(fù)病歷的特點3.康復(fù)病歷的分類4.康復(fù)病史的采集5.康復(fù)計劃的制定第一節(jié)康復(fù)病歷的基本定義掌握康復(fù)病歷定義（記憶要點“3個是”）：●是對患者進行全面的臨床檢查、各種實驗室檢查、功能評估、殘疾評估和分析以及康復(fù)治療的綜合記錄?！袷强祻?fù)醫(yī)療部門為患者設(shè)的有著?？铺攸c的病歷。●是由康復(fù)醫(yī)師填寫，并附有康復(fù)治療部門（如理療、運動療法、作業(yè)治療、語言矯正等）的?？朴涗浐推渌麢z查報告?？祻?fù)病歷的作用完整的康復(fù)病歷具有三個方面主要作用：1.醫(yī)務(wù)人員正確地進行疾病診斷、功能評估、殘疾分析、制定康復(fù)計劃、監(jiān)測康復(fù)效果、確定殘疾人回歸社會等問題的依據(jù)。2.康復(fù)科研、教學(xué)和臨床經(jīng)驗總結(jié)的材料。3.避免醫(yī)療糾紛。內(nèi)容提要1.康復(fù)病歷的基本定義2.康復(fù)病歷的特點3.康復(fù)病歷的分類4.康復(fù)病史的采集5.康復(fù)計劃的制定第二節(jié)康復(fù)病歷的特點我們通過討論具體病歷掌握其特點：

患者許某，男性，54歲，1996年3月22日休息中突然出現(xiàn)頭暈，右側(cè)肢體麻木、無力、活動受限，言語不清，遂來醫(yī)院急診，頭顱CT顯示左側(cè)腦室側(cè)旁低密度影，臨床診斷為“腦梗死”，經(jīng)臨床積極治療后病情穩(wěn)定，同年5月轉(zhuǎn)入系統(tǒng)康復(fù)治療。體檢評估患者的存在的主要問題：○上肢：患側(cè)上肢及手指張力高，無分離運動，右肩關(guān)節(jié)半脫位、肘、腕關(guān)節(jié)穩(wěn)定?！鹣轮合轮珡埩Ω撸惓２綉B(tài)，右側(cè)足下垂、內(nèi)翻，盆骨后傾?！鹕罨顒幽芰ΓˋDL）：移乘、更衣、器具使用、步行、入浴等需人照顧，ADL項目不能完全自理。1.認識階段——首先分析該患者主要的“功能障礙”問題針對以上患者的實際情況，康復(fù)專家協(xié)作組（Rehabilitationteam）各成員以患者的病歷、體檢和總體評估為依據(jù)，對經(jīng)過康復(fù)醫(yī)療、訓(xùn)練之后患者可能達到的康復(fù)目標作出綜合、全面的預(yù)測。2.預(yù)測階段——其次根據(jù)評估依據(jù)給出預(yù)測康復(fù)治療目標分三期：○近期目標：改善上肢活動能力、矯正異常步態(tài)、降低下肢肌張力。○中期目標：ADL大部分自理○遠期目標：經(jīng)全面康復(fù)（包括心理、社會康復(fù)）之后，回歸社會。3.構(gòu)思階段——再次在預(yù)測的基礎(chǔ)上提出康復(fù)治療目標在明確了對患者的基本康復(fù)治療方針后，專業(yè)協(xié)作組即提出詳細的康復(fù)治療計劃并給出康復(fù)治療的具體工作。4.計劃階段——確定康復(fù)治療的內(nèi)容和責(zé)任分工○PT治療措施：促進患肢分離運動，擴大患肢關(guān)節(jié)活動范圍訓(xùn)練、坐位耐久性、坐位平衡訓(xùn)練和健側(cè)下肢肌力增強訓(xùn)練等?！餙T治療措施：擴大關(guān)節(jié)活動范圍，促通分離運動充分出現(xiàn)，雙手協(xié)調(diào)進行沙磨、套圈、插盤等運動。○ADL能力訓(xùn)練貫穿訓(xùn)練過程始終。其他必要的心理治療?；脽羝?35.實行階段——然后落實康復(fù)計劃的具體實施6周康復(fù)治療結(jié)果：○簡易精神狀況檢查（MMSE）：29分。證明基本神志和意識清晰?！養(yǎng)runnstrom運動功能評定：上肢5級，手4級，下肢5級。

證明上下肢功能均有改善。○日常生活能力評價：Bathel指數(shù)90分。證明患者生活基本自理。6.再認識階段——最后作出小結(jié)和分析評定康復(fù)治療結(jié)果●從對具體病例的分析過程中我們可以總結(jié)出康復(fù)病歷的特點：1.認識階段2.預(yù)測階段3.構(gòu)思階段4.計劃階段5.實行階段6.再認識階段康復(fù)病歷的特點（記憶要點“5個方面”）1.是以殘疾為中心的病歷康復(fù)病歷是以殘疾為中心的病歷○其他臨床專科病歷是以疾病為中心?！鹂祻?fù)病歷是在明確了疾病的醫(yī)學(xué)診斷，更重要的是疾病所引起的功能的喪失?！鹪诳祻?fù)病歷中反映出功能的水平、障礙的性質(zhì)和程度、殘疾的范圍、患者對殘疾的適應(yīng)情況和分析康復(fù)上要解決的問題?？祻?fù)病歷的特點（記憶要點“5個方面”）2.是功能評估的病歷1.是以殘疾為中心的病歷康復(fù)病歷是功能評估的病歷○普通臨床病歷重視對臨床癥狀和病理特征的描述。○康復(fù)病歷則要對運動、感覺、語言、心理和生活、學(xué)習(xí)、工作的活動功能作出詳細的評估。○尤其重視評估殘余的功能以估計康復(fù)的潛能，并擬定功能康復(fù)的措施。康復(fù)病歷的特點（記憶要點“5個方面”）1.是以殘疾為中心的病歷2.是功能評估的病歷3.是綜合評估的病歷康復(fù)病歷是綜合評估的病歷○康復(fù)的目標是要讓患者全面地從醫(yī)學(xué)上（身體上和精神上）、教育上、職業(yè)上和社會上都得到康復(fù)。○康復(fù)病歷的內(nèi)容應(yīng)全面反映出患者的心理狀態(tài)、生活方式、職業(yè)情況、社會生活等資料，并對此進行綜合、全面的評估，注意疾病或殘疾對患者生活、上學(xué)或就業(yè)的影響?？祻?fù)病歷的特點（記憶要點“5個方面”）1.是以殘疾為中心的病歷2.是功能評估的病歷3.是綜合評估的病歷4.跨學(xué)科性評估的病歷康復(fù)病歷是跨學(xué)科性評估病歷○如前所述，一份完整的病歷需要由一個具有跨學(xué)科性質(zhì)的康復(fù)專業(yè)協(xié)作組來采集和填寫?！鹂祻?fù)醫(yī)師對采集病歷、體格檢查和總的評估固然起著重要的作用，但綜合的、全面的評估是由多分科專業(yè)化的評估組成的?？祻?fù)病歷的特點（記憶要點“5個方面”）1.是以殘疾為中心的病歷2.是功能評估的病歷3.是綜合評估的病歷4.跨學(xué)科性評估的病歷5.具有三期評定特點?？祻?fù)病歷的三期評定特點完整的康復(fù)病歷應(yīng)當包含有三期評定的內(nèi)容。即“初期評定”、“中期評定”、“末期評定”?！鸪跗谠u定：在對患者制定康復(fù)計劃和開始康復(fù)治療前進行的首次評定。一般在患者入院后一周或10日內(nèi)完成?！鹬衅谠u定：在康復(fù)療程的中期進行，原則上一個月評定一次?！鹉┢谠u定：在康復(fù)治療計劃結(jié)束—患者回歸社會或出院前一周進行?？祻?fù)病歷的特點回顧（記憶要點“5個方面”）1.是以殘疾為中心的病歷2.是功能評估的病歷3.是綜合評估的病歷4.跨學(xué)科性評估的病歷5.具有三期評定特點。內(nèi)容提要1.康復(fù)病歷的基本定義2.康復(fù)病歷的特點3.康復(fù)病歷的分類4.康復(fù)病史的采集5.康復(fù)計劃的制定第三節(jié)康復(fù)病歷的分類分三類：分類依據(jù)1.按醫(yī)療部門分類2.按病歷性質(zhì)分類3.專科病歷1.按醫(yī)療部門分類A.住院康復(fù)病歷使用與填寫：醫(yī)院、康復(fù)中心等機構(gòu)填寫人：康復(fù)醫(yī)師及專業(yè)協(xié)作組B.門診康復(fù)病歷使用與填寫：康復(fù)門診填寫人：康復(fù)醫(yī)師及專業(yè)協(xié)作組C.社區(qū)康復(fù)病歷使用與填寫：社區(qū)康復(fù)站填寫人：社區(qū)康復(fù)醫(yī)務(wù)人員2.按病歷性質(zhì)分類A.綜合康復(fù)病歷填寫與使用：康復(fù)門診、康復(fù)中心或康復(fù)醫(yī)院填寫人：康復(fù)醫(yī)師或?qū)I(yè)協(xié)作組B.分科康復(fù)病歷（例如：物理治療、作業(yè)治療、心理治療、語言矯正、中醫(yī)康復(fù)病歷）填寫與使用：理療科、作業(yè)治療室、語言治療室等填寫人：作業(yè)治療師、理療師、語言治療師、中醫(yī)師等。3.?？撇v如中風(fēng)專科病歷、關(guān)節(jié)病?？撇v填寫與使用部門：康復(fù)?？崎T診、康復(fù)醫(yī)院（中心）?？撇^(qū)、綜合醫(yī)院康復(fù)部門等填寫人：專業(yè)協(xié)作組，如中風(fēng)康復(fù)協(xié)作組、關(guān)節(jié)病康復(fù)協(xié)作組等。內(nèi)容提要1.康復(fù)病歷的基本定義2.康復(fù)病歷的特點3.康復(fù)病歷的分類4.康復(fù)病史的采集5.康復(fù)計劃的制定第四節(jié)康復(fù)病史的采集○在康復(fù)醫(yī)療實踐中，對患者病史的采集不僅要了解癥狀，以便作出對疾病的診斷，更要了解癥狀和疾病對日常生活功能的影響。○因此，醫(yī)生要從功能的角度，以功能的眼光來采集現(xiàn)病史、過去史和個人生活、職業(yè)、心理社會史。病史采集的內(nèi)容一、主訴二、現(xiàn)病史三、過去史四、家族史五、個人生活、職業(yè)、心理、社會生活史主訴注意患者的主訴常以“功能障礙”來表達。例如：左肩痛，左臂不能上舉已有10天。腰痛發(fā)作厲害，不能上班已兩天?，F(xiàn)病史○要注意患者功能障礙或殘疾的發(fā)生、發(fā)展程度及其影響，對殘疾的適應(yīng)情況，通過問診，明確以下問題。（1）時間（2）原因（3）目前的功能狀態(tài)（4）程度及影響（5）矯治及適應(yīng)情況時間：何時開始出現(xiàn)的功能障礙，至今已有多長時間。原因：功能障礙是緣于先天性或是外傷性引起、疾病后遺癥、心理精神刺激還是其他什么原因目前的功能狀態(tài)：是處于穩(wěn)定狀態(tài)還是逐漸加重、減輕、時輕時重、時隱時現(xiàn)，其變化與何種因素有關(guān)，伴隨何種癥狀。程度及影響：1.影響（分5個問題來考慮）(1)單一的障礙還是復(fù)合的(多種)障礙?兩種障礙之間有無相