化工企業(yè)安全生產(chǎn)事故案例分析匯總

化工廠安全生產(chǎn)事故案例分析危險化學(xué)品企業(yè)的特點決定：在作業(yè)活動中，

一旦操作條件(溫度、壓力、液位、流速)變化，工藝過程受到干擾產(chǎn)生異常或人為因

素造成誤操作，設(shè)備及其附屬附件和人員管理不

當(dāng)或使用不合理等，潛在的危險(風(fēng)險)就會發(fā)展成為災(zāi)害性事故。事故案例目錄第一章：叉車事故案例及分析視

頻：

叉車司機教育片事故舉例一

：

無駕駛資格駕駛員(無證操作)急轉(zhuǎn)彎時翻倒，死亡事故舉例二：

人站在叉車上以平衡重量，摔落。事故舉例三：

被夾在倒退行駛的叉車和板之間。事故舉例四：

步行者在工作場地內(nèi)被撞，死亡。事故舉例五：

在升起的托盤上作業(yè)，墜落。事故舉例六：

使用保養(yǎng)不良的叉車時，裝載貨物落下。事故案例目錄第二章：重大典型事故案例一

：違反操作規(guī)程事故案例：2005年11月13日

吉林雙苯廠硝基苯精餾塔發(fā)生爆炸。二：設(shè)備故障事故案例：2007年7月11日

山東省德州市平原縣德齊龍化工集團有限公司一分廠試車過程中發(fā)生爆炸。三：嚴(yán)重違反操作規(guī)程事故案例：2012年2月28日河北克爾化工有限公司2.28重大爆炸事故。四：危險化學(xué)品事故案例：2015年8月12日天津港“8

·

12”瑞海公司危險品倉庫特別重大生產(chǎn)安全責(zé)任事故五：安全生產(chǎn)操作事故案例：2017年6月15日6

·

5山東臨沂金譽石化公司爆炸事故事故案例目錄第三章：生產(chǎn)事故案例分析·

案例1:

違反安全管理規(guī)定施工構(gòu)成重大責(zé)任事故罪·

案例2:沒有按規(guī)定對所負責(zé)的有毒氣體報警器進行例行維護保養(yǎng)

導(dǎo)致事故構(gòu)成重大勞動安全事故罪·

案例3:遼寧省某化工廠違反操作規(guī)程引起自燃導(dǎo)致爆炸●

案例4:山東菏澤某化工違反操作規(guī)程導(dǎo)致爆炸·

案例5:

麗水市南明化工維修作業(yè)中違反有關(guān)安全管理規(guī)定，發(fā)生

火

災(zāi)·

案例6:山東國金化工開車中違反安全管理規(guī)定，發(fā)生爆炸事故·

案例7:山東海明化工維修違反安全管理規(guī)定，發(fā)生爆炸·

案例8:某企業(yè)由于儀表引壓管堵塞，壓力指示失真，操作人員判斷失誤、處置不當(dāng)，導(dǎo)致超壓、泄漏；

由泄漏產(chǎn)生的靜電火花或

泄漏物設(shè)備保溫層中自聚放熱形成高溫?zé)狳c引起著火、爆炸。事故案例目錄第三章：生產(chǎn)事故案例分析·

案例9:太化氯堿“7.27”因設(shè)備巡檢不到位引起淡鹽水槽及部分氯氣管線燃爆事故·

案例10:枝江富升公司硝基復(fù)合肥車間試生產(chǎn)未正常交接班等原因發(fā)生爆炸事故·

案例11:某化工有限空間作業(yè)佩戴失效防毒面具CO

中毒事故·

案例12:

山西豐荷三聚氰胺有限公司9

·

5”道生油泄漏事故(隱患排查不徹底)·

案例13:

山西某化工廠冷凝水閃蒸器爆炸事故案例·

案例14:

山東博豐大地工貿(mào)有限公司母液沉降罐除銹爆炸事故

·

案例15:

滄州大化TDI

有限責(zé)任公司爆炸事故事故案例目錄第四章：電氣焊動火事故案例簡介·

今年以來比較典型的3起·

事故暴露出的四方面問題·

防范措施第一章叉車事故案例及分析叉車司機教育山優(yōu)酷叉車事故案例及分析事故的原因在事后聽起來全都覺得確實是不應(yīng)該的。不過，事故往往就在總覺得不會發(fā)生時、

意想不到的場所、意想不到的時候發(fā)生。在此，

通過事故舉例，簡單說明意外事故是如何發(fā)生

的。同時從叉車構(gòu)造以及人類心理側(cè)面探討事

故發(fā)生的原理，并思考預(yù)測危險的方法。

認為

"自己絕對不會有問題",這種僥幸心理正是

事故的元兇。不怕麻煩，理所當(dāng)然地做好應(yīng)該

做的事，可以預(yù)防很多事故。事故舉例一：無駕駛資格駕駛員(無證操作)急轉(zhuǎn)彎時翻倒，死亡事故狀況：平時的駕駛員沒來上班，空出1輛叉車，某無駕駛資格證人員根據(jù)自己的判斷駕駛該車。裝載著托盤行駛到90m

左右的轉(zhuǎn)彎處，在急轉(zhuǎn)彎時叉車翻倒。當(dāng)

時，頭部猛裝到頂部護板的角鋼上，又被甩到混凝土路面上，倒下后被壓在

叉車下面，造成死亡。事故原因：1、無駕駛資格駕駛叉車；2、行駛速度過快，拐彎時急轉(zhuǎn)彎；3、鑰匙沒有拔下，管理疏忽。

事故對策：1、叉車的小轉(zhuǎn)彎機動性比轎車好，因此在轉(zhuǎn)彎時應(yīng)

降低速度；2、叉車必須只限于持有駕照(特種作業(yè)許可證)的

人駕駛；3、妥善管理叉車，務(wù)必注意不要忘記拔下鑰匙。事故舉例二：人站在叉車上以平衡重量，摔落。

事故狀況

叉車叉起堆有貨物的托盤

(3.39

噸)欲行駛時，因貨物超重，車體后部翹起。為了保持平衡，附件的3名作業(yè)人員站到車體后部。行駛了一會后停下來升起貨物時，后部突然翹起，3

人摔落。貨物從失去平衡的叉車上落下，恢復(fù)平衡的叉車左后輪壓到1人的胸膛上，造成死亡。事故原因1.叉車裝載超過容許載重。2.叉車作業(yè)人員站在座椅以外的部位。事故對策1.叉車上不能乘坐除駕駛員以外的人。2.裝載切勿超過容許載重。3.不僅要對駕駛員，對相關(guān)工作人員也要進行安全教育事故舉例三：

被夾在倒退行駛的叉車和板之間。事故狀況駕駛員在倒退行駛時，發(fā)現(xiàn)了接近車輛的受害人。留意了2、3次，

一邊慢行一邊倒退行駛后，被害人的身影看不到了。駕駛員以為受害人已通過了，便

直接倒退行駛。但是受害人正在蹲著數(shù)板子的張數(shù)，結(jié)果頭部被夾在車輛后

部和板子之間致死。事故原因1.未安裝后視鏡及倒車蜂鳴器。2.報警器發(fā)生故障。3.駕駛員的安全確認不足。事故對策1.安裝后視鏡及倒車蜂鳴器。2.堅持開始作業(yè)前檢查，維護不良部位。3.

駕駛員須充分確認行駛方向的安全。4.步行者應(yīng)迅速避讓。事故舉例四步行者在工作場地內(nèi)被撞，死亡。事故狀況

在正式作業(yè)開始之前，被安排進行臨時作業(yè)的駕駛員用貨叉叉起14個托盤(高1.95M),

由于這個時間平時沒有人，就直接前進了，不幸撞到

偶爾步行的受害人，受害人因出血過多而死亡。事故原因1.自認為工作場地內(nèi)沒人，在視野被擋住的情況下仍向前行駛2.未通知相關(guān)人員在正式作業(yè)前有臨時作業(yè)，此屬管理上的問題。事故對策1.裝載貨物導(dǎo)致不能確認前方視野時應(yīng)倒退行駛。2.不得不在視野被遮擋的情況下行駛時，應(yīng)安排引導(dǎo)員等，建立萬全的監(jiān)視體制。3.

即使是臨時作業(yè)，也應(yīng)制定作業(yè)計劃，并將作業(yè)內(nèi)容詳細通知相關(guān)人員。事故舉例五：

在升起的托盤上作業(yè)，墜落事故狀況：受害人當(dāng)時站在升到2m

高的托盤貨物上作業(yè)，在打算去拿堆在上面的貨物時，腳下的貨物翻落，受害人隨之墜落、死亡。事故原因：站在升起的托盤上進行卸貨作業(yè)。事故對策：1、

切勿站在托盤上進行作

業(yè)。2、不得不站在托盤上作業(yè)時，應(yīng)使用固定在貨叉上的扶手或有框架的托盤，作業(yè)人員應(yīng)系上安全帶。事故舉例六：

使用保養(yǎng)不良的叉車時，裝載貨物落下。事故狀況：受害人為了查看3層堆積貨物的第二層，讓人用叉車把最上層的木材叉起，然后進入下面進行挑選作業(yè)。駕駛員想把貨叉進

一

步升高

時，壓力橡膠管破損。貨叉隨木材

一

起落下，受害人被壓在木材下

致死。事故原因：1、

受害人進入裝載物下面。2、

提升缸和控制閥之間連接的壓力橡膠管老化，不堪承受壓力而

破損。

事故對策：1、

切勿在裝載貨物下面作業(yè)。2、

務(wù)必進行作業(yè)開始前檢查以及

年度、月度檢查。危險預(yù)測：在叉車行駛、裝卸作業(yè)中，潛藏著許多稍不注意便會發(fā)生的危險。根據(jù)經(jīng)驗可預(yù)測危險，但重要的是包括駕駛員以外的作業(yè)人員在內(nèi)，應(yīng)充分理解叉車

的特性，互相站在對方的立場上預(yù)測危險，互相提醒注意。場景A狀況：叉車正裝載著貨物在通道上前進行駛，步行者想從通道旁出來。場景B狀況：1、叉車堆著貨物欲進行搬運；2、作業(yè)人員在貨物后面正在商量。第二章重大典型事故案例一、違反操作規(guī)程事故案例：吉林雙苯廠硝基苯精餾塔發(fā)生爆炸·2005年11月13日·吉林雙苯廠硝基苯精餾塔發(fā)生爆炸·影響：造成8人死亡，60人受傷，直接經(jīng)濟損失6908萬元，并引發(fā)松花江水污染事件。一、事故經(jīng)過和危害2005年11月13日13時45分，中國石油天然氣股份有限公司吉林石化分公司雙苯廠硝基苯精餾塔發(fā)生爆炸。

由于進料系統(tǒng)溫度超高，長時間后發(fā)生爆裂，隨之空

氣被抽入負壓操作的T101塔(硝基苯粗餾塔),引起

T101塔、

T102

塔(硝基苯精餾塔)發(fā)生爆炸，致使與

T101

、T102塔相連的2臺硝基苯儲罐及附屬設(shè)備相繼

爆炸，隨著爆炸現(xiàn)場火勢增強，引發(fā)裝置區(qū)內(nèi)的2臺

硝酸儲罐爆炸，并導(dǎo)致與該車間相鄰的55號罐區(qū)內(nèi)的

1臺硝基苯儲罐、2臺苯儲罐發(fā)生燃燒。

、事故原因分析苯胺生產(chǎn)分兩部分：硝基苯加氫氣還原，粗苯胺精制及苯胺水回收處理。苯胺生產(chǎn)裝置中的氫氣柜、氫壓機、硝基苯氣化器、流化床

反應(yīng)器、氫氣換熱器等均處于正壓操作。造成此次爆炸事故的直接原因是，硝基苯精制崗位操作人員違反操作規(guī)程，在停止粗硝基苯進料后，未關(guān)閉預(yù)熱器蒸氣閥門，導(dǎo)致預(yù)

熱器內(nèi)物料氣化；恢復(fù)硝基苯精制單元生產(chǎn)時，再次違反操作規(guī)程，

先打開預(yù)熱器蒸汽閥門加熱，后啟動粗硝基苯進料泵進料，引起進

入預(yù)熱器的物料突然沸騰并突然發(fā)生振動，使預(yù)熱器及管線的法蘭

松動、密封失效，空氣吸入系統(tǒng)，由于摩擦、靜電等原因，導(dǎo)致硝

基苯精餾塔發(fā)生爆炸，并引發(fā)其它裝置、設(shè)施連續(xù)爆炸。爆炸事故發(fā)生也暴露出安全生產(chǎn)管理上存在一些問題，如對存在的安全隱患整改不力及勞動組織管理

的問題。

、

嚴(yán)重違反操作規(guī)程事故案例：河北克爾化工有限公司2.28重大爆炸事故優(yōu)酷·

2012年2月28日上午9點20左右·

趙縣生物產(chǎn)業(yè)園的河北克爾化工有限公司一號車間發(fā)生爆炸?！?/p>

影響：該事故共造成29人死亡、46人受傷(一)事故發(fā)生經(jīng)過一

車間共有8臺反應(yīng)釜，

自北向南單排布置，依次為1至8號。事發(fā)當(dāng)日，1至5號反應(yīng)釜投用，6至8

號反應(yīng)釜停用。2月28日8時40分左右，1號反應(yīng)釜底部保溫放料球閥的伴熱導(dǎo)熱油軟管連接處發(fā)生泄漏自燃著火，當(dāng)班工人使用滅火器緊急撲滅火情。

其后20多分鐘內(nèi)，又發(fā)生三至四次同樣火情，均被當(dāng)班工人撲滅。9時4分許，1號反應(yīng)釜突然爆炸，爆炸所產(chǎn)生的高強度沖擊波以及高溫、高速飛行的金屬碎片瞬間引爆堆放在1號反應(yīng)釜附近的硝酸

胍，引起次生爆炸。事故發(fā)生后，

一車間被全部炸毀，北側(cè)地面被炸成一東西長14.70米，南北長13.50米的橢圓形爆坑，

爆坑中心深度3.67

米。8臺反應(yīng)釜中，兩臺被炸

碎，三臺被炸成兩截或大片，三臺反應(yīng)釜完整。

一車間西側(cè)的二車間框架主體結(jié)構(gòu)損毀嚴(yán)重，設(shè)

備、管道嚴(yán)重受損；東側(cè)動力站西墻被摧垮，控

制間控制盤損毀嚴(yán)重；北側(cè)圍墻被推倒；南側(cè)六

車間北側(cè)墻體受損；整個廠區(qū)玻璃多被震碎。經(jīng)

計算，事故爆炸當(dāng)量相當(dāng)于6.05噸TNT。(二)事故直接原因。克爾公司從業(yè)人員不具備化工生產(chǎn)的專業(yè)技能，

一車間擅自將導(dǎo)熱油加熱器出口溫度設(shè)定高限由215℃提高至255℃,使

反應(yīng)釜內(nèi)物料溫度接近了硝酸胍的爆燃點(270℃)

。1號反

應(yīng)釜底部保溫放料球閥的伴熱導(dǎo)熱油軟管連接處發(fā)生泄漏著

火后，當(dāng)班人員處置不當(dāng)，外部火源使反應(yīng)釜底部溫度升高，

局部熱量積聚，達到硝酸胍的爆燃點，造成釜內(nèi)反應(yīng)產(chǎn)物硝

酸胍和未反應(yīng)的硝酸銨急劇分解爆炸。1號反應(yīng)釜爆炸產(chǎn)生的高強度沖擊波以及高溫、高速飛行的金屬碎片瞬間引爆堆放在1號反應(yīng)釜附近的硝酸胍，引發(fā)次生爆炸，從而引發(fā)強烈

爆炸。(三)事故間接原因。1.

安全生產(chǎn)責(zé)任不落實。企業(yè)負責(zé)人對危險化學(xué)品的危險

性認識嚴(yán)重不足，貫徹執(zhí)行相關(guān)法律法規(guī)不到位，管理人員

配備不足，單純追求產(chǎn)量和效益，錯誤實行車間生產(chǎn)的計件

制，造成超能力生產(chǎn)，嚴(yán)重違反工藝指標(biāo)進行操作。技術(shù)、

生產(chǎn)、設(shè)備、安全分管負責(zé)人嚴(yán)重失職，對違規(guī)拆除反應(yīng)釜

溫度計，擅自提高導(dǎo)熱油溫度等違規(guī)行為，聽之任之，不予

以制止和糾正。當(dāng)一車間出現(xiàn)2011

年10月28日，1號反應(yīng)釜

發(fā)生噴料著火；2011年11月23日，7號反應(yīng)釜導(dǎo)熱油管道保

溫層著火；2012年2月16日，2號反應(yīng)釜內(nèi)著火等三次異常情

況后，不認真研究分析異常原因，放縱不管，失去整改機會，

最終未能防范事故的發(fā)生。2.

企業(yè)管理混亂，生產(chǎn)組織嚴(yán)重失控。公司技術(shù)、生產(chǎn)、安全等分管副職不認真履行職責(zé)，生產(chǎn)、設(shè)備、技術(shù)、安全等部門人員配備不足，無法實施有效管理，機構(gòu)形同虛設(shè)。

車間班組未配備專職管理人員，有章不循，管理失控。企業(yè)

生產(chǎn)原料、工藝設(shè)施隨意變更，未經(jīng)安全審查，擅自將原料

尿素變更為雙氰胺。未制定改造方案，未經(jīng)相應(yīng)的安全設(shè)計

和論證，增設(shè)一臺導(dǎo)熱油加熱器，改造了放料系統(tǒng)。設(shè)備維

護不到位，在反應(yīng)釜溫度計損壞無法正常使用時，不是研究

制定相應(yīng)的防范措施，而是擅自將其拆除，造成反應(yīng)釜物料

溫度無法即時監(jiān)控。生產(chǎn)組織不合理，

一車間經(jīng)常滯留夜班

生產(chǎn)的硝酸胍，事故當(dāng)日，反應(yīng)釜爆炸引發(fā)滯留的硝酸胍爆

炸，造成重大人員傷亡。3.

車間管理人員、操作人員專業(yè)知識低。公司車間主任和重要崗位員工全部來自周邊農(nóng)村，多為初中以下文化程度，缺乏化工生產(chǎn)

必備的專業(yè)知識和技能，未經(jīng)有效安全教育培訓(xùn)即上崗作業(yè)，把危

險程度較低的生產(chǎn)過程變成了高度危險的生產(chǎn)過程；針對突發(fā)異常

情況，缺乏有效應(yīng)對的知識和能力。車間主任張召朋為加快物料熔

融速度和反應(yīng)速度，完成生產(chǎn)任務(wù)，擅自將絕不可以突破的工藝控

制指標(biāo)(兩套導(dǎo)熱油加熱器出口溫度設(shè)定高限)調(diào)高，使反應(yīng)釜內(nèi)

物料溫度接近了硝酸胍的爆燃溫度(270℃)。車間操作人員對反

應(yīng)釜溫度計的至關(guān)重要作用毫無認識，生產(chǎn)過程中，在出現(xiàn)因投入

的硝酸銨物料塊較大，反應(yīng)釜攪拌器帶動塊狀硝酸銨對溫度計套管

產(chǎn)生撞擊，頻繁導(dǎo)致溫度計套管彎曲或溫度指示不準(zhǔn)等情況時，擅

自拆除了溫度計，導(dǎo)致對反應(yīng)釜內(nèi)物料溫度失去了即時監(jiān)控。4.

企業(yè)隱患排查走過場。企業(yè)隱患排查治理工作不深入、不認真，對技術(shù)、生產(chǎn)、設(shè)備等方

面存在的隱患和問題視而不見，甚至當(dāng)上級和

相關(guān)部門檢查時弄虛作假，將已經(jīng)拆除的反應(yīng)

釜溫度計臨時裝上應(yīng)付檢查，蒙混過關(guān)。對反

應(yīng)釜溫度缺乏即時監(jiān)控、釜底連接短管缺乏保

溫等隱患，尤其是反應(yīng)釜噴料、導(dǎo)熱油管路著

火等異常情況的內(nèi)在隱患，

以及導(dǎo)熱油溫度提

高的危險性等不重視，不分析研究，不及時認

真整改。5.

相關(guān)部門監(jiān)管不力。對克爾公司這樣發(fā)展速度快，各項管理存在嚴(yán)重缺陷的企業(yè)，缺乏有力跟進指導(dǎo)和具體幫助，屬地管理存在漏洞，客觀上助長了企業(yè)的畸形發(fā)展，埋下了重大事故隱患。安監(jiān)、質(zhì)監(jiān)、工信、發(fā)改等部門以及企業(yè)所

在生物產(chǎn)業(yè)園管委會監(jiān)管力量不足，化工、醫(yī)藥專業(yè)人才少，

現(xiàn)場檢查時難以發(fā)現(xiàn)企業(yè)存在的專業(yè)性問題，加之企業(yè)弄虛

作假，未能對企業(yè)的安全工作實施有效監(jiān)督和指導(dǎo)，未能有

效監(jiān)督企業(yè)落實安全生產(chǎn)主體責(zé)任。6.

政府監(jiān)管不力?？h鄉(xiāng)政府對化工生產(chǎn)的危險性認識不足，對重點化工企業(yè)的特殊性重視不夠，有重發(fā)展輕安全傾向，

未能有效監(jiān)管相關(guān)部門和監(jiān)督企業(yè)落實生產(chǎn)安全主體責(zé)任。(四)事故性質(zhì)。經(jīng)調(diào)查認定，克爾公司“2

·28”重大爆炸事故是一起因嚴(yán)重違反操作規(guī)程，擅自提高導(dǎo)熱油溫度，導(dǎo)熱油泄漏著火后處

置不當(dāng)而引發(fā)的重大生產(chǎn)安全責(zé)任事故。對事故責(zé)任單位和責(zé)任人員的處理建議(一)建議追究刑事責(zé)任的人員。1.

張召朋，男，漢，初中文化，克爾公司一車間主任。擅自改造導(dǎo)熱油系統(tǒng)，擅自提高導(dǎo)熱油加熱器出口溫度，擅

自拆除反應(yīng)釜溫度計，野蠻操作，造成事故的發(fā)生，是事故直接責(zé)任者，在此次事故中負有直接責(zé)任，涉嫌重大責(zé)任

事故罪。按照《中華人民共和國刑法》第134條之規(guī)定，應(yīng)追究其刑事責(zé)任，鑒于其在此次事故中死亡，免于追究其

刑事責(zé)任。2.

楊勇，男，大學(xué)文化，中共黨員，2005年至今任克爾公司總經(jīng)理，法定代表人。對公司的混亂狀況疏于管理，未

認真履行安全生產(chǎn)第一責(zé)任人的責(zé)任；項目投產(chǎn)后，未向有關(guān)部門提出變更申請，擅自決定改變生產(chǎn)工藝，將原料尿

素變更為雙氰胺；公司安全管理人員配備嚴(yán)重不足，管理混亂；對一車間嚴(yán)重違反工藝紀(jì)律，擅自調(diào)高重要工藝參數(shù)，

突破設(shè)計規(guī)定安全極限的行為不予及時糾正，對克爾公司“2

·28”重大爆炸事故的發(fā)生負有主要責(zé)任。依據(jù)《中華人

民共和國刑法》第134

條規(guī)定，其涉嫌重大責(zé)任事故罪，已移交司法機關(guān)依法追究刑事責(zé)任。按照《生產(chǎn)安全事故報

告和調(diào)查處理》第38條第3項和《國務(wù)院關(guān)于進一步加強企業(yè)安全生產(chǎn)工作的通知》

(國發(fā)〔2010〕23號)第29條之

規(guī)定，由省安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局處2011年年收入60%的罰款，計12萬元，撤銷危險化學(xué)品企業(yè)主要負責(zé)人安全資格證

書，終身不得擔(dān)任危險化學(xué)品企業(yè)主要負責(zé)人；5年內(nèi)不得擔(dān)任任何生產(chǎn)經(jīng)營單位的主要負責(zé)人。3.

許勇，男，大學(xué)文化，2011年4月任克爾公司生產(chǎn)總監(jiān)至今，負責(zé)公司生產(chǎn)、設(shè)備、維修管理等工作。未認真履行

職責(zé)，對野蠻生產(chǎn)、嚴(yán)重違反工藝和操作規(guī)程、擅自提高工藝溫度、盲目擴大產(chǎn)量等違規(guī)行為未予制止和糾正，對克

爾公司

“2

·28

”重大爆炸事故的發(fā)生負有主要責(zé)任。按照《中華人民共和國刑法》第134條規(guī)定，其涉嫌重大責(zé)任事故

罪，已移交司法機關(guān)依法追究刑事責(zé)任。4.

鄭宏偉，男，大學(xué)文化，2011年4月任克爾公司安全總監(jiān)至今，負責(zé)公司安全生產(chǎn)監(jiān)督管理，包括安全管理制度制

定、設(shè)備設(shè)施日常巡檢、特種設(shè)備的報批報驗等工作。對野蠻操作、隨意調(diào)高工藝參數(shù)等違規(guī)行為不予制止和糾正，對重大安全隱患排查不到位，嚴(yán)重失職，對克爾公司“2

·28”

重大爆炸事故的發(fā)生負有主要責(zé)任。按照《中華人民共和

國刑法》第134條規(guī)定，其涉嫌重大責(zé)任事故罪，已移交司法機關(guān)依法追究刑事責(zé)任。5.

李志新，女，大學(xué)文化，2005年4月任克爾公司總工程師至今，負責(zé)公司技術(shù)、工藝管理以及項目立項等工作。未

認真履行職責(zé)，在總經(jīng)理楊勇的授意下，指使技術(shù)部經(jīng)理黃詰在項目驗收時提供虛假材料；在明知以雙氰胺替代尿素作

原料，設(shè)備設(shè)施有區(qū)別的情況下，指示黃詰統(tǒng)一公司內(nèi)部口徑，對外隱瞞真相；對公司技術(shù)管理混亂、違規(guī)操作等未

盡到管理職責(zé)，對隨意改動工藝、擅自調(diào)高工藝參數(shù)不予制止和糾正，對克爾公司“2

·28”重大爆炸事故的發(fā)生負有主

要責(zé)任。按照《中華人民共和國刑法》第134條規(guī)定，其涉嫌重大責(zé)任事故罪，已移交司法機關(guān)依法追究刑事責(zé)任。6.

許磊，男，大學(xué)文化，2011年9月任克爾公司安全部經(jīng)理至今，負責(zé)公司日常安全生產(chǎn)監(jiān)督管理，包括安全管理制度制定、設(shè)備設(shè)施日常巡檢、特種設(shè)備的報批報驗等工作。未認真履行職責(zé)，對違規(guī)操作、隨意調(diào)高工藝參數(shù)等違規(guī)

行為制止不力，對重大安全隱患排查不到位，嚴(yán)重失職，對克爾公司“2

·28”重大爆炸事故的發(fā)生負有主要責(zé)任。按

照《中華人民共和國刑法》第134條規(guī)定，其涉嫌重大責(zé)任事故罪，已移交司法機關(guān)依法追究刑事責(zé)任。7.

黃詰，男，大學(xué)文化，2011年初任克爾公司技術(shù)部經(jīng)理至今，負責(zé)公司日常技術(shù)管理，包括文件制定、新產(chǎn)品研

發(fā)、高新技術(shù)等工作。對導(dǎo)熱油路改造、擅自拆除反應(yīng)釜溫度計、擅自調(diào)高工藝參數(shù)等重大技術(shù)隱患排查不力，對克

爾公司“2

·28”重大爆炸事故的發(fā)生負有主要責(zé)任。按照《中華人民共和國刑法》第134條規(guī)定，其涉嫌重大責(zé)任事

故罪，已移交司法機關(guān)依法追究刑事責(zé)任。8.

楊慶彬，男，2010年8月任克爾公司設(shè)備部經(jīng)理至今，負責(zé)公司設(shè)備管理工作。未認真履行職責(zé)，對導(dǎo)熱油系統(tǒng)改

造、導(dǎo)熱油管路泄漏、拆除反應(yīng)釜溫度計等嚴(yán)重違規(guī)行為未予制止和糾正，對設(shè)備管理嚴(yán)重失職，對克爾公司“2

·28”重大爆炸事故的發(fā)生負有主要責(zé)任。按照《中華人民共和國刑法》第134條規(guī)定，其涉嫌重大責(zé)任事故罪，已移交司法機關(guān)依法追究刑事責(zé)任。(二)建議給予黨政紀(jì)處分和組織處理的責(zé)任人員。9.

劉軍朝，男，2011年3月任趙縣安監(jiān)局危化科副科長，主管危化企業(yè)日常監(jiān)管工作，2012年2月任趙縣安監(jiān)局培訓(xùn)科科長。未發(fā)現(xiàn)克爾公司擅自改變生產(chǎn)工藝、新增導(dǎo)熱油加熱系統(tǒng)，未及時發(fā)現(xiàn)其一車間超量存放硝酸胍，未發(fā)現(xiàn)企

業(yè)職工擅自拆除溫度計及提高反應(yīng)釜導(dǎo)熱油溫度高限，未及時發(fā)現(xiàn)該企業(yè)幾次著火事故。安全隱患排查不徹底，日常

監(jiān)管不到位，對此負有直接責(zé)任。根據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第8條第5項規(guī)定，建議給予

行政撤職處分。10.

安聚峰，男，中共黨員，2002年2月至2012年2月任趙縣安監(jiān)局?；瓶崎L，負責(zé)?；髽I(yè)安全監(jiān)管工作。未發(fā)現(xiàn)

克爾公司擅自改變生產(chǎn)工藝、新增導(dǎo)熱油加熱系統(tǒng)，未及時發(fā)現(xiàn)其一車間超量存放硝酸胍，未發(fā)現(xiàn)企業(yè)職工擅自拆除

溫度計及提高反應(yīng)釜導(dǎo)熱油溫度高限，未及時發(fā)現(xiàn)該企業(yè)幾次著火事故。安全隱患排查不徹底，

日常監(jiān)管不到位，對

此負有直接責(zé)任。根據(jù)《中國共產(chǎn)黨紀(jì)律處分條例》第133條第1項和《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》

第8條第5項規(guī)定，建議給予黨內(nèi)嚴(yán)重警告、行政撤職處分。11.

薛國寧，男，中共黨員，2009年9月至今任趙縣安監(jiān)局分管?；乒ぷ鞯母本珠L，對克爾公司日常監(jiān)管中存在的

隱患排查不徹底、日常監(jiān)管不到位問題負主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。根據(jù)《中國共產(chǎn)黨紀(jì)律處分條例》第133條第1項和《安全生

產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第8條第5項規(guī)定，建議給予黨內(nèi)嚴(yán)重警告、行政撤職處分。12.

張彥林，男，中共黨員，2010年12月至今任趙縣安監(jiān)局局長。對趙縣安監(jiān)局存在的隱患排查不徹底、日常監(jiān)督檢

查不到位、教育培訓(xùn)監(jiān)督檢查不到位負重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。根據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第8條

第5項規(guī)定，建議給予行政記大過處分。13.

康榮建，男，中共黨員，2009年12月至今任趙縣質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督局稽查四隊隊長。在監(jiān)督檢查中，發(fā)現(xiàn)克爾公司硝酸胍未辦理工業(yè)產(chǎn)品生產(chǎn)許可證，督促落實不到位，直至事故發(fā)生時仍未辦理，對此負有直接責(zé)任。根據(jù)《中國共產(chǎn)黨

紀(jì)律處分條例》第133條第1項和《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第8條第5項規(guī)定，建議給予黨內(nèi)嚴(yán)重警告、行政撤職處分。14.

張瑾輝，男，中共黨員，2008年5月至2010年12月任趙縣質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督局副局長，2010年12月因乳康奶粉事件被行

政撤職，2011年1月至今仍負責(zé)稽查二隊、四隊工作。對稽查四隊發(fā)現(xiàn)克爾公司生產(chǎn)硝酸胍未辦理工業(yè)產(chǎn)品生產(chǎn)許可證

督促落實不到位負有一定責(zé)任。根據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第8條第5項規(guī)定，建議給予行政

記大過處分。15.

王東義，男，中共黨員，2011年8月至今任南柏舍鎮(zhèn)經(jīng)貿(mào)辦副主任、安監(jiān)站成員。在監(jiān)督檢查中，未對克爾公司有

關(guān)設(shè)備和材料進行檢查，未發(fā)現(xiàn)其多次發(fā)生小事故。對克爾公司安全隱患排查不到位，督促落實安全生產(chǎn)責(zé)任制不到位，

負有一定責(zé)任。根據(jù)《中國共產(chǎn)黨紀(jì)律處分條例》第133條第1項和《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第8條第5項規(guī)定，建議給予黨內(nèi)嚴(yán)重警告、行政降級處分。16.

王須貞，男，中共黨員，2004年3月至今任南柏舍鎮(zhèn)經(jīng)貿(mào)辦主任兼任安監(jiān)站站長(正科級)。在監(jiān)督檢查中，未對

克爾公司有關(guān)設(shè)備和材料進行檢查，未發(fā)現(xiàn)其多次發(fā)生小事故。對克爾公司安全隱患排查不到位，督促落實安全生產(chǎn)責(zé)

任制不到位，負主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。根據(jù)《中國共產(chǎn)黨紀(jì)律處分條例》第133條第1項和《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第8條第5項規(guī)定，建議給予黨內(nèi)嚴(yán)重警告、行政降級處分。17.

田立強，男，中共黨員，2008年3月至2012年2月21日任南柏舍鎮(zhèn)鎮(zhèn)長、副書記，2012年2月21日至今任南柏舍鎮(zhèn)黨

委書記。在2008年3月至2012年2月21日任鎮(zhèn)長期間，負責(zé)鎮(zhèn)政府全面工作，對鎮(zhèn)安監(jiān)站存在的問題負重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。根據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第8條第5項規(guī)定，建議給予行政記大過處分。18.

吳海江，男，中共黨員，2011年6月至今任趙縣縣委常委、政府副縣長，主管全縣安全生產(chǎn)工作，分管縣安監(jiān)局、縣質(zhì)監(jiān)局，對克爾公司、縣安監(jiān)局、縣質(zhì)監(jiān)局存在的問題負有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。根據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處

分暫行規(guī)定》第8條第5項規(guī)定，建議給予行政記過處分。19.

張軍衛(wèi)，男，中共黨員，2010年2月至今任趙縣縣長。對事故發(fā)生負有一定領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。由石家莊市紀(jì)委監(jiān)察局對其進行誡勉談話。(三)對事故責(zé)任單位的行政處罰建議?？藸柟尽Ｉ米宰兏a(chǎn)工藝、改造放料和導(dǎo)熱油系統(tǒng)；擅自提高導(dǎo)熱油加熱器出口溫度設(shè)定高限；安全生產(chǎn)責(zé)任不落實，管理混亂，生產(chǎn)組織嚴(yán)重失控；安全生產(chǎn)培訓(xùn)時間不夠、人員得不到保障；培訓(xùn)質(zhì)量達不到要求；操作人員專業(yè)知

識低，隱患排查不徹底。對“2

·28”重大爆炸事故的發(fā)生負有責(zé)任。依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》第37條

第3項、第40條之規(guī)定，建議由省安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局處199萬元罰款、依法吊銷危險化學(xué)品生產(chǎn)企業(yè)安全生產(chǎn)許可證。對克爾公司建設(shè)項目一期工程的設(shè)計單位河北渤海設(shè)計有限公司和竣工驗收安全評價單位河北華飛科技咨詢有限公司由

省安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局依照相關(guān)規(guī)定給予處罰。(四)責(zé)成趙縣人民政府向石家莊市人民政府寫出深刻書面檢查。防范措施及整改建議(一)開展危險化學(xué)品生產(chǎn)企業(yè)安全生產(chǎn)專項整治。(二)提高危險化學(xué)品行業(yè)準(zhǔn)入門檻。(三)切實加強企業(yè)安全管理。(四)全面提高從業(yè)人員專業(yè)素質(zhì)。(五)深入排查治理事故隱患。(六)全面加強危險化學(xué)品安全監(jiān)管工作。三

、設(shè)備故障事故案例：山東省德州德齊龍化工集團有限公司一分廠改擴建項目試車過程中爆炸事故2007年7月11日23時50分山東省德州市平原縣德齊龍化工集團有限公司一分廠16

萬噸/年氨醇、25萬噸/年尿素改擴建項目試

車過程中發(fā)生爆炸。影響：事故造成9人死亡，1人受

傷。1.

事故經(jīng)過2007年7月11日23時50分，山東省德州市平原縣德齊龍化工集團有限公司一分廠16萬噸/年氨醇、

25

萬噸/年尿素改擴建項目試車過程中發(fā)生爆炸事故，造成9人死亡、1人受傷。事

故發(fā)生在一分廠16萬噸/年氨醇改擴建生產(chǎn)線試車過程中，該生產(chǎn)線由造氣、脫硫、脫碳、

凈化、壓縮、合成等工藝單元組成，發(fā)生爆炸的是壓縮工序2號壓縮機七段出口管線。該

公司一分廠16

萬噸/年氨醇、25萬噸/年尿素生產(chǎn)線，于2007年6月開始單機試車，7月5日

單機調(diào)試完畢，由企業(yè)內(nèi)部組織項目驗收。7月10日2號壓縮機單機調(diào)試、空氣試壓(試

壓至18

MPa)、

二氧化碳置換完畢。7月11日15時30分，開始正式投料試車，先開2號壓縮

機組，引入工藝氣體

(N2、H2

混合氣體),逐級向2號壓縮機七段(工作壓力24MPa)

送

氣試車。23時50分，2號壓縮機七段出口管線突然發(fā)生爆炸，氣體泄漏引發(fā)大火，造成8人

當(dāng)場死亡，

一人因大面積燒傷搶救無效于14日凌晨0時10分死亡，

一人輕傷。事故還造成

部分廠房頂棚坍塌和儀表盤燒毀。經(jīng)調(diào)查，事故發(fā)生時先后發(fā)生兩次爆炸。經(jīng)對事故現(xiàn)場

進行勘查和分析，

一處爆炸點是在2號壓縮機七段出口油水分離器之后、第一角閥前1米處

的管線，另一處爆炸點是在2號壓縮機七段出口兩個角閥之間的管線(第一角閥處于關(guān)閉

狀態(tài)，第二角閥處于開啟狀態(tài))。2.事故原因(1)經(jīng)初步分析判斷，排除了化學(xué)爆炸和壓縮機出口超壓的可能，爆炸為物理爆炸。事故發(fā)生的直接原因是2號壓縮機七段出口管線

存在強度不夠、焊接質(zhì)量差、管線使用前沒有試壓等嚴(yán)重問題，導(dǎo)

致事故的發(fā)生。(2)管理上存在的主要問題①

建設(shè)項目未經(jīng)設(shè)立安全審查。該公司將16萬噸/年氨醇、25萬噸/年尿素改擴建項目(總投資9724萬元),拆分為“化肥一廠造氣、

壓縮工序技術(shù)改造項目(投資4868萬元)”和“化肥一廠合成氨及

尿素生產(chǎn)技術(shù)改造項目(投資4856萬元)"兩個項目，分別于2006

年4月26日和5月30日向山東省德州市經(jīng)濟委員會備案后即開工建

設(shè)，未向當(dāng)?shù)匕踩O(jiān)管部門申請建設(shè)項目設(shè)立安全審查，屬違規(guī)建

設(shè)項目。②建設(shè)項目工程管理混亂。該項目無統(tǒng)一設(shè)計，僅根據(jù)可行性研究報告就組織項目建設(shè)，有的單元采取設(shè)

計、制造、安裝整體招標(biāo)，有的單元采取企業(yè)自行設(shè)

計、市場