產(chǎn)后出血的原因及防治

產(chǎn)后出血的原因及防治

產(chǎn)后出血（pph）是生產(chǎn)線嚴重的并發(fā)癥，可導(dǎo)致嚴重的并發(fā)癥、呼吸困難和產(chǎn)道感染。如果嚴重，可能會導(dǎo)致垂體功能下降，這會直接影響女性的生活質(zhì)量。大量快速死亡可能會導(dǎo)致失血性休克，并使孕婦的生命危急危急。2005年全國31個省、市、自治區(qū)孕產(chǎn)婦死亡統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示,PPH依然是我國孕產(chǎn)婦死亡的首位因素。孕產(chǎn)婦死亡率(MMR)是反映一個地區(qū)政治、經(jīng)濟、文化、醫(yī)療衛(wèi)生、婦幼保健工作的重要參數(shù)之一,也是國際社會衡量社會發(fā)展與進步的重要指標,同時也反映了母嬰安全的一項重要參數(shù)。因此,對PPH的深入研究,制定嚴格有效積極的預(yù)防及治療措施是降低我國孕產(chǎn)婦死亡率,保障我國孕產(chǎn)婦生命質(zhì)量的關(guān)鍵。造成PPH的主要原因為子宮收縮乏力、胎盤因素、軟產(chǎn)道損傷及凝血功能障礙?，F(xiàn)主要就PPH子宮收縮乏力的治療進展綜述如下:1產(chǎn)后出血的概念1.1空紅細胞壓積對PPH的診斷標準尚存在爭議,國外定義為第3產(chǎn)程后24小時內(nèi)失血量為>500mL;Combs等于1991年將PPH定義為紅細胞壓積降低10%;目前國內(nèi)普遍采用的診斷標準為胎兒娩出至產(chǎn)后24小時出血量超過500mL。1.2pph的發(fā)生機制PPH與失血性休克、彌散性血管內(nèi)凝血(disseminatedintravascularcoagulation,DIC)、產(chǎn)褥感染、產(chǎn)后貧血、席漢氏綜合征、孕產(chǎn)婦死亡密切相關(guān),導(dǎo)致這些后果的主要原因多為嚴重的PPH。因此,國外學(xué)者Joupilla(1995年)根據(jù)PPH對孕產(chǎn)婦的危害程度提出了“嚴重PPH”的概念,將其定義為胎兒娩出至產(chǎn)后24小時內(nèi)出血量超過1000mL。1.3新生兒出血,需治療處理一般普遍認為難治性PPH應(yīng)具有以下特點:①經(jīng)按摩子宮、使用宮縮劑、靜脈推注鈣劑及剖宮產(chǎn)術(shù)中熱鹽水濕敷子宮等各種保守治療無效;②出血速度快,胎兒娩出后1小時內(nèi)出血量超過1500mL;③出血已導(dǎo)致凝血功能障礙或多器官功能衰竭。符合①、②或①、③均可作出診斷。2基礎(chǔ)檢查與診斷對PPH的治療最初包括早期發(fā)現(xiàn),及時處理,立即按摩子宮,開放靜脈,排空膀胱并進行基礎(chǔ)的實驗室檢查;同時尋找出血原因,明確診斷;針對出血原因,積極止血,并做好搶救失血性休克的準備,首選藥物治療,非創(chuàng)傷性治療,必要時果斷行手術(shù)治療。2.1機械金融的應(yīng)用近年來因子宮收縮乏力引起的PPH,除了子宮機械按摩、壓迫大血管外,藥物治療也是重要的一個環(huán)節(jié);除常規(guī)的縮宮素及麥角新堿外,米索前列醇衍生物在PPH的治療中也取得了很大的進展。2.1.1子宮收縮和產(chǎn)后出血的治療2.1.1.索列醇防治pph刺激和加強宮縮是治療宮縮乏力的關(guān)鍵,早有報道子宮收縮劑的一線藥物縮宮素(oxytocin)在第3產(chǎn)程中預(yù)防PPH及產(chǎn)后出血的治療發(fā)揮著重要作用,近年的研究重點為米索前列醇防治PPH。常規(guī)的方法是在持續(xù)按摩子宮的前提下,采用縮宮素20IU對子宮體直接肌肉注射、靜脈滴注及宮頸注射,使用時應(yīng)強調(diào)劑量及濃度,切忌無限加大縮宮素的劑量;縮宮素在未稀釋的情況下靜脈給藥是絕對禁忌的。使用縮宮素的最大劑量為60IU,因為當(dāng)子宮組織縮宮素受體位點飽和后,過大的劑量不但不會有相應(yīng)的作用,相反可引起血管擴張、血壓下降,還可能有抗利尿作用,發(fā)生嚴重水中毒,尤其在未稀釋的縮宮素靜脈注射時更易發(fā)生該狀況。對有出血高危因素者,少量持續(xù)靜脈點滴較1次大劑量給藥更安全有效。2.1.1.推注的藥物效果常用麥角新堿0.2~0.4mg肌肉注射或靜脈推注,其可刺激子宮有效的收縮。麥角新堿可使子宮上下段收縮,同時也使血管平滑肌收縮,以致血壓升高,故合并子癇前期、高血壓、心臟病患者禁用。2.1.1.米索自由基類藥物近年前列腺素衍生物已被廣泛用于PPH的治療,其副作用包括發(fā)熱、惡心、嘔吐、腹痛和腹瀉等,偶見出汗及呼吸窘迫。常用藥物有如下幾種:①前列腺素E1衍生物。米索前列醇(misoprostol)是一種新型口服前列腺素E(PGE)的衍生物,吸收后轉(zhuǎn)化為有活性的米索前列醇酸,其有強烈的收縮子宮作用,可增加子宮收縮頻率,且不影響血壓,不增加心血管系統(tǒng)的負荷。O’Brainp于1992年提出米索前列醇有多種給藥途徑,包括口服、宮腔內(nèi)放置、直腸給藥和陰道上藥。近年有報道舌下給予米索前列醇可減少PPH發(fā)生率。Oboro等報道嚴重PPH(其中包括剖宮產(chǎn))在經(jīng)按摩子宮及縮宮素、麥角新堿治療無效后,可用作為加強宮縮的二線藥物米索前列醇加以治療。其用法為米索前列醇400μg在直腸、陰道放置或剖宮產(chǎn)時直接涂抹子宮腔內(nèi)膜,給藥后的5~15分鐘內(nèi)子宮收縮增強,可有效控制出血。目前推薦臨床上對縮宮素和麥角新堿治療無效,且難處理的PPH,采取損傷性較大的外科手術(shù)前應(yīng)給予米索前列醇;②前列腺素F2α(欣母沛)。欣母沛常用量為0.25mg肌肉或子宮肌層注射,欣母沛1次用量為1mg,最大量可達2mg,它是促進子宮收縮最有效的藥物。國外有學(xué)者對應(yīng)用欣母沛的情況進行了統(tǒng)計,其有效率為84.0%~96.0%;③卡前列甲酯(卡孕栓)?？ㄔ兴ㄊ乔傲邢偎谾2α衍生物。用法為每次2~3mg陰道或直腸給藥,其用于治療PPH具有與米索前列醇類似的效果,兩種藥物可替代或交換使用。吳正英(2003年)報道在40例宮縮乏力引起的PPH患者中,經(jīng)常規(guī)治療無效后使用卡孕栓,2~10分鐘內(nèi)子宮收縮加強,出血得以控制,無1例子宮切除。2.1.2抗纖溶藥物在胎兒娩出后正常胎盤剝離時,大量組織激活物由胎盤剝離面局部進入血液,短時間內(nèi)纖溶作用異?？哼M,因此,造成了PPH量的增多。氨甲環(huán)酸(transamin,商品名為妥塞敏)是抗纖溶藥物,能抑制纖溶酶、纖溶酶原與纖維蛋白的結(jié)合,從而有效地抑制由纖溶酶引起的纖維蛋白分解,因而達到止血作用。楊慧霞等(2001年)在預(yù)防PPH400例的研究中,應(yīng)用稀釋后的氨甲環(huán)酸1.0g在胎肩娩出后2~3分鐘內(nèi)靜脈推注,結(jié)果顯示該藥可減少PPH量,且安全有效,無明顯副作用。近年有研究將應(yīng)用于治療血友病的重組凝血因子Ⅶa(recombinantactivatedfactorⅦa,rFⅦa),應(yīng)用于產(chǎn)科出血的治療,并取得了一定效果,但仍沒有嚴格的隨機對照試驗來進一步證明。2.2選擇血清濃度高的孕產(chǎn)婦,一般在半干上選擇采血法凌紅的(2006年)研究表明,對于PPH<1000mL的產(chǎn)婦,經(jīng)過常規(guī)及時正確的處理方法,止血成功率達100%。但隨著出血量的增加,效果常不理想,應(yīng)及時果斷地采取進一步的有效處理措施,避免延誤治療。2.2.1紗線填塞方法宮腔紗條填塞術(shù)(uterinepacking)是一種傳統(tǒng)的有效方法,該方法在基層轉(zhuǎn)運患者時,可為PPH的搶救贏得時間,為減少嚴重PPH的子宮切除,保留年輕患者的生育能力起到重要的作用。首先將備用特制的脫脂紗布做成100~150cm長、6~8cm寬、4~6層厚的紗條,一般宮腔填塞2~4根;其次術(shù)式為:①剖宮產(chǎn)切口填塞法。術(shù)者左手固定子宮底部,右手或用卵圓鉗將紗條沿子宮腔底部自左向右折回逐步緊緊填滿宮腔的上半部,留足紗條填充下段(一般需1根),將最尾端沿宮頸放入陰道內(nèi)少許,其后填滿子宮下段,縫合子宮切口,注意勿將紗條縫入;②陰道填塞法。由助手固定子宮底部,術(shù)者用手或卵圓鉗將無菌紗布放入子宮腔內(nèi),自子宮底部開始,依次填塞子宮腔,不留空隙,剩余紗條留于陰道內(nèi)。注意不要在宮腔內(nèi)留有死腔,造成宮腔內(nèi)積血。術(shù)后全身應(yīng)用廣譜抗生素預(yù)防感染,并常規(guī)使用縮宮素3天,擦洗會陰每日2次。一般24小時內(nèi)取出紗條,如出血較多,可提前取出紗條。取紗條前使用縮宮素20~30IU+葡萄糖500mL靜脈滴注,20~30分鐘后開始取紗條。2.2.2導(dǎo)尿管球囊內(nèi)注入李苗(2007年)報道,對因前置胎盤而行剖宮產(chǎn)的24例PPH患者經(jīng)常規(guī)治療效果欠佳,后給予宮腔水囊壓迫法。取16號雙腔導(dǎo)尿管,先于導(dǎo)尿管球囊內(nèi)注入1mL氣體,使氣囊膨脹以檢查是否漏氣,查畢抽出囊內(nèi)氣體,從子宮切口放置導(dǎo)尿管球囊于子宮底部,另一端從子宮下段送至陰道外口,視宮腔大小注入無菌生理鹽水70~90mL,直到膨脹球囊充滿宮腔并于推注時有壓力感后,常規(guī)縫合子宮切口,止血效果明顯。與宮腔紗條填塞相比,產(chǎn)后24小時累計出血量明顯減少,是一種值得推廣的方法。2.3患者治療方法經(jīng)保守治療效果不佳者,需進行手術(shù)治療。對希望保留生育能力的產(chǎn)婦一般首選保守性手術(shù)治療,包括盆腔血管結(jié)扎法(子宮動脈結(jié)扎和髂內(nèi)動脈結(jié)扎)、改良式的B-Lynch子宮背帶式縫合和血管性介入治療。當(dāng)子宮成為凝血功能障礙的誘因時,為挽救患者生命應(yīng)及時行子宮切除術(shù)。2.3.1血竇血竇建立妊娠期子宮血流90%來自子宮動脈,動脈結(jié)扎止血的原理是由于動脈內(nèi)壓降低,血流明顯減緩,局部加壓易于使血液凝成血栓而止血;同時因局部缺血,刺激子宮收縮,進一步壓迫血竇而止血,在其側(cè)枝循環(huán)1小時左右建立時,出血部位形成牢固的血栓而止血。經(jīng)陰道分娩者可實行陰道雙側(cè)子宮動脈上行支結(jié)扎法,Palacios于2000年研究認為行結(jié)扎后子宮動脈側(cè)枝循環(huán)很快建立,不影響再次妊娠與分娩;研究還認為經(jīng)陰道雙側(cè)子宮動脈上行支結(jié)扎術(shù)簡單易行,可在產(chǎn)房進行,對藥物治療無效的PPH可以收到滿意的效果,避免了切除子宮。2.3.2人工血血工酶髂內(nèi)動脈結(jié)扎術(shù)(IIAL)是近年應(yīng)用于產(chǎn)科出血的一種手術(shù)止血方法。該法在較難控制的嚴重出血時能迅速有效地止血,是一種頗為有效的產(chǎn)科大出血急救止血方法。髂內(nèi)動脈結(jié)扎后,側(cè)支循環(huán)仍可迅速建立,使卵巢、輸卵管及子宮保持正常功能。髂內(nèi)動脈結(jié)扎是對近側(cè)血管的一種干預(yù),可明顯減少子宮的血流,但其對醫(yī)師技術(shù)要求頗高,且有損傷髂內(nèi)靜脈的風(fēng)險,一旦髂內(nèi)靜脈受損,則會加劇出血程度,臨床醫(yī)師在決定手術(shù)時應(yīng)慎重考慮。2.3.3單位治療,藥藥結(jié)合1994年Abdrabb提出了5步盆腔血管止血法(bilateralhypogastricarteryligation),5種方法逐步采用,直至子宮出血停止。第1步:單側(cè)子宮動脈結(jié)扎;第2步:雙側(cè)子宮動脈結(jié)扎;第3步:子宮動脈下行支結(jié)扎;第4步:單側(cè)卵巢動脈(骨盆漏韌帶)結(jié)扎;第5步:雙側(cè)卵巢動脈結(jié)扎。用此法治療103例經(jīng)藥物治療無效的PPH,只單側(cè)或雙側(cè)子宮動脈結(jié)扎者成功率為83%,完成5步盆腔血管結(jié)扎者則成功率達100%,無并發(fā)癥。該方法具有手術(shù)操作簡便、止血效果確切及并發(fā)癥少的優(yōu)點,對在剖宮產(chǎn)術(shù)中大出血是安全有效的止血措施。2.3.4妊娠合并宮縮乏力性pphB-Lynch縫合術(shù)是英國MiltonKeynes醫(yī)院于1993年首次報道的—種新型外科手術(shù)控制PPH的縫合方法,可用于剖宮產(chǎn)或陰道分娩時宮縮乏力性PPH。該法安全易掌握,尤適用于剖宮產(chǎn)術(shù)中經(jīng)一般處理無效的宮縮乏力性出血,有可能免除子宮切除,保留生育能力,是近年來使用的一種處理PPH的新方法。Api等認為該方法可作為宮縮乏力性PPH切除子宮前的一線手術(shù)治療方式。2.3.5tae的優(yōu)點影像學(xué)和血管介入治療的發(fā)展為PPH的診斷及治療提供了新的選擇。Henston于1979年首次將成功的介入治療引入PPH的治療,近年來介入治療在國內(nèi)外得到了廣泛的應(yīng)用。動脈栓塞術(shù)(TAE)具有操作相對簡單,手術(shù)時間短、止血快、療效肯定、并發(fā)癥少、可保留子宮等優(yōu)點,特別適用于血流動力學(xué)不穩(wěn)定、麻醉具有一定危險性、盆腔粘連嚴重以致手術(shù)結(jié)扎血管困難者。TAE術(shù)后較好的側(cè)支循環(huán)不影響子宮、卵巢的血供,明膠海綿于術(shù)后14~19天可吸收,3個月后完全吸收,使栓塞血管再通,不影響今后的生育功能。TAE優(yōu)于髂內(nèi)動脈結(jié)扎及子宮動脈結(jié)扎術(shù),因TAE效果欠佳時,仍可行動脈結(jié)扎手術(shù)治療;相反,一旦血管結(jié)扎術(shù)失敗,就不能再行介入治療。TAE技術(shù)可成為替代子宮切除治療難治性PPH的一種有效方法,更易被育齡患者所接受,對PPH的治療具有很好的臨床意義。然而對特殊介入影像設(shè)備的要求限制了其廣泛的應(yīng)用,但有條件的醫(yī)療機構(gòu),應(yīng)努力推行應(yīng)用TAE技術(shù),增加保留子宮的機會。2.3.6藥物治療pph的臨床研究子宮切除術(shù)(hysterectomy)是臨床上用于嚴重PPH經(jīng)保守治療仍達不到完全止血效果、且危及孕產(chǎn)婦生命時,及時阻斷大出血,搶救孕產(chǎn)婦生命的一項重要有效措施。目前急診子宮切除術(shù)以胎盤因素占首位,朱坤儀等(2003年)對10年間收治的10例急診行子宮切