H型高血壓高血壓防治指南新亮點(diǎn)

H型高血壓-2023版高血壓防治指南新亮點(diǎn)2023/10/3H型高血壓概念的提出（H-typeHypertension）伴有血漿同型半胱氨酸升高(Hcy>10umol/L)的原發(fā)性高血壓定義為H型高血壓Hypertensivepatients,co-morbidwithelevatedplasmahomocysteinelevels,aredefinedasH-typehypertension.胡大一中華內(nèi)科雜志2023,47(12)：976-7新指南有關(guān)原文征引“我國(guó)有研究提醒，有較高百分比的高血壓人群中伴有高同型半胱氨酸血癥”“高血壓患者的風(fēng)險(xiǎn)不但取決于血壓水平，還取決于患者的并發(fā)癥、合并癥以及其他危險(xiǎn)原因，血同型半胱氨酸升高水平與腦卒中風(fēng)險(xiǎn)呈正有關(guān)?！薄坝绊懜哐獕夯颊咝难茴A(yù)后的主要原因：血同型半胱氨酸升高（≥10umol/L）。”

“對(duì)伴有血漿同型半胱氨酸升高的高血壓人群，降壓同步補(bǔ)充葉酸……降壓藥+葉酸（依那普利+葉酸）固定復(fù)方制劑?！薄吨袊?guó)高血壓防治指南2023》中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部疾病預(yù)防控制局中國(guó)高血壓防治指南修訂委員會(huì)內(nèi)容提要新指南有關(guān)H型高血壓內(nèi)容的表述新指南關(guān)注H型高血壓的社會(huì)醫(yī)學(xué)背景新指南強(qiáng)調(diào)多種危險(xiǎn)原因綜合干預(yù)與H型高血壓防治藥物卒中繼1993年成為我國(guó)致殘率最高的疾病之后，2023年又首次超出腫瘤成為致死率最高的疾病在高血壓控制達(dá)標(biāo)率基本一致的情況下，中國(guó)人群的腦卒中百分比仍遠(yuǎn)不小于西方人群STOP-1SHEPSTONE*SYST-EURSYST-CHINA*HOTCAPPPSTOP-2NICS*NORDILINSIGHT19911991199619971998199819991999199920232023767267706761537670606716274736163246952394187901098566144141088657582269521241042943404522035514153165478162093272934340138YearofPublicationAverageage(yrs)No.patientsrandomizedNo.strokesStudyAcronymTotal22331627

1.37

BloodPressure2023;10:190-2*StudieswereconductedinChina*StudywasconductedinJapanStroke:MIratio

1.541.6313.00

1.58

6.56

1.411.041.54

5.00

1.041.02No.MI對(duì)比觀察美國(guó)中國(guó)腦卒中年死亡數(shù)16萬150萬高血壓32%19%高膽固醇血癥36%3%糖尿病24%10%葉酸維生素缺乏率0.6%60%血漿Hcy水平約10-12

mol/L約15

mol/L

SOURCE:CDC/NCHS,NationalVitalStatisticsSystemReportonCardiovascularDiseasesinChina(2023-2023)NEnglJMed2023;2023；北京大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版)2023(39)在老式三高發(fā)病率遠(yuǎn)低于美國(guó)的情況下，HCY是造成我國(guó)腦卒中發(fā)生率仍明顯高于西方的“隱形殺手”EC功能損傷血小板活化凝血因子活化蛋白C活性降低血栓調(diào)整素下調(diào)纖溶活性降低凝血活性升高HCY目前已證明Hcy可能的病理作用主要涉及*：1、損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞2、增進(jìn)血管平滑肌細(xì)胞增殖3、促使載脂蛋白在血管壁堆積還有影響纖溶蛋白活性等4種假說

Hcy致病機(jī)制*Stroke.2023;35:345-347.AmJPhysiolCellPhysiol2023;290:883-891Hcy能夠變化腦膜血管通透性，變化血腦屏障構(gòu)造美國(guó)：HCY與心腦血管事件研究JANA.2023；7；11-24Circulation,2023,113:e409—449

中國(guó)39165例23年跟蹤hcy流行病學(xué)研究*LiJetal.2023(paperunderreview)Hcy水平發(fā)生概率心血管事件腦血管事件心血管事件死亡腦血管事件死亡中國(guó):安慶小區(qū)研究薈萃研究表白*：Hcy每升高5mol/L腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)升高59%缺血性心臟病的風(fēng)險(xiǎn)增長(zhǎng)32%Hcy每降低3mol/L腦卒中的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)會(huì)降低24%缺血性心臟病的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)降低16%BMJ,2023;325:1202～1206降壓治療主要目的：降低卒中收縮壓每降低9mmHg舒張壓每降低4mmHg腦卒中降低36%冠心病降低3%中國(guó)高血壓防治指南2023版Hcy與血壓對(duì)心腦血管事件影響比較：JANA.2023；7；11-24Circulation2023;113;e409-e4492023年美國(guó)AHA/ASA指南，高同型半胱氨酸血癥是造成卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)原因2023歐洲卒中指南：Hcy是動(dòng)脈粥樣硬化和腦卒中/TIA的獨(dú)立危險(xiǎn)原因關(guān)注：高同型半胱氨酸水平增長(zhǎng)腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)美國(guó)：高血壓和高Hcy的協(xié)同作用中國(guó)研究進(jìn)一步證明：高血壓和

高同型半胱氨酸協(xié)同增長(zhǎng)心腦血管事件風(fēng)險(xiǎn)LiJetal.2023(paperunderreview)P<0.001P=0.001P<0.001P=0.002CVD StrokeCVDdeathStrokedeath

NormalBPNormalHcyNormalBPHighHcyHighBPNormalHcyHighBPHighHcy中國(guó)安慶地域，39165人平均隨訪期：6.2年中國(guó)H型高血壓發(fā)生率*AHA,血漿thcy>10umol/L*BeijingDaXueXueBao2023;39:614-8小結(jié)我國(guó)老式三高發(fā)病率明顯低于西方，而腦卒中發(fā)病率明顯高于西方，需要探索具有中國(guó)特色的新獨(dú)立危險(xiǎn)原因。國(guó)內(nèi)外研究表白：HHCY是造成心腦血管疾病的主要獨(dú)立危險(xiǎn)原因，且在中國(guó)人群中明顯高發(fā)。HCY對(duì)于腦血管的危害明顯不小于心血管，尤其與腦卒中第一大危險(xiǎn)原因—高血壓具有高度協(xié)同性，同步存在（H型高血壓）可增長(zhǎng)風(fēng)險(xiǎn)28倍，是造成我國(guó)腦卒中高發(fā)的最主要原因。內(nèi)容提要新指南有關(guān)H型高血壓內(nèi)容的表述新指南關(guān)注H型高血壓的社會(huì)醫(yī)學(xué)背景新指南強(qiáng)調(diào)多種危險(xiǎn)原因綜合干預(yù)與H型高血壓防治藥物新指南：多種原因共同影響高血壓患者的心血管預(yù)后，“應(yīng)強(qiáng)調(diào)綜合干預(yù)多種危險(xiǎn)組分”血壓血脂HCY肥胖家族史血糖異常吸煙polypill—多原因綜合干預(yù)的實(shí)現(xiàn)途徑“多效固定復(fù)方制劑（polypill）有利于改善綜合干預(yù)的依從性和效果。目前，已經(jīng)上市的polypill有降壓藥+降脂藥（氨氯地平+阿托伐他?。┕潭◤?fù)方制劑；降壓藥+葉酸（依那普利+葉酸）固定復(fù)方制劑?！薄吨袊?guó)高血壓防治指南2023·高血壓的治療》卒中防治最佳polypill：降壓+降HCYBMJ2023;326;1419冠心病防治最佳polypill：降壓+降脂更符合中國(guó)亟需防控卒中高發(fā)的需求“對(duì)伴有血漿同型半胱氨酸升高的高血壓人群，降壓同步補(bǔ)充葉酸……降壓藥+葉酸（依那普利+葉酸）固定復(fù)方制劑。”——《中國(guó)高血壓防治指南2023·高血壓的治療》為何選擇依那普利？JAMA.2023May7;299(17):2027-36hcykme唯一證明有效的降壓+降HCY組合：ACEI+葉酸葉酸與ACEI合并使用時(shí)，協(xié)同降低心血管事件19%，CCB和ARB等尚無有關(guān)循證證據(jù)Hcy經(jīng)過激活RAAS系統(tǒng)，可直接造成血管疾病的發(fā)生與發(fā)展CellBiochemBiophys.2023;57:49–58治療H型高血壓，ACEI降壓藥更具機(jī)制上的針對(duì)性——高HCY造成ACE水平上調(diào)

依那普利是WHO基本醫(yī)藥目錄收錄降壓藥經(jīng)典ACEI降壓藥、處方量最大、臨床研究最多怎樣擬定最佳配比？依那普利與葉酸復(fù)方制劑的劑量規(guī)格選擇——0.8mg葉酸是最佳劑量ArchInternMed.2023;161:695-700BMJ.1998;316;894-898(Stroke.2023;41)23年后，STOKE對(duì)全部研究的META分析再次證明了奧薩團(tuán)隊(duì)的研究：葉酸的劑量并不是越大越好！也并不是加上VB6及VB12效果愈加好！依葉與單方聯(lián)用療效差別的潛在作用機(jī)制1、藥代動(dòng)力學(xué)原因。藥物劑量葉酸只在12指腸前端酸性環(huán)境下吸收。依那普利（PH2）降低十二指腸PH值，利于葉酸（PH4）的穩(wěn)定吸收。依葉確保兩藥能夠同步崩解、同步吸收，增長(zhǎng)生物利用度。單方聯(lián)用兩種藥片不可能隨時(shí)在一起，無法產(chǎn)生協(xié)同作用。2、穩(wěn)定性原因。馬來酸依那普利因?yàn)槠浞肿又芯哂杏H核和親電子基團(tuán)，葉酸的谷氨酸和蝶啶環(huán)均易發(fā)生分子內(nèi)反應(yīng)而失活。依葉有利于兩者的穩(wěn)定性。美國(guó)研究表白：固定復(fù)方較聯(lián)合用藥依從性高35%以上VascHealthRiskManag,2023,4(3):673-681依葉固定復(fù)方制劑依從性更高，有利于對(duì)復(fù)合危險(xiǎn)原因（高血壓+HHCY）的長(zhǎng)久同步干預(yù)新指南納入H型高血壓有關(guān)內(nèi)容的意義明確