小兒呼吸機(jī)治療的生理功能監(jiān)測(孫波)

小兒呼吸機(jī)治療的生理功能監(jiān)測胎兒肺泡面積增加與肺容量增加成正比

肺小葉(肺泡腺囊)—呼吸功能單位肺泡上皮細(xì)胞I型,II型,毛細(xì)血管網(wǎng)氣道：氣管、支氣管、小支氣管、細(xì)支氣管、呼吸性細(xì)支氣管肺泡次生隔的形成和肺泡發(fā)育肺泡原生隔，雙層血管肺泡次生隔，單層血管肺泡血管形成角化細(xì)胞生長因子KGF肝細(xì)胞生長因子HGF胰島素樣生長因子IGF血管內(nèi)皮生長因子VEGF轉(zhuǎn)化生長因子TGF-1?血管：肺動(dòng)脈、肺靜脈

呼吸中樞：延髓，呼吸神經(jīng)元，交感、副交感神經(jīng)，膈神經(jīng)

呼吸機(jī)常規(guī)參數(shù)的設(shè)置通氣模式呼吸頻率(f)吸氣時(shí)間(Ti)或吸呼比(I:E)觸發(fā)敏感度供氧濃度呼氣末正壓潮氣量(VT)濕化器溫度報(bào)警設(shè)置呼吸機(jī)通氣模式定壓通氣(PCV)定容通氣(VCV)輔助/控制通氣(A/C)同步間歇指令通氣(SIMV)或間歇指令通氣(IMV)壓力調(diào)節(jié)容量控制通氣(PRVC)壓力支持通氣(PSV)持續(xù)氣道正壓通氣(CPAP)肺通氣量潮氣量(VT)-兒童:5-7ml/kg-足月兒:6~8ml/kg-早產(chǎn)兒:4-6or8-10ml/kg呼吸頻率(f)和比值(I:E)每分通氣量(MV):VTxf=ml/min每分肺泡通氣量:(VT-VD)xf=ml/min通氣壓力氣道峰壓（PIP）基線壓（baselinepressure)平臺(tái)壓或停頓壓（plateaupressure,pausepressure)呼氣末正壓（PEEP）平均氣道壓（MAP）

MAP=k(PIP–PEEP)×Ti/(Ti+Te)+PEEP通氣流量主供氣流量設(shè)定流量和實(shí)測流量峰流量偏流雙氣流氣流切換時(shí)間切換容量切換流量切換新生兒肺功能監(jiān)測氣血交換:肺通氣,肺換氣呼吸力學(xué)，肺泡上皮細(xì)胞生物學(xué)呼吸肌，能量代謝呼吸中樞與化學(xué)感受器反饋性調(diào)節(jié)液體吸收平衡呼吸力學(xué)主要參數(shù)呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性 潮氣量/(氣道-大氣壓)肺順應(yīng)性=潮氣量/(氣道-胸腔內(nèi)壓)

潮氣量/(氣道-大氣壓)+(大氣壓-胸腔內(nèi)壓)氣道阻力氣道壓力通氣容量新生兒肺功能監(jiān)測PCV時(shí)壓力、流量變化ttPFVTPIPPEEPVCV時(shí)壓力、流量變化ttPFPausePIPPEEPITVT＝F×IT壓力控制通氣（PCV）PCV模式通氣：A，正常肺B，順應(yīng)性下降C，氣道阻力增加容量控制通氣（VCV）壓力調(diào)節(jié)-容量控制(PRVC)通氣模式的壓力和流速壓力支持通氣(PressureSupportVentilation,PSV)壓力水平設(shè)置比PCV低1-2cmH2O,供氣流速下降到峰流速5-15%時(shí)停止(切換)，全部依賴觸發(fā)，顯著減少呼吸做功，可以測定分鐘通氣量，是輔助通氣(間歇正壓IPPV)Comparisonofventilatorwaveforms:A:sinewaveB:squarewave時(shí)間常數(shù)(TC):時(shí)間單位判斷肺泡擴(kuò)張比例63%,87%,95%,98%,99%TC=CrsxRLAlveolarVentilation肺泡通氣

GasExchangeVolumeTheportionofeachbreaththatisavailableforgasexchange.OptimizingAlveolarMinuteVentilationprovidesthemosteffectiveCO2removal.AlveolarVentilation通氣-灌流比例VT=6mL/kgVD=2mL/kgFRC=25mL/kg分鐘通氣量(MV)VT×f=mL/kg/min肺動(dòng)脈血流Qa肺靜脈血流QvVA=4mL/kg分鐘肺泡通氣量(MVA)(VT-VD)×f=mL/kg/minVT=6mL/kgVD=2mL/kgFRC=25mL/kg分鐘通氣量(MV)VT×f=250mL/kg/min肺動(dòng)脈血流Qa=200mL/kg/min肺靜脈血流Qv=QaVA=4mL/kg分鐘肺泡通氣量(MVA)(VT-VD)×f=160mL/kg/minPaO2=40

mmHgPaCO2=50mmHgPaO2=80-100

mmHgPaCO2=40-45mmHgVT=6mL/kgVD=2mL/kgFRC=25mL/kg分鐘通氣量(MV)VT×f=250mL/kg/min肺動(dòng)脈血流Qa=200mL/kg/min肺靜脈血流Qv=QaVA=4mL/kg分鐘肺泡通氣量(MVA)(VT-VD)×f=160mL/kg/minPaO2=40

mmHgPaO2=50-60

mmHgFiO2Qa通氣/換氣效果的判斷氧合指數(shù)（OI）

OI=FiO2×MAP×100/PaO2

正常OI：<５PAO2=[FiO2×(PB-PH2O)]-(PaCO2/R)經(jīng)皮氧飽和度（SpO2)呼出氣二氧化碳分壓（EtCO2）動(dòng)脈-肺泡氧張力比值（a/A)

正常a/A：0.8~1.0肺泡-動(dòng)脈氧張力差（Ａ-aDO2)

正常Ａ-aDO2：<10P/F比值(PaO2/FiO2)

正常P/F：>300治療45例足月、早產(chǎn)兒，有效率>80%，存活率>70%呼出氣PCO2梯度:組織>>靜脈>>肺循環(huán)>>動(dòng)脈CO2

彌散是O2的21倍靜脈-動(dòng)脈分壓差: 5-10mmHg肺毛細(xì)血管-肺泡分壓差: 5-10mmHg灌流差:CO2PACO2<<PaCO2PhaseIII-AlveolarGas生理死腔=解剖死腔+肺泡死腔VD/VT=PaCO2-PECO2PaCO2生理死腔Physiologicdeadspace

(Bohrequation)VT=VA+VD,VA=VT-VD,VT.FE=VA.FA=(VT-VD).FA=VT.FA-VD.FA,VD.FA=VT(FA-FE)VD/VT=(FA-FE)/FA,VD/VT=(PACO2–PECO2)/PACO2VD/VT=(PaO2-PetCO2)/PACO2VD/VT=0.2-0.35(<35%)VT=6mL/kgVD=2mL/kgFRC=25mL/kg分鐘通氣量(MV)VT×f=250mL/kg/min肺動(dòng)脈血流Qa=200mL/kg/min肺靜脈血流Qv=QaVA=4mL/kg分鐘肺泡通氣量(MVA)(VT-VD)×f=160mL/kg/minPaCO2=50mmHgPaCO2=40-45mmHgVT=VA+VD,VA=VT-VD,VT.FE=VA.FA=(VT-VD).FA=VT.FA-VD.FA,VD.FA=VT(FA-FE)VD/VT=(FA-FE)/FA,PACO2(Bohrequation)通氣參數(shù)調(diào)整排除下列因素 氣道阻塞，氣漏，脫管，肺不張 心衰，休克，高熱，疼痛低氧血癥

提高:FiO2，平均氣道壓，吸氣時(shí)間高碳酸血癥

提高:潮氣量，每分通氣量;降低I:E呼吸機(jī)參數(shù)改變對血?dú)獾挠绊憛?shù)設(shè)置PaCO2PaO2PIPPEEP

呼吸頻率±I/E-FiO2-

氣流±±±,無明顯影響；-：無影響VT=6mL/kgVD=2mL/kgFRC=10-15mL/kg分鐘通氣量(MV)VT×f=mL/kg/min肺動(dòng)脈血流Qa肺靜脈血流QvVA=4mL/kg分鐘肺泡通氣量(MVA)(VT-VD)×f=mL/kg/minPaCO2=70mmHgPaCO2=60mmHg胸廓和呼吸肌膈?。菏车来髣?dòng)脈下腔靜脈上面：肺底心包下面：肝臟AlveolarVentilation肺泡通氣

GasExchangeVolumeTheportionofeachbreaththatisavailableforgasexchange.OptimizingAlveolarMinuteVentilationprovidesthemosteffectiveCO2removal.AlveolarVentilation通氣-灌流比例通氣-灌流比例適當(dāng)？合適的通氣量？1潮氣2頻率3肺泡通氣4通氣-灌流5循環(huán)-灌流6組織利用FetalCirculationandPlacentaUpperbodyDuctusarteriosusPulmonaryarteryForamenovaleDuctusvenosusLiverUmbilicalcordLowerbodyPlacenta新生兒呼吸參數(shù)頻率：30-40次/分鐘潮氣量：6-8mL/kg吸氣時(shí)間：0.3-0.5s死腔：2mL/kg功能余氣量：25-30mL/kg殘余氣量：10-15mL/kg新生兒血?dú)鈪?shù)pH 7.35-7.45PaCO2 5-7kPa(35-50mmHg)PaO2 8-12kPa(60-90mmHg)SaO2 90-100%HCO3 20-27mmol/LBE -5.0-5.0mmol/L呼吸機(jī)吸氣時(shí)間延長I型和II型肺泡上皮細(xì)胞特點(diǎn)

I型 II型形狀 扁平 立方微絨毛 無 有板層小體 無 有占肺內(nèi)細(xì)胞 8~10% 15%覆蓋肺泡面積 >95% <5%再生能力 差 可轉(zhuǎn)變?yōu)镮型功能 氣體交換,液體吸收 合成、分泌PS、細(xì)胞因子RDS正常LaPlace定律LaPlace定律：△P=2γ/R在呼吸膜(氣液界面)兩邊壓力差(△P)

不變的情況下，表面張力(γ)的大小 與肺泡半徑(R)成正比；在缺乏表面活性物質(zhì)時(shí)，肺泡液表面 張力γ增加，為達(dá)到同樣肺泡擴(kuò)張度

(R)時(shí)，必須增加氣道壓力(P)。肺表面活性物質(zhì)Pulmonarysurfactant磷脂 90％ (中性脂肪5%)

飽和磷脂 50％ 不飽和磷脂 35％蛋白 10％ (白蛋白5%) SP－A，D 親水性、大分子

SP－B，C 疏水性、小分子表面活性物質(zhì)蛋白SP-A 30-35kDa3x6=18寡聚體SP-B 8kDa 二聚體SP-C 4kDa 二聚體SP-D 43kDa 3x4=12寡聚體Collectin=collagenandlectin肺表面活性物質(zhì)功能降低肺泡表面張力、降低呼吸做功維持肺泡擴(kuò)張和功能余氣量促進(jìn)肺液吸收、減少肺泡內(nèi)滲出調(diào)理病原體、活化肺泡巨噬細(xì)胞效果：改善血氧、通氣灌流，抗感染液體表面張力 2表面張力()壓力(P)=——————

半徑(r)肺表面活性物質(zhì)合成代謝胎肺20－24周開始生成PS28－32周開始大量合成35周后大量分泌可保證生后需要出生后24小時(shí)內(nèi)肺泡內(nèi)PS成倍分泌出生后3－7天PS下降到成人水平生物半衰期為12－24小時(shí)24－48小時(shí)更新，>90％可再利用肺表面活性物質(zhì)的應(yīng)用氣道滴入50-200毫克/公斤，間隔6-1