護(hù)理記錄單標(biāo)準(zhǔn)書寫

護(hù)理記錄單標(biāo)準(zhǔn)書寫

一、書寫的方法及具體要求

（一）所有住院病人護(hù)理記錄均要建立護(hù)理記錄單（一般或危重（二）護(hù)理記錄單必須由有執(zhí)業(yè)證的護(hù)士書寫并簽全名，無證人員不能單獨(dú)書寫或簽名，見習(xí)護(hù)士、無證人員書寫的護(hù)理記錄單必須由有執(zhí)業(yè)證護(hù)理人員審閱、修改后畫斜線簽名，無證人員以分母簽名，有證人員以分子簽名。（三）時(shí)間的書寫：應(yīng)是書寫者提筆開始書寫的時(shí)間，不能提前或拖后，要事實(shí)求是，一天內(nèi)只寫一次日期即可，其它只寫具體時(shí)間。（四）格式的書寫：首次或病程開頭空二個字，以后書寫空半個字空隙即可，上下不撞線、簽名后應(yīng)留有兩個字的空隙。（五）統(tǒng)一使用鋼筆或簽字筆，統(tǒng)一顏色，一張護(hù)理記錄單上不能出現(xiàn)深藍(lán)、淺藍(lán)、深紅、淺紅的字跡。保持書面美觀、賞心悅目。上午7時(shí)到下午6點(diǎn)59分用蘭筆，下午7時(shí)到上午6點(diǎn)59分用紅筆，應(yīng)當(dāng)文字工整，字體大小盡量保持一致，字跡清晰，不能龍飛鳳舞，不易辨認(rèn)，即使是簽名也要整齊劃一，不能隨意行事，不得涂改，若出現(xiàn)錯字時(shí)，應(yīng)用原筆在錯字的上方劃雙橫線，將正確的字寫在上面，不必因一兩個錯字將整頁重新抄寫。一頁內(nèi)涂改三處應(yīng)重新書寫，代抄者要保留原稿，一并放入病歷中，不得用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡，特別是關(guān)鍵數(shù)據(jù)有涂改或不清，如搶救時(shí)患者的心率、血壓、死亡的時(shí)間等，在法律上易引起爭議。（六）護(hù)理記錄單應(yīng)存放在病歷夾中，書寫后歸位，以免濺到水漬、污漬。

七）記錄頻次原則上隨病情變化及時(shí)記錄。一般情況下一級護(hù)理每天至少記錄一次，二級護(hù)理至少三天記錄一次，三級護(hù)理每周至少記錄一次。

（八）護(hù)理記錄中的診斷盡量用文字書寫，如有特殊，且確實(shí)是國際統(tǒng)一規(guī)定的，用符號書寫也可以，但是必須與醫(yī)療一致。（九）在護(hù)理記錄單頁數(shù)排序方面，危重與護(hù)理記錄單互轉(zhuǎn)時(shí)應(yīng)該連續(xù)編排，不需要重新再編頁數(shù)。

（十）首次病程、每頁病程及出院記錄護(hù)士長要在24小時(shí)檢查審閱并簽名。（十一）數(shù)字一律有阿拉伯?dāng)?shù)字及公認(rèn)的英文縮寫字母。二、記錄的內(nèi)容

首次護(hù)理記錄是指患者入院后由經(jīng)管護(hù)士或值班護(hù)士書寫的第一次護(hù)理過程的記錄，要求在患者入院后4小時(shí)內(nèi)完成。首次護(hù)理記錄的內(nèi)容包括：1、入院時(shí)間、入院方式、診斷；2、主訴不適癥狀；3、簡要病史，與本次發(fā)病有關(guān)的過去史；4、生命體征；5、護(hù)理查體獲得的陽性體征；6、生活自理情況（包括異常情況或殘疾）；7、護(hù)理級別；8、醫(yī)囑飲食要求；9、治療、護(hù)理措施實(shí)施情況及效果；10、重要的告知項(xiàng)目、效果。不規(guī)范案例2.4

5:30

以“冠心病、高血壓3級（極高危險(xiǎn)組）、心功能Ⅲ級”為診斷入院。右手有一靜脈通路靜滴5%GS

250ml、硝普鈉30mg，30ug/min，入病房時(shí)液體剩余200ml?？诖桨l(fā)紺，雙下肢輕度指壓痕。自訴“喘，呼吸費(fèi)力，不能平臥?！盩36.0℃，P110次分，R30次/分，Bp200/110mmHg。心電監(jiān)護(hù)示：竇律，心率110次/分。采血標(biāo)本急檢腎功、離子。Ι級護(hù)理，低鹽低脂飲食，吸氧4L/min，取半臥位，硝普鈉調(diào)至50ug/min。行心電圖檢查，指導(dǎo)臥床休息，應(yīng)在床上進(jìn)食、洗漱、排二便，體位變動不宜過大，應(yīng)用硝普鈉相關(guān)知識，患者及家屬表示了解。存在問題：未記錄入院時(shí)間；未記錄入院方式；內(nèi)容層次不清，混亂。首次護(hù)理記錄規(guī)范樣例

1

7:30

患者，男，40歲、于下午六時(shí)由家屬陪伴步入病房，診斷膽結(jié)石（脅痛）自訴：右上腹部疼痛并向右肩背放射2天，查體溫：36.6度，脈搏：80次/分呼吸:20次/分血壓107/75mmHg

觀神志清，精神差，痛苦貌、面色微黃，舌淡紅、苔薄白、脈玄緊、2年前進(jìn)食油膩食物后出現(xiàn)右上腹疼痛不適，治療后好轉(zhuǎn)（具體用藥不詳），2天前又出現(xiàn)右上腹疼痛并向右肩部放射，來院就診B超單回報(bào)：結(jié)石性膽囊炎。入院后給予二級護(hù)理，禁食、應(yīng)用抗生素，糾正水、電解質(zhì)酸堿平衡、解痙治療，指導(dǎo)宜臥床休息，講解疾病有關(guān)知識，入科宣教已做，患者及家屬表示了解。首次護(hù)理記錄規(guī)范樣例

2

10：00

患者，男、48歲、于晚九時(shí)由平車推入病房，診斷：骨盆骨折（骨折）留置尿管及靜脈液體由骨2科帶入，尿管固定完好，尿液清亮，正在靜脈液體5%GS250ml+七葉皂苷鈉30mg

50滴/分，液體余約100ml。自訴車禍致會陰部疼痛并雙下肢活動障礙3天。查體溫36.3度，脈搏90次/分，呼吸20次/分，血壓101/78

mmHg。觀患者神志清，精神差，面色微黃，舌淡紅苔薄白，脈虛細(xì)。入院后給2級護(hù)理，半流食，預(yù)防感染，止血，支持并抗休克治療。指導(dǎo)絕對臥硬板床休息，按摩受壓部位1次/2小時(shí)，骨盆帶固定骨盆，指導(dǎo)講解疾病有關(guān)知識，入科宣教已做，患者及家屬表示了解。

首次護(hù)理記錄規(guī)范樣例3

9:00

于8：30平車推入病房，診斷為“腦出血”。呈淺昏迷狀態(tài)，躁動，雙側(cè)瞳孔等大正圓，直徑3mm，對光反射靈敏。左側(cè)肢體肌力Ⅴ

級，右側(cè)肢體肌力Ⅰ

級。心電監(jiān)護(hù)示：竇律。特級護(hù)理，禁食水。吸氧3L/min。在征得家屬同意后給予約束帶約束四肢。行術(shù)前準(zhǔn)備，頭部備皮，采血交錯送檢。硝普鈉以

10ml/h輸液泵中。

首次記錄中如何書寫現(xiàn)病史

首次記錄中現(xiàn)病史的書寫原則為現(xiàn)病史與病情發(fā)展有必然聯(lián)系的寫，沒有則不寫。如：藥物中毒的患者，經(jīng)急診洗胃后入院；心?；颊呓?jīng)急診心肺復(fù)蘇后入院；腸梗阻病人，1月前在某醫(yī)院做闌尾切除術(shù)；嘔血病人在家嘔幾次，量多少。

二、住院過程記錄

住院過程記錄的內(nèi)容包括病情變化時(shí)患者的主訴，發(fā)生變化的生命體征，護(hù)理查體獲得的陽性體征，針對病情變化采取的治療、護(hù)理措施及效果，重要的健康教育內(nèi)容、效果等。

住院過程記錄樣例

23:00

20:50患者自訴頭暈頭痛，測P92次/分，R22次/分，Bp170/120mmHg。通知值班夫李大夫，給予心痛定10舌下含服，安慰患者不要緊張，并告知藥物的作用。21：30自訴頭痛頭暈減輕，

Bp140/95mmHg，告知患者及家屬注意休息，按時(shí)服藥，患者表示了解。

（四）住院過程記錄中特殊情況的書寫

每日均要進(jìn)行的護(hù)理觀察項(xiàng)目

首次護(hù)理記錄正常，以后變化則不需描述；首次記錄有異常情況，則需記錄，直至正?；蚍€(wěn)定，隨時(shí)變化隨時(shí)記錄。如：瞳孔等大正圓3mm，以后不必寫，但要觀察，不正常了馬上記錄。對靜脈留置針穿刺部位的觀察，正常，則不需記錄，異常，如：皮膚紅腫、靜脈炎、敷料有滲出，則必須記錄。時(shí)間性的護(hù)理操作

如病情穩(wěn)定，可每班在交班前總結(jié)性書寫護(hù)理的頻次、效果。如：需2小時(shí)翻身，不必每2小時(shí)記一次，交班前記錄日間協(xié)助患者每2小時(shí)更換體位，按摩受壓部位，觀察患者皮膚完整，無紅腫。引流管：日間每2小時(shí)擠壓引流管一次，日間共引出血體100ml。

手術(shù)前記錄指導(dǎo)應(yīng)記錄；對特殊檢查、手術(shù)、特殊治療、護(hù)理措施、用藥記錄“進(jìn)行告知”；特殊宣教項(xiàng)目需記錄宣教對象及患者或家屬對所宣教的項(xiàng)目掌握情況；特殊告知項(xiàng)目需讓患者或家屬復(fù)述、演示，了解患者和家屬已掌握的情況并記錄，如不能掌握要及時(shí)與相關(guān)人員反映并記錄；（八）轉(zhuǎn)床的記錄

因?yàn)樵S多的醫(yī)療護(hù)理文書，都需要寫病人的床號，所以應(yīng)該要求醫(yī)生要下轉(zhuǎn)床的醫(yī)囑，然后護(hù)士應(yīng)將病人轉(zhuǎn)床的情況記錄在護(hù)理記錄單上。轉(zhuǎn)床的病人應(yīng)該將護(hù)理記錄單楣欄的原床號用括號括上，然后在后面寫上新的床號，而不是將其勾掉。而且，護(hù)理記錄中應(yīng)該注明轉(zhuǎn)床時(shí)間。若再更換護(hù)理記錄單時(shí)，括號部分就不用再填寫，直接寫新床號即可。

（九）請假的記錄

病人請假外出的目的、批準(zhǔn)人、返回病房的時(shí)間及當(dāng)時(shí)的病情，患者擅自離院，特別是未在病房住宿和拒絕接受檢查、治療、護(hù)理等情況應(yīng)記錄，并注明報(bào)告醫(yī)生的時(shí)間。例如：護(hù)理記錄為“病人非要外出，已勸告病人外邊天冷，但病人堅(jiān)持，已囑病人外出要多穿衣服”。此記錄會誤認(rèn)為護(hù)士已同意病人外出。這種記錄不嚴(yán)謹(jǐn)，說明護(hù)士的法律意識淡薄。應(yīng)記錄為“病人要求外出，值班護(hù)士不同意，于XX時(shí)查房發(fā)現(xiàn)病人離開病房，于XX時(shí)返回。（十）轉(zhuǎn)護(hù)單的記錄

一般患者出現(xiàn)病危要轉(zhuǎn)記特護(hù)記錄單，病危終止后要轉(zhuǎn)記一般護(hù)理記錄單，并在特護(hù)單或一般護(hù)理記錄單上書寫。如：1、患者病情危重，醫(yī)囑已下病危通知，護(hù)理記錄單轉(zhuǎn)至特護(hù)記錄單。（書寫在一般護(hù)理記錄單上）。2、患者病情逐漸穩(wěn)定，醫(yī)囑已停止病危通知，特護(hù)記錄單轉(zhuǎn)至一般護(hù)理記錄單。3、入院后即為危重患者，直接記錄在特護(hù)單上，病情平穩(wěn)后再轉(zhuǎn)記。

（十一）醫(yī)囑的記錄

長期醫(yī)囑中寫有護(hù)理級別、護(hù)理常規(guī)以及注意觀察的情況，醫(yī)生不可能把所有的常規(guī)內(nèi)容都寫在醫(yī)囑上，但護(hù)理記錄單上應(yīng)記錄護(hù)理常規(guī)中的重要內(nèi)容。如醫(yī)生開出的級別護(hù)理：一級護(hù)理，要求每15分鐘巡視患者一次，應(yīng)建立巡視卡及時(shí)記錄巡回情況、巡回時(shí)間并簽名。230分鐘或2小時(shí)吸痰一次，按時(shí)氣管內(nèi)滴藥，每日做口腔護(hù)理兩次，防止呼吸道感染及口腔并發(fā)癥的發(fā)生等內(nèi)容如實(shí)記錄下來。3、醫(yī)生開出觀察疼痛的情況、陰道出血情況以及注意傷口滲血情況等等必須記錄觀察結(jié)果。4、特殊用藥應(yīng)記錄藥物的名稱、時(shí)間、劑量、用法和注意事項(xiàng)。如應(yīng)用硝酸甘油、硝普鈉、甘露醇和化療藥物時(shí)，應(yīng)詳細(xì)記錄用藥情況。5、特殊檢查前的準(zhǔn)備、注意事項(xiàng)應(yīng)詳細(xì)記錄。6、患者有癥狀時(shí)醫(yī)生未給予處理意見，囑

“觀察”，“觀察”同樣也是醫(yī)囑，護(hù)士要記錄醫(yī)生的全名、醫(yī)囑觀察的內(nèi)容。也就是說，護(hù)士在每天書寫護(hù)理記錄單時(shí)要查看醫(yī)囑及上一班護(hù)理記錄單，以便于繼續(xù)觀察病情和及時(shí)處理。

（十二）突發(fā)事件的發(fā)生及處理經(jīng)過如患者的失蹤、墜床、自殺、拒絕治療或檢查等意外情況，應(yīng)詳細(xì)記錄，必要時(shí)患者或家屬簽字。

（十三）異常的輔助檢查陽性結(jié)果及藥物過敏試驗(yàn)陽性者告知患者或家屬，并記錄。

八、書寫護(hù)理記錄單存在的共性問題（一）記錄缺乏真實(shí)性：目前護(hù)理工作任務(wù)繁重，有的護(hù)士責(zé)任心不強(qiáng)，加上記錄的意識也不強(qiáng)，搜集病歷不認(rèn)真，不深入病房詢問病史，坐在護(hù)士站照抄醫(yī)生病歷或憑想象書寫。還斷。

（二）主觀臆斷：護(hù)士對主觀與客觀的判斷混淆。對病人主訴資料描述不確切，如果是患者的主觀感受，必須注明“患者自訴等”，例如：病人出現(xiàn)辱罵護(hù)士、隨便傾倒東西等現(xiàn)象，護(hù)士書寫為“患者精神異?！?，這是護(hù)士的主觀判斷，為錯誤的記錄，護(hù)士應(yīng)把患者異常表現(xiàn)真實(shí)記錄，如“患者體溫偏高”為主觀記錄，應(yīng)描述體溫測量的數(shù)值，“患者夜間睡眠尚可”是主觀判斷，護(hù)士應(yīng)巡視病房詢問患者夜間睡眠情況再做記錄，并以“患者自述等”形式書寫。但在記錄時(shí)應(yīng)盡量避免使用無法衡量，摸棱兩可的語言，沒有參考價(jià)值。如：正常、病情相對穩(wěn)定、高、低、尚可、一般情況好、未訴特殊不適、疼痛有所減輕等等語言來描述。

（三）

囑托性語言較多。如囑其每2小時(shí)翻身1次，加強(qiáng)口腔護(hù)理、保持床單整潔干燥、加強(qiáng)患肢功能鍛煉等。仿佛沒有護(hù)士在護(hù)理，讓人覺得護(hù)士在給家屬下護(hù)囑。記錄簡單，千篇一律。沒有體現(xiàn)因人施護(hù)和因病施護(hù)，對不同病人不同疾病反映不出具體病情變化和個體主要病情的心理感知、病人知情權(quán)均未體現(xiàn)。如心梗病人和腦梗病人入院時(shí)護(hù)理記錄相雷同。的病情變化、存在的護(hù)理問題、采取的護(hù)理措施在下一個班次無記錄和反映。如患者拔除尿管小便不能自解、雙乳脹痛、肛門未排氣處理后情況是否改善，是否進(jìn)一步采取措施未做連續(xù)交待（六）護(hù)理記錄與醫(yī)療記錄不一致，甚至相脫節(jié)。尤其在臨床表現(xiàn)、病情變化方面，搶救時(shí)間、病情描述，記錄不嚴(yán)謹(jǐn)致使記錄不一致，患者出現(xiàn)病情變化，醫(yī)生未能及時(shí)處理，護(hù)士無法記錄。醫(yī)生習(xí)慣將醫(yī)囑時(shí)間寫為8A、4PM等而護(hù)士又未認(rèn)真核對，及時(shí)糾正，導(dǎo)致開具醫(yī)囑的時(shí)間和執(zhí)行醫(yī)囑的時(shí)間不一致，這與護(hù)士和醫(yī)生的溝通不夠，導(dǎo)致患者病情變化時(shí)間、用藥時(shí)間、處理時(shí)間不一致。

（七）

護(hù)理記錄不能體現(xiàn)護(hù)理動態(tài)過程

護(hù)理記錄是住院病歷的一部分，但護(hù)理記錄為階段性護(hù)理記錄，總結(jié)性少。多數(shù)護(hù)士只記錄某一天、某一時(shí)的病情記錄及護(hù)理措施，這種護(hù)理記錄不能完全體現(xiàn)護(hù)理動態(tài)過程。

（八）護(hù)理記錄不能體現(xiàn)護(hù)理行為

護(hù)理記錄內(nèi)容沒有突出護(hù)理專業(yè)特點(diǎn)，多數(shù)護(hù)士記錄的內(nèi)容為患者的病情以及醫(yī)囑的內(nèi)容，造成與醫(yī)療內(nèi)容重復(fù)，而護(hù)士實(shí)施護(hù)理措施后出現(xiàn)的護(hù)理效果以及觀察到的病情在護(hù)理記錄中又未體現(xiàn)，護(hù)理記錄不能真正體現(xiàn)護(hù)理行為。如：對腹腔穿刺的患者，護(hù)理記錄中護(hù)士所描述的術(shù)中順利，因?yàn)樽o(hù)士并未參與手術(shù)，而護(hù)士對手術(shù)名稱、時(shí)間、麻醉方式、麻醉清醒時(shí)間、穿刺局部情況、生命體征及注意事項(xiàng)等記錄常出現(xiàn)不完整現(xiàn)象。（九）

護(hù)理記錄不全

部分護(hù)士隨時(shí)記錄的意識不強(qiáng)，臨時(shí)性護(hù)理記錄不全，護(hù)士只是機(jī)械地按照規(guī)定中頻次記錄，對于臨時(shí)性的病情觀察、采取的護(hù)理措施及護(hù)理效果記錄少或漏記，夜班護(hù)士出現(xiàn)此現(xiàn)象比較多。如1例上消化道出血患者，1周后的某天夜里一班患者突發(fā)嘔血，這種情況說明了護(hù)理記錄的疏忽、缺陷，很可能造成不必要的醫(yī)療糾紛。甚至次日補(bǔ)記，不能表現(xiàn)出實(shí)事記錄。

（十）護(hù)理記錄連續(xù)性差

我國大多數(shù)醫(yī)院都存在護(hù)士缺編的現(xiàn)象，護(hù)士忙于治療，顧不及對患者病情的觀察和病歷的書寫，所以護(hù)理記錄少記甚至沒記，致使護(hù)理記錄不完善。要體現(xiàn)出護(hù)理的連續(xù)性，特別是上一個班次患者采用治療和護(hù)理措施后而在下班次出現(xiàn)結(jié)果的，下一班要準(zhǔn)確地記錄患者的反應(yīng)過程和變化結(jié)果，有時(shí)需要連續(xù)幾個班次記錄。而部分護(hù)士只遵照規(guī)定的護(hù)理頻率記錄，沒有按照具體的情況連續(xù)記錄。（十一）

護(hù)理記錄沒有體現(xiàn)因人施護(hù)和因病施護(hù)相同?？频淖o(hù)理記錄內(nèi)容大致相同，只體現(xiàn)出因病施護(hù)，而沒有體現(xiàn)出因人施護(hù)和因需施護(hù)，造成這種現(xiàn)象的原因：一是護(hù)士的業(yè)務(wù)水平低，找不到護(hù)理的重點(diǎn)；二是護(hù)士過多地依賴陪護(hù)，沒有去親自觀察；三是只遵循疾病的規(guī)，缺乏創(chuàng)新，造成一種疾病的護(hù)理記錄基本上一致，體現(xiàn)不出病種差異和個體差異。

輯混亂，應(yīng)用非醫(yī)學(xué)術(shù)語，口語化表達(dá)，隨意性大。如心三聯(lián)、雙克、繼觀、神清。

護(hù)理文件書寫的原則

總體上要求：客觀、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、連續(xù)、合法。內(nèi)容上要求：詳略得但當(dāng)、條理清晰、用詞恰當(dāng)。事實(shí)，不要硬性找問題。不對病人情況進(jìn)行主觀分析，記錄患者的客觀資料。

準(zhǔn)確性：要求數(shù)據(jù)準(zhǔn)確，藥物的量，引流液的色量，