我國高端健康服務(wù)業(yè)發(fā)展的必要性

我國高端健康服務(wù)業(yè)發(fā)展的必要性

長期以來，北京、上海和廣州等重大城市管理制度的戰(zhàn)略發(fā)展理念已被概括為“區(qū)位”和“高低天”?！傲⒌亍笔墙ㄔO(shè)基本衛(wèi)生服務(wù)體系,發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)?！绊斕臁笔羌訌妼W(xué)科建設(shè)、提高服務(wù)水平和質(zhì)量、發(fā)展高端醫(yī)療服務(wù)。從發(fā)展側(cè)重來看,“立地”為主、“頂天”為輔。從發(fā)展結(jié)果來看,基本衛(wèi)生保健體系相對完善,高端健康服務(wù)業(yè)相對落后。從下一步的改革思路來看,則存在著是否要發(fā)展高端健康服務(wù)的爭論。1在大型城市中發(fā)展高端衛(wèi)生服務(wù)的必要性1.1居民“病房”問題的現(xiàn)狀醫(yī)療需要無限,醫(yī)療資源有限,以有限醫(yī)療資源應(yīng)對無限醫(yī)療需要,必然帶來部分醫(yī)療需要不能滿足的情況,從而產(chǎn)生“看病難”問題。政府的責(zé)任,就是通過行之有效的制度設(shè)計,增進(jìn)醫(yī)療資源的配置和利用,增加醫(yī)療服務(wù)的提供,降低人民群眾的醫(yī)療需要預(yù)期,從而削弱這一問題的嚴(yán)重程度,不使其上升為社會矛盾,維護(hù)社會的和諧。改革開放初期,城市居民“看病難”問題的焦點是基本醫(yī)療服務(wù)提供不足。針對這一問題,我國城市衛(wèi)生系統(tǒng)三十年的發(fā)展重點之一就是想方設(shè)法增加基本醫(yī)療服務(wù)供給。時至今日,大城市的醫(yī)療機構(gòu)極大豐富,醫(yī)務(wù)人員隊伍不斷擴大,基本醫(yī)療服務(wù)的供給能力已基本足夠。以上海為例,2003年第三次衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查顯示,該城市居民平均就醫(yī)交通時間為9.92分鐘,農(nóng)村居民為11.50分鐘,遠(yuǎn)遠(yuǎn)優(yōu)于全國水平,超過世界衛(wèi)生組織提出的15分鐘標(biāo)準(zhǔn)。2005年千人口(常住人口)執(zhí)業(yè)醫(yī)師數(shù)達(dá)到3.33人,而且在市場機制推動下,效率也在全國名列前茅。北京、廣州的情況也比較類似?？梢哉f,相對于全國其他地區(qū)甚至是部分發(fā)達(dá)國家而言,目前這些特大型城市醫(yī)療資源的利用和醫(yī)療服務(wù)的提供是比較充分的。在此前提下,這些城市的“看病難”問題就表現(xiàn)出一些特殊之處。2007年,上海申康醫(yī)院發(fā)展中心做了一個調(diào)查,10個病人中有7個聲稱看病難,但問其原因,不是找醫(yī)生困難,而是找信得過的醫(yī)生難(69%,指69%的被調(diào)查病人,下同);不是拿不到藥,而是看病劃價取藥流程麻煩(44%);不是找普通醫(yī)生困難,而是找高水平的專家難(40%)。只有大約20%的病人反映醫(yī)療機構(gòu)距離遠(yuǎn)和住院難。因此,在這些城市中,居民“看病難”問題的焦點已經(jīng)不僅僅是基本醫(yī)療服務(wù)供給不足,而是與高技術(shù)、高服務(wù)相關(guān)的高端醫(yī)療服務(wù)供給相對不足。與之相對應(yīng),衛(wèi)生系統(tǒng)發(fā)展的重點也應(yīng)當(dāng)向高端醫(yī)療服務(wù)為代表的高端健康服務(wù)業(yè)傾斜,以更好地滿足人民群眾多層次的醫(yī)療服務(wù)需要。1.2發(fā)展高端健康服務(wù)業(yè),需要向國際化、一流水平發(fā)展城市的發(fā)展會帶動健康服務(wù)業(yè)的發(fā)展,健康服務(wù)業(yè)的發(fā)展也是城市發(fā)展的重要支撐。城市發(fā)展是主線,健康服務(wù)業(yè)發(fā)展是輔線。城市發(fā)展到什么水平,決定了健康服務(wù)業(yè)應(yīng)當(dāng)發(fā)展到什么水平,否則就是健康服務(wù)業(yè)發(fā)展的滯后或超前。北京、上海、廣州都以國際化大都市為發(fā)展目標(biāo),自然要求健康服務(wù)業(yè)向著國際化、一流水平發(fā)展。無論再怎么加強基本衛(wèi)生保健體系建設(shè),只要醫(yī)療技術(shù)水平發(fā)展不上去、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量不上去,健康服務(wù)業(yè)要達(dá)到與國際化大都市相匹配的水平必然是無源之水、無本之木。而且,高端健康服務(wù)業(yè)發(fā)展起來之后,能夠樹立服務(wù)標(biāo)桿,從而有利于帶動基本衛(wèi)生保健服務(wù)水平和質(zhì)量的提高。國際化大都市名頭下,必然國際友人紛至沓來,若難以獲得國際化、高水準(zhǔn)的健康服務(wù),勢必影響他們的駐留、他們的評價。從這個意義上說,高端健康服務(wù)業(yè)的發(fā)展,也是特大型城市拓展國際都市形象的需要。1.3美國基本健康服務(wù)的概念我國特大型城市正在努力發(fā)展第三產(chǎn)業(yè),實現(xiàn)制造業(yè)為重點向服務(wù)業(yè)為重點的產(chǎn)業(yè)轉(zhuǎn)型,提出了建設(shè)現(xiàn)代服務(wù)業(yè)的發(fā)展目標(biāo)。健康服務(wù)業(yè)是整個服務(wù)產(chǎn)業(yè)中的重要內(nèi)容,也有其特殊之處,具體表現(xiàn)為基本健康服務(wù)和高端健康服務(wù)與經(jīng)濟(jì)發(fā)展之間不一樣的關(guān)系?；窘】捣?wù)屬于人民群眾的基本權(quán)利,應(yīng)當(dāng)公平分配,并由政府保障。也正因為如此,基本健康服務(wù)受制于經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和政府財力,經(jīng)濟(jì)發(fā)展到什么程度,基本健康服務(wù)才能拓展到什么程度,否則就會造成社會或政府負(fù)擔(dān)過重。高端健康服務(wù)則不然,它是基本健康服務(wù)的補充,是為那些有更多健康服務(wù)需求、又支付得起的人群而設(shè)計提供。它的存在和發(fā)展,更多地是市場機制在起作用,有利于促進(jìn)健康服務(wù)消費,增進(jìn)健康服務(wù)提供,擴大健康服務(wù)就業(yè),推動經(jīng)濟(jì)增長。美國的衛(wèi)生總費用構(gòu)成可以間接地說明這一點。美國認(rèn)定基本健康服務(wù)屬于人民群眾的基本權(quán)利,但強調(diào)政府應(yīng)當(dāng)在衛(wèi)生公共產(chǎn)品和弱勢人群的基本醫(yī)療服務(wù)上發(fā)揮作用,所以政府財政投入主要是保障公共衛(wèi)生服務(wù)、窮人和老人的基本醫(yī)療服務(wù)。至于其他的健康服務(wù),包括普通人群的基本醫(yī)療則倡導(dǎo)由市場機制去解決。美國衛(wèi)生總費用既包括基本健康保健服務(wù),更包括了高端健康服務(wù),2003年占GDP比例達(dá)到了15.2%,其中有6.8個百分點是政府財政支付,可以歸入到基本健康服務(wù),另外8.4個百分點是通過商業(yè)保險和個人支付,部分是基本健康服務(wù),更多的是高端健康服務(wù)1。目前我國大城市衛(wèi)生費用占GDP比例總體水平不高,以上海為例,略低于4%2。由此看來,如果我們能夠正確看待健康服務(wù)業(yè)與經(jīng)濟(jì)發(fā)展之間的關(guān)系,發(fā)展高端健康服務(wù)業(yè),我們就有可能獲得與現(xiàn)有基本健康服務(wù)經(jīng)濟(jì)量至少持平的高端健康服務(wù)經(jīng)濟(jì)量,將健康服務(wù)對經(jīng)濟(jì)增長的貢獻(xiàn)擴大一倍。2為健康服務(wù)的內(nèi)涵和發(fā)展障礙2.1醫(yī)療健康服務(wù)機構(gòu)人民群眾健康服務(wù)需求多層次、多樣化的特點,決定了健康服務(wù)內(nèi)容的多樣化。健康服務(wù)內(nèi)容的多樣化,決定了健康服務(wù)機構(gòu)的多樣化。任何系統(tǒng)的蓬勃發(fā)展,必然伴隨著機構(gòu)、組織、服務(wù)的多樣性,以及隨之而來的“自然選擇、適者生存”,從而表現(xiàn)出多樣化的生態(tài)特征。綜合國際、國內(nèi),衛(wèi)生系統(tǒng)內(nèi)和系統(tǒng)外的實踐經(jīng)驗,從機構(gòu)類型來看,主要包括以下類型:(1)按照高標(biāo)準(zhǔn)建設(shè)和運營的醫(yī)療機構(gòu),包括醫(yī)院、保健機構(gòu)、門診部、診所等。(2)按照高標(biāo)準(zhǔn)建設(shè)和運營的體檢機構(gòu)。(3)按照高標(biāo)準(zhǔn)建設(shè)和運營的老年人護(hù)理機構(gòu)。(4)以自然療法、中醫(yī)保健為特色的服務(wù)機構(gòu)。(5)非營利性醫(yī)療機構(gòu)中特別開設(shè)的提供特需醫(yī)療服務(wù)的組織。(6)商業(yè)化運作的健康管理機構(gòu),包括健康管理中心、健康俱樂部等。(7)以補充醫(yī)療保險為主要業(yè)務(wù)內(nèi)容的商業(yè)醫(yī)療保險機構(gòu)。從服務(wù)內(nèi)容和形式來看,主要包括:(1)健康體檢服務(wù)。特點是以體檢人為中心,以體檢人方便為原則。(2)中醫(yī)保健服務(wù)。運用中醫(yī)理論和知識對個人或人群的健康危險因素進(jìn)行全面檢測、分析、評估以及預(yù)測和預(yù)防。(3)健康管理服務(wù)。更多地運用西醫(yī)理論和知識對個人或人群的健康危險因素進(jìn)行全面檢測、分析、評估以及預(yù)測和預(yù)防。(4)居家護(hù)理服務(wù)。特點是將照顧病人或老人的家政人員換成了有醫(yī)學(xué)護(hù)理技能的護(hù)士。(5)醫(yī)療經(jīng)紀(jì)服務(wù)?？捎行Ф糁漆t(yī)患信息不對稱導(dǎo)致的欺詐行為或交易成本的增加。(6)信息技術(shù)服務(wù)型,例如健康資訊、疾病咨詢、導(dǎo)醫(yī)咨詢等。(7)心理咨詢、精神撫慰服務(wù)。(8)私人醫(yī)生提供的坐堂或非正式咨詢、定期上門訪視等服務(wù)。(9)以尖端醫(yī)學(xué)技術(shù)為特征的醫(yī)療服務(wù),例如血液干細(xì)胞移植,肝臟移植等。(10)以高標(biāo)準(zhǔn)服務(wù)為特征的醫(yī)療服務(wù)。2.2支持作用機理:民營和中方健康保險的局限性盡管高端健康服務(wù)擁有廣闊的發(fā)展前景,但目前的發(fā)展并不順暢。以上海為例,2005年上海市高端健康服務(wù)收入12.4億元,同期市場容量達(dá)到了93.7億元3。這個市場容量還僅僅是針對上海本地和境外高收入人群,未考慮流動外籍人士、周邊和其他地區(qū)慕名而來的高收入就醫(yī)人群的健康服務(wù)消費能力。之所以如此,追本溯源,是這些城市公立醫(yī)療機構(gòu)和社會性醫(yī)療保險一統(tǒng)天下的醫(yī)療市場格局。公立醫(yī)療機構(gòu)是特大型城市醫(yī)療機構(gòu)的主體,擁有幾乎所有的高技術(shù)人才,并以此為依托開展高端醫(yī)療服務(wù)。但是,政府興辦公立醫(yī)療機構(gòu),資金來源于稅收。公立醫(yī)療機構(gòu)理應(yīng)為全體公民服務(wù),其所提供的服務(wù)至少對于全體公民而言是可及的。一旦公立醫(yī)療機構(gòu)開設(shè)高端醫(yī)療服務(wù),其高昂的收費價格必然將部分低收入人群擋在門外。同時,高端醫(yī)療服務(wù)會占用大量優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源,例如先進(jìn)設(shè)備、優(yōu)雅環(huán)境、資深醫(yī)生等,反過來降低了普通民眾對這些優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的可及性。為此,衛(wèi)生部強調(diào),要控制公立醫(yī)療機構(gòu)開展高端醫(yī)療服務(wù)(特需服務(wù))的規(guī)模,特需病房床位數(shù)一般不得超過醫(yī)療機構(gòu)核定總床位的10%,寄希望于公立醫(yī)療機構(gòu)發(fā)展高端健康服務(wù)是不現(xiàn)實的。民營醫(yī)療機構(gòu)和中外合資醫(yī)療機構(gòu)最有可能發(fā)展高端健康服務(wù)。國外高端健康服務(wù)基本上都是由民營醫(yī)療機構(gòu)提供。然而,現(xiàn)實情況卻是,民營醫(yī)療機構(gòu)太弱,中外合資醫(yī)療機構(gòu)太小,兩類醫(yī)療機構(gòu)的整體技術(shù)水平與公立醫(yī)療機構(gòu)相去甚遠(yuǎn)。公立醫(yī)療機構(gòu)的高級技術(shù)人才又限于體制束縛難以到民營或中外合資醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè),結(jié)果是民營或中外合資醫(yī)療機構(gòu)有服務(wù)而無技術(shù),業(yè)務(wù)規(guī)模難以拓展。國際經(jīng)驗表明,高端健康服務(wù)的發(fā)展需要商業(yè)健康保險的支持。但目前我國商業(yè)健康保險面臨著一些發(fā)展障礙。一是國家相關(guān)政策和制度未能給予商業(yè)健康保險寬松的發(fā)展空間,主要表現(xiàn)為:(1)在企業(yè)和個人稅收政策上尚未參照國際慣例形成鼓勵參加商業(yè)醫(yī)療保險的減免政策;(2)社會醫(yī)療保險和商業(yè)健康保險具體的業(yè)務(wù)界限還不夠清晰,存在社會保障機構(gòu)開辦補充保險產(chǎn)品,阻止商業(yè)健康保險進(jìn)入補充醫(yī)療保險領(lǐng)域的情況;二是商業(yè)保險公司與醫(yī)療機構(gòu)之間存在合作屏障:(1)公立醫(yī)院對醫(yī)療資源的絕對壟斷,削弱了保險公司與公立醫(yī)院的談判能力,很難建立有效制約公立醫(yī)院醫(yī)療行為和有效控制醫(yī)藥費用的深層次合作機制,難以“風(fēng)險共擔(dān)、利益共享”。(2)目前醫(yī)院普遍采用的是按項目付費方式,致使付費方缺乏對醫(yī)療服務(wù)提供者、消費者行為的有力約束,無法控制醫(yī)療費用過度使用。健康險消費者參保后,較多地索取醫(yī)療服務(wù),甚至是與醫(yī)療機構(gòu)合謀獲取超額醫(yī)療服務(wù);或者以偽造、編造的有關(guān)證明、資料或其他證據(jù),編造虛假事故原因或夸大損失程度。3高端健康服務(wù)發(fā)展的必要性在全國討論如何建立基本衛(wèi)生保健制度、保障人民群眾基本健康服務(wù)的時候,筆者提出在特大型城市發(fā)展高端健康服務(wù)業(yè),出發(fā)點是基于對特大型城市醫(yī)療資源比較豐富、醫(yī)療效率比較高、基本健康服務(wù)比較充分的判斷,更好地滿足人民群眾多層次的健康服務(wù)需求?？偟膩砜?發(fā)展高端健康服務(wù)業(yè),需要政府政策引導(dǎo)下的技術(shù)支持、服務(wù)支持和資金支持。3.1建立完善的特需醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理機制首先,應(yīng)當(dāng)限制公立醫(yī)療機構(gòu)特需醫(yī)療服務(wù)規(guī)模,為民營醫(yī)療機構(gòu)留下發(fā)展空間。短期內(nèi),公立醫(yī)療機構(gòu)的特需醫(yī)療服務(wù)規(guī)模可控制在業(yè)務(wù)規(guī)模的10%。在今后較長的一個時期內(nèi),應(yīng)建立公立醫(yī)療機構(gòu)特需醫(yī)療服務(wù)的評估準(zhǔn)入機制,通過評估逐步取消部分公立醫(yī)療機構(gòu)特需醫(yī)療服務(wù),最終將公立醫(yī)療機構(gòu)特需醫(yī)療服務(wù)壓縮到一個較小的規(guī)模,并且保證其服務(wù)質(zhì)量。其次,應(yīng)當(dāng)規(guī)范公立醫(yī)療機構(gòu)特需服務(wù),其特需醫(yī)療服務(wù)部門實行獨立的成本核算,特需服務(wù)涉及的房屋使用、大型設(shè)備使用和專家勞務(wù)支出等全部計入成本,結(jié)余資金的用途和額度應(yīng)報上級管理部門備案,并合理使用。最后,應(yīng)允許公立醫(yī)療機構(gòu)以技術(shù)入股的形式與民營醫(yī)療機構(gòu)進(jìn)行合作,按照合同獲得相應(yīng)回報;同時盡快出臺執(zhí)業(yè)醫(yī)師多地點執(zhí)業(yè)地方法規(guī),允許在公立醫(yī)療機構(gòu)注冊的醫(yī)務(wù)人員有序地到民營醫(yī)療機構(gòu)開展醫(yī)療服務(wù)。上述三項措施既可保證公立醫(yī)療機構(gòu)利益,又能為民營醫(yī)療機構(gòu)發(fā)展高端健康服務(wù)開辟一個人才通道。3.2大力推進(jìn)營醫(yī)療機構(gòu)的精品化經(jīng)營首先,國家應(yīng)當(dāng)放松醫(yī)療服務(wù)市場準(zhǔn)入的控制,允許外資直接舉辦大型醫(yī)療機構(gòu),同時控制小型民營醫(yī)療機構(gòu)的準(zhǔn)入,鼓勵社會資本興辦大型民營醫(yī)療機構(gòu)。這些措施將把國外先進(jìn)的醫(yī)院管理和服務(wù)理念引入我國,推動民營醫(yī)療機構(gòu)向精品化經(jīng)營方向發(fā)展。其次,要引導(dǎo)開展形式多樣的服務(wù)類型。發(fā)展高端健康服務(wù)不僅僅是發(fā)展西醫(yī)類的高端醫(yī)療服務(wù)。早在1979年,世界衛(wèi)生組織就指出,21世紀(jì)全球人類必將發(fā)展的有四大醫(yī)學(xué):自然療法、傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)(如中醫(yī))、順勢療法和對抗療法(如西醫(yī))。發(fā)展高端健康服務(wù),就是要給這四類醫(yī)學(xué)以發(fā)展的空間,促使百花齊放,給予人們更多的就醫(yī)選擇。最后,要明確發(fā)展高端健康服務(wù)不僅僅是發(fā)展高端技術(shù),應(yīng)當(dāng)更加關(guān)注高端服務(wù),要在滿足少部分人特殊需求的同時,樹立起公立醫(yī)療機構(gòu)的服務(wù)標(biāo)桿,從而在更寬更廣的范圍內(nèi)方便病人就醫(yī),改善就醫(yī)環(huán)境,推動醫(yī)患平等友好交流,推進(jìn)健康服務(wù)的人性化,減少醫(yī)患矛盾和糾紛