血管外科常見(jiàn)疾病基礎(chǔ)知識(shí)

血管外科常見(jiàn)疾病基礎(chǔ)知識(shí)：高肌紅蛋白血癥處理：.大量水化：至少 5000ml以上的補(bǔ)液，指南推薦 10000ml，同時(shí)加強(qiáng)利尿劑的使用。（只要有尿能夠利出來(lái)，就不用擔(dān)心心衰的問(wèn)題。）.堿化尿液： NaCO3，乳酸鈉林格氏液（經(jīng)肝臟代謝后形成 NaCO3，堿化作用相對(duì)溫和一些。針對(duì)橫紋肌溶解癥，可以使用，而且價(jià)格便宜。）.利尿劑：袢利尿劑，甘露醇（關(guān)于甘露醇的腎毒性問(wèn)題：只要還有尿，一般就不會(huì)引起腎損害，強(qiáng)調(diào)的是如果已經(jīng)有腎衰竭，再用則會(huì)加重腎損害。）（插個(gè)尿管很重要，病人可以不起夜，方便記出入量。）如果實(shí)在不行則行血液濾過(guò)（一次 8000元左右。）肝功能指標(biāo)：白蛋白，凝血功能，膽紅素，而不是看 AST,或者ALT（是肝臟損害的標(biāo)志）。在橫紋肌溶解時(shí)，也會(huì)有 AST,ALT的升高，并不是說(shuō)明肝功有損害。DVT（深靜脈血栓形成1入院病情交代要點(diǎn)：1）發(fā)展性 —血栓形成有其過(guò)程，可能在治療之后的一兩天病情加重的情況。2）危險(xiǎn)性 —— 發(fā)生肺動(dòng)栓塞。3）兩難性 —— 抗凝，溶栓必然會(huì)帶來(lái)出血的風(fēng)險(xiǎn)。4）長(zhǎng)期性 —— 按月計(jì)算的長(zhǎng)期治療：住院 10-14天只是度過(guò)肺栓塞的危險(xiǎn)期，后邊至少要 3-6個(gè)月的抗凝藥物治療。5）艱難性 —— 25%—60%的患者會(huì)出現(xiàn)深靜脈血栓形成后綜合癥 （PTS.一定要重視尋找 DVT背后的誘因和高危因素，因?yàn)?DVT很可能是其他疾病的前驅(qū)表現(xiàn)。老年人不明原因的 DVT，應(yīng)該考慮到惡性腫瘤的可能，因?yàn)閻盒阅[瘤可以導(dǎo)致血液高凝狀態(tài)。而年輕人，則應(yīng)該考慮有無(wú)自身免疫性疾病。肺栓塞：致命殺手。臨床中， 30%-50%病人都有不同程度的肺栓塞，但是大多數(shù)無(wú)癥狀，只有 5%的病人有癥狀（胸悶，胸痛），其中的 1%會(huì)發(fā)生致命性的肺動(dòng)脈栓塞。肺動(dòng)脈主干直徑 1.2-1.4cm，栓子直徑一般在 0.9-1.0左后才可能出現(xiàn)肺動(dòng)脈栓塞。一般股淺，股總，髂靜脈才有可能，腘靜脈以下的可能性很小。。高危因素：血栓形成活躍期，大的血栓。DVT病人的處理：暫時(shí)的制動(dòng)，床上大小便，下病危通知書(shū)， II級(jí)護(hù)理，上心電監(jiān)護(hù)。所有導(dǎo)管相關(guān)性血栓，只要導(dǎo)管沒(méi)有拔出，一般血栓不會(huì)自行脫落的。DVT治療：抗凝，溶栓，取栓（基本上臨床上很少用。） +下肢靜脈濾器（安在下腔靜脈的。）溶栓的效果更好（置管溶栓），但是不作為首選，因?yàn)槠涓叱鲅L(fēng)險(xiǎn)。研究表明，低分子肝素在腦出血平穩(wěn)后，治療都比較安全。溶栓藥物：抗凝：低分子肝素： 1）預(yù)防用藥： 1支qd;2）治療用藥 1支q12h；袪聚：血栓通 /絡(luò)泰（三七皂苷 /人參皂甙），疏血通（水蛭素）。凱時(shí)，前列地爾。改善微循環(huán)：七葉皂甙（邁之靈，麥通納），地奧司明：愛(ài)脈朗含有黃酮成分，有血管保護(hù)作用。溶栓：尿激酶（使用時(shí)應(yīng)該每日監(jiān)測(cè)凝血功能，特別重視纖維蛋白原， <1.8g/L,時(shí)必須停藥。）拜瑞妥：利伐沙班，比較貴，但安全型高，有證據(jù)，已經(jīng)研究出針對(duì)它的拮抗劑。DVT治療：下腔靜脈濾網(wǎng)植入。植入方式一般選擇從下肢靜脈往上走，一般使用可回收濾器，放在下腔靜脈的。安置濾網(wǎng)要掌握好適應(yīng)癥。其絕對(duì)適應(yīng)癥：抗凝藥物禁忌時(shí)。但有風(fēng)險(xiǎn)：繼發(fā)性血栓形成。一般是放在腎靜脈開(kāi)口下方。所有的介入操作風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)知：.造影劑相關(guān)的并發(fā)癥：過(guò)敏，腎損害。對(duì)于腎損害，一般強(qiáng)調(diào)手術(shù)后給予積極補(bǔ)液，利尿以盡快的排出造影劑。.穿刺的并發(fā)癥：局部血腫，假性動(dòng)脈瘤或動(dòng)靜脈瘺形成。臨近臟器損害，術(shù)后穿刺點(diǎn)出血，感染，皮下血腫。.血管腔內(nèi)操作可導(dǎo)致血管損害，痙攣，破裂，損害，血栓脫落（動(dòng)靜脈），斑塊脫落（動(dòng)脈。）.感染：少見(jiàn)但嚴(yán)重，局部感染，或者全身血行性感染。置管溶栓術(shù)后注意事項(xiàng)。置管溶栓 VS剪短噴射（更好，因?yàn)槠鋰娚鋾r(shí)有機(jī)械沖擊力，幫助溶栓）I級(jí)護(hù)理。避免置入側(cè)肢體的彎曲，（避免置管折斷），應(yīng)該軸向翻身。出血表現(xiàn)：消化道，泌尿道，呼吸道出血。牙齦出血（腎上腺素棉球局部壓迫。）懷疑有腦部問(wèn)題是，即使的查體：病理征陽(yáng)性可提示。要注重關(guān)注尿激酶的累計(jì)使用量。每日監(jiān)測(cè)凝血象。下肢靜脈曲張：病因：首先要關(guān)注其原因，是原發(fā)性，還是繼發(fā)性。（明確有無(wú)深靜脈問(wèn)題，深靜脈是否通暢。）可用超聲， CTV,三D重建，尋找潰瘍的原因，是否是因?yàn)殪o脈曲張引起的，才能做到對(duì)因治療的效果。當(dāng)合并潰瘍的時(shí)候，可行分泌物培養(yǎng)，這是醫(yī)療行業(yè)中使用治療性抗生素的依據(jù)。下肢靜脈曲張的分級(jí)：0級(jí)：可見(jiàn)或者可觸及的靜脈疾病體征。級(jí)：有毛細(xì)血管擴(kuò)張，網(wǎng)狀靜脈，踝部潮紅。級(jí)：有靜脈曲張。級(jí)：有水腫等癥狀，但無(wú)皮膚色素沉著。級(jí)：有靜脈疾病引起的皮膚改變，如色素沉著，皮疹，皮膚硬化。級(jí)：有靜脈疾病引起的皮膚改變并有已經(jīng)愈合的潰瘍。級(jí)：有靜脈疾病引起的皮膚改變以及正在發(fā)生的潰瘍。治療：.硬化劑治療：是靜脈發(fā)生無(wú)菌性炎癥。.手術(shù)治療：曲張靜脈旋切術(shù)、大隱靜脈高位接扎術(shù) +點(diǎn)狀剝脫術(shù)、大隱靜脈主干激光閉合術(shù)。.彈力襪 +藥物（邁之靈，愛(ài)脈朗）靜脈曲張手術(shù)必須說(shuō)明幾個(gè)風(fēng)險(xiǎn)：.術(shù)后下肢腫脹。.術(shù)后局部曲張靜脈殘留（做好術(shù)前標(biāo)記的重要性。）.激光閉合術(shù)造成局部皮膚燒灼傷。.術(shù)后 DVT。.術(shù)后復(fù)發(fā)。疝無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)：手術(shù)VS保守治療。疝形成原因：內(nèi)部張力 ↑、局部薄弱。用的最多的是泰科的平片。泰克自粘性補(bǔ)片，加強(qiáng)腹股溝后壁。以聚丙烯材料為主。它可以促進(jìn)局部組織增生，和周?chē)M織長(zhǎng)到一起，發(fā)生感染后，可以讓白細(xì)胞和細(xì)菌通過(guò)，可以不完全取出，感染也可以好。是其優(yōu)點(diǎn)。UHS:腹膜前間隙修補(bǔ)。 UPP（網(wǎng)塞 +平片。腹膜前間隙的概念是專(zhuān)門(mén)為 UHS這項(xiàng)技術(shù)創(chuàng)造出來(lái)的概念。本身不存在這一個(gè)間隙，是人為分離出來(lái)的。其效果很好，但是對(duì)操作者的技術(shù)要求很高。疝無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)必須知道的幾個(gè)風(fēng)險(xiǎn)：.傷口積液，感染，延遲愈合。.最嚴(yán)重的感染：補(bǔ)片感染 。.術(shù)后暫時(shí)的會(huì)陰水腫。.術(shù)后暫時(shí)的疼痛（皮神經(jīng)損害，后期麻木），長(zhǎng)期損害（網(wǎng)片對(duì)神經(jīng)的刺激。）.滑疝造成的相鄰腸管，膀胱的解剖結(jié)構(gòu)的損害。.精索損傷或者精索與網(wǎng)片粘連導(dǎo)致的男性不育。（預(yù)防：避免精索與網(wǎng)片接觸）.疝復(fù)發(fā)，以及對(duì)側(cè)疝形成（慢性腹壓增高的情況）主動(dòng)脈瘤，主動(dòng)脈夾層，假性動(dòng)脈瘤。（分類(lèi)依據(jù)是血管壁的完整性）夾層：順向，逆向撕裂。主動(dòng)脈夾層分類(lèi)，主要根據(jù) Standford分類(lèi)方法： A型：裂口在升主動(dòng)脈； B型，裂口在降主動(dòng)脈。 A型由胸外科處理。 B型由血管外科處理。假腔供血：撕裂出的腔為假腔。手術(shù)安支架時(shí)，封閉假腔，會(huì)導(dǎo)致由假腔供血的器官缺血。附壁血栓：夾層，慢慢趨向于穩(wěn)定。煙囪技術(shù)，開(kāi)窗技術(shù)。動(dòng)脈瘤形成的原因： 1。自身血管不好。如 Marfan綜合征。2.壓力增大。高血壓。治療上，血壓控制目標(biāo)（夾層）： 110-120/60-70mmHg,心率： <60次/分。夾層風(fēng)險(xiǎn)：逆撕。發(fā)展。發(fā)展性是因?yàn)檠獕旱牟▌?dòng)性。要關(guān)注大的臟器血供情況，腹部體征。因?yàn)樗毫褧?huì)導(dǎo)致器官供血減少。 CTA很重要。在夾層急性期不要手術(shù)處理。穩(wěn)定后才處理。因?yàn)榧毙云跒檠装Y期。支架治療：裸支架，覆膜支架，相當(dāng)于人工血管。腔內(nèi)隔絕術(shù)的問(wèn)題：分支血管被封閉。支架的問(wèn)題：內(nèi)漏。煙囪技術(shù)。但是會(huì)引起內(nèi)漏。處理內(nèi)漏的方法：加硬化劑？有待討論。開(kāi)窗技術(shù)：需要定制，很貴， 20萬(wàn)一個(gè)。普通的支架 8-12萬(wàn)左右。分支支架：價(jià)格貴，是對(duì)開(kāi)窗的補(bǔ)充。醫(yī)保報(bào)的少，只有 20%左右。介入VS開(kāi)放手術(shù)介入：創(chuàng)口小，恢復(fù)快。對(duì)血液動(dòng)力學(xué)影響小。術(shù)中風(fēng)險(xiǎn)低。但是費(fèi)用高昂（ 1020萬(wàn)）。但是遠(yuǎn)期并發(fā)癥相對(duì)較多。開(kāi)放手術(shù)：創(chuàng)傷大（從劍突一直到恥骨聯(lián)合，恢復(fù)慢）。對(duì)患者的血液動(dòng)力學(xué)影響巨大。術(shù)中風(fēng)險(xiǎn)大。費(fèi)用相對(duì)低。 6-8萬(wàn)。國(guó)外的介入治療更加便宜。遠(yuǎn)期并發(fā)癥相對(duì)較少。手術(shù)后會(huì)對(duì)部分分支動(dòng)脈血供犧牲。導(dǎo)致脊髓缺血，乙狀結(jié)腸缺血，臀肌缺血（栓側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈閉塞）腰動(dòng)脈，腸系膜下動(dòng)脈，髂內(nèi)動(dòng)脈一般不做血管重建。一般至少保留一側(cè)的髂內(nèi)血管。下肢動(dòng)脈疾病慢性：動(dòng)脈硬化閉塞，血栓閉塞性脈管炎。急性：CTA，頸動(dòng)脈，心電圖，血脂。動(dòng)脈硬化為全身性疾病。一定要全面關(guān)注。如心臟，腦部。動(dòng)脈缺血檢查：下肢 CTA，ABI。首選ABI，最有意義。超聲報(bào)告對(duì)血管疾病來(lái)說(shuō)意義不大。ABI（正常值 0.9-1.3）0.9-0.7，輕度； 0.7-0.4，中度； <0.4重度。當(dāng) ABI<0.7時(shí)需要外科干預(yù)。 ABI是篩查動(dòng)脈缺血的首選。 CTA用于治療指導(dǎo)了解病變的位置和范圍。動(dòng)脈硬化交代的要點(diǎn)：.全身性疾?。耗X卒中，心梗。.治療費(fèi)用高昂?；ê芏噱X(qián)，但效果未必好，未必能保住腿。醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)比例很低。.根據(jù)病情的分階段策略：走一步，看一步，要徹底打破患者及其家屬一步到位，一勞永逸的幻想。.治療效果的反復(fù)性。病情的自然發(fā)展過(guò)程和治療策略不完美。.后續(xù)長(zhǎng)期治療：藥物，生活習(xí)慣的調(diào)整。必須戒煙。治療策略的選擇：要有好的流入道和流出道。 DM血管病變主要病變是中小血管。介入治療：并不是完美的治療手段.介入造成血栓斑塊脫落栓塞遠(yuǎn)端，造成垃圾腳，導(dǎo)致截肢。.對(duì)動(dòng)脈內(nèi)膜的損傷：術(shù)后急性血栓形成，術(shù)后抗凝，溶栓治療。.介入治療后的再狹窄，維持時(shí)間有限（一般 5年左右）?？鼓c出血的掌握，一定要請(qǐng)示上級(jí)，如果要停用抗凝藥物的話(huà)，千萬(wàn)慎重！盡量不要停藥，除非實(shí)在沒(méi)辦法。常見(jiàn)的傷口滲出處理：按壓止血。最重要的手段。支架放 5年后，一般會(huì)發(fā)生再狹窄。急性動(dòng)脈缺血性疾?。簞?dòng)脈血栓形成（極少見(jiàn)）：醫(yī)院性操作：穿刺。動(dòng)脈栓塞： 1、外來(lái)栓子：心臟來(lái)源最多（房顫），此時(shí)摸脈搏，很典型。超聲結(jié)果不可靠（超聲報(bào)的栓塞或者是血栓形成是不可靠的，他往往是超聲老師憑借自己的主觀想法給出的結(jié)果。）相關(guān)病史的評(píng)估很重要。處理：病理發(fā)展： 1，缺血組織壞死，代謝性酸中毒，高鉀血癥。.壞死組織入血，導(dǎo)致高肌紅蛋白血癥導(dǎo)致腎衰竭。高鉀血癥導(dǎo)致致死性的心率失常。.缺血再灌注損傷，骨筋膜室綜