病歷的完整性及醫(yī)課件

病歷的完整性及醫(yī)46、寓形宇內(nèi)復(fù)幾時(shí)，曷不委心任去留。47、采菊東籬下，悠然見南山。48、嘯傲東軒下，聊復(fù)得此生。49、勤學(xué)如春起之苗，不見其增，日有所長(zhǎng)。50、環(huán)堵蕭然，不蔽風(fēng)日；短褐穿結(jié)，簞瓢屢空，晏如也。病歷的完整性及醫(yī)病歷的完整性及醫(yī)46、寓形宇內(nèi)復(fù)幾時(shí)，曷不委心任去留。47、采菊東籬下，悠然見南山。48、嘯傲東軒下，聊復(fù)得此生。49、勤學(xué)如春起之苗，不見其增，日有所長(zhǎng)。50、環(huán)堵蕭然，不蔽風(fēng)日；短褐穿結(jié)，簞瓢屢空，晏如也。病歷的完整性與醫(yī)療糾紛的防范普蘭店市第二人民醫(yī)院醫(yī)務(wù)科鄒剛內(nèi)容概述:、《病歷書寫基本規(guī)范》解讀)、病歷基本要求變化二)、住院病歷要求的變化-入院記錄住院病歷要求的變化病程記錄(四)、住院病歷要求的變化知情同意書(五)、住院病歷要求的變化手術(shù)及麻醉記錄二、《中華人民共和國(guó)侵權(quán)責(zé)任法》一醫(yī)療損害賠償解讀病歷書寫需解決的新課題(一)、病歷書寫之防御性診療方案的困惑(二)、病歷書寫之醫(yī)學(xué)的特殊性一不可預(yù)知性和不完善性(三)、病歷書寫之病歷記錄的兩面性(四)、病歷書寫之提高服務(wù)質(zhì)量、完善病歷欠缺一、創(chuàng)設(shè)體驗(yàn)式情境，激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣1.創(chuàng)設(shè)問題情境“讀書無疑須教有疑，有疑卻要無疑，到這里方是長(zhǎng)進(jìn)。”創(chuàng)設(shè)問題情境，要盡力打破學(xué)生頭腦中的平靜，做到“一石激起千層浪”，使學(xué)生腦子積極主動(dòng)地轉(zhuǎn)動(dòng)起來，促進(jìn)觀察力，思維力，表達(dá)力的發(fā)展。古人說“學(xué)源于思，思源于疑”，認(rèn)為質(zhì)疑是學(xué)生進(jìn)行各種學(xué)習(xí)活動(dòng)的起點(diǎn)。那么，怎樣使學(xué)生真正經(jīng)歷發(fā)現(xiàn)問題的過程而提出問題呢？這就需要教師為學(xué)生親身經(jīng)歷發(fā)現(xiàn)問題的過程創(chuàng)造條件，為學(xué)生自主質(zhì)疑提供機(jī)會(huì)。在語文教學(xué)中，我常常為學(xué)生創(chuàng)設(shè)問題情境。如在教學(xué)《圓明園的毀滅》一課時(shí)，我首先富含深情地講了乾隆皇帝對(duì)圓明園的高度評(píng)價(jià)，讓學(xué)生對(duì)圓明園產(chǎn)生神往的感情，接著播放“火燒圓明園”的片段，讓學(xué)生親眼目睹神往的圓明園變成灰燼的過程，從而激發(fā)學(xué)生主動(dòng)質(zhì)疑。學(xué)生義憤填膺，一個(gè)個(gè)有價(jià)值的問題提了出來，“圓明園過去是什么樣子？”“八國(guó)聯(lián)軍為什么要燒了圓明園？”“清朝政府為什么不阻止？”2.創(chuàng)設(shè)表演情境故事是由時(shí)間、地點(diǎn)、人物、事情、環(huán)境等諸多要素組成的，其特點(diǎn)是內(nèi)容豐富，情節(jié)完整，角色不同，個(gè)性鮮明。小學(xué)語文教材中有不少故事性強(qiáng)的篇目，特別適宜表演。教師在學(xué)生學(xué)完課文后，可以充分調(diào)動(dòng)學(xué)生的智力因素和非智力因素，全身心地投入到課文的不同角色之中，深刻體驗(yàn)不同角色的個(gè)性，這種表演情境的創(chuàng)設(shè)有利于學(xué)生的潛能得到充分的挖掘，而且創(chuàng)造性思維也能得到提高。二、充分引進(jìn)課外資源，增強(qiáng)教學(xué)的趣味性1.社區(qū)語文教學(xué)資源的開發(fā)社區(qū)語文教學(xué)資源指的是學(xué)校所在社區(qū)周邊環(huán)境中蘊(yùn)含的具有語文學(xué)科教學(xué)價(jià)值的各種資源的總和。主要包括社區(qū)人員、工廠、農(nóng)場(chǎng)、田園、科技實(shí)驗(yàn)基地、植物園、動(dòng)物園、各類場(chǎng)館（如圖書館、科技館、博物館、少年宮）等。開發(fā)社區(qū)語文教學(xué)資源的主要方法：學(xué)校、教師、學(xué)生是社區(qū)語文教學(xué)資源開發(fā)的主體，同時(shí)社會(huì)各機(jī)構(gòu)、家長(zhǎng)以及社區(qū)居民應(yīng)該積極地配合學(xué)校的工作，進(jìn)而發(fā)展到積極為學(xué)校和學(xué)生提供服務(wù)和實(shí)踐的機(jī)會(huì)，從而形成一個(gè)大的社會(huì)教育實(shí)踐環(huán)境。在現(xiàn)階段，這樣的環(huán)境還尚未建立起來，因此仍需要學(xué)校、教師和學(xué)生主動(dòng)地獲取社區(qū)語文教學(xué)資源，具體可以參考以下幾個(gè)做法：即直接觀察法、問卷調(diào)查法、分析現(xiàn)有文獻(xiàn)法和訪談法等。2.現(xiàn)代教育技術(shù)資源的開發(fā)開發(fā)和應(yīng)用現(xiàn)代教育技術(shù)資源是教育面向現(xiàn)代化的重要途徑和重要標(biāo)志，以多媒體計(jì)算機(jī)和通信技術(shù)為核心的現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)，是教育現(xiàn)代化的技術(shù)基礎(chǔ)?，F(xiàn)代教育技術(shù)應(yīng)用于教學(xué)，將對(duì)教學(xué)質(zhì)量和效益的提高產(chǎn)生巨大的影響，它不僅可以改變傳統(tǒng)的教學(xué)模式、教學(xué)方法，而且可以促進(jìn)教育觀念、教學(xué)思想的轉(zhuǎn)變。通過人機(jī)交互，信息共享，不僅可以大大拓展教師和學(xué)生的視野，而且有利于培養(yǎng)學(xué)生創(chuàng)造性思維，提高學(xué)生獲取信息、分析信息、處理信息的能力。更為重要的是現(xiàn)代教育技術(shù)的應(yīng)用，將不僅是使學(xué)生而且也使教師在全方位地接觸和應(yīng)用現(xiàn)代教育技術(shù)的過程中，增強(qiáng)繼續(xù)學(xué)習(xí)和終身學(xué)習(xí)的能力，從而提高對(duì)現(xiàn)代社會(huì)的適應(yīng)能力。三、進(jìn)行分層教學(xué)探究，增強(qiáng)教學(xué)的針對(duì)性根據(jù)學(xué)生的接受能力不同和個(gè)體差異的特點(diǎn)，在近幾年的實(shí)際教學(xué)中使用了分層教學(xué)的教育改革實(shí)驗(yàn)，收到了良好的教學(xué)效果。對(duì)學(xué)生實(shí)施分層教學(xué)，必須做好以下幾個(gè)方面的工作。1.對(duì)學(xué)生分組對(duì)學(xué)生實(shí)行分層教學(xué)，教師首先要了解學(xué)生的學(xué)習(xí)情況，以便在教學(xué)中有的放矢。當(dāng)教室接手一個(gè)新的班級(jí)時(shí)，可以自己組織一套考試題目，難度要保持適中，以便對(duì)學(xué)生的數(shù)學(xué)能力正確的掌握，再根據(jù)語文成績(jī)把學(xué)生分成A，B，C三個(gè)學(xué)習(xí)小組，A組是成績(jī)比較基礎(chǔ)的小組，B組成績(jī)中等的小組，C組成績(jī)優(yōu)秀的小組。2.對(duì)教學(xué)設(shè)計(jì)分組教學(xué)設(shè)計(jì)分層：老師的教學(xué)設(shè)計(jì)方面注意三個(gè)問題，習(xí)題、例題、問題，以便上課時(shí)面對(duì)不同層次的學(xué)生實(shí)際情況的練習(xí)、講解、提問。通過學(xué)習(xí)水平的高低、題目的難度區(qū)分習(xí)題的難度層次，有時(shí)候還和習(xí)題的數(shù)量有關(guān)。學(xué)生要在保證完成適合自己能力的題目情況下，還要不斷嘗試更高難度的題目。練習(xí)的最終的結(jié)果是即時(shí)的反饋、修正。3.對(duì)考試分層考試是測(cè)試教學(xué)效果的有效性的重要途徑，可以直接反映最近一個(gè)階段語文教學(xué)效果。小學(xué)語文學(xué)習(xí)階段，可以通過考試發(fā)現(xiàn)對(duì)基本知識(shí)的掌握程度和學(xué)生的語文素養(yǎng)運(yùn)用不足之處。我們可以把測(cè)試設(shè)置為期中、期末、月考。在月考中，主要考查基本知識(shí)、基本的應(yīng)用問題，測(cè)試學(xué)生的近階段對(duì)所學(xué)知識(shí)的掌握程度。期中考試可設(shè)置兩個(gè)不同的難度試卷根據(jù)學(xué)生的實(shí)際情況進(jìn)行測(cè)試。期末考試采用統(tǒng)一考試，試卷題目完全一致。根據(jù)測(cè)試結(jié)果對(duì)學(xué)生分層調(diào)整。命題對(duì)依據(jù)大綱，注重課本，做到即使每個(gè)層次的學(xué)生能按自己的學(xué)習(xí)目標(biāo)完成測(cè)試卷，又給予提高的機(jī)會(huì)。教師在每次測(cè)評(píng)后進(jìn)行分層講解，及時(shí)進(jìn)行查缺補(bǔ)漏。4.對(duì)評(píng)價(jià)分層最后，應(yīng)當(dāng)對(duì)學(xué)生的評(píng)價(jià)分層，把學(xué)生原有的知識(shí)水平作為基準(zhǔn)來評(píng)估學(xué)生進(jìn)步或倒退，根據(jù)不同層次的作業(yè)、練習(xí)、問題，評(píng)估學(xué)生。利用縱向和橫向的比較評(píng)價(jià)方法，要求對(duì)各級(jí)進(jìn)步學(xué)生及時(shí)表揚(yáng)，使進(jìn)步快的學(xué)生進(jìn)入高層次，鼓勵(lì)低的水平學(xué)生努力學(xué)習(xí)。四、結(jié)語在新課程改革的背景下，小學(xué)語文教師要想有效地提高語文課堂教學(xué)，完成語文教學(xué)規(guī)定的任務(wù)、實(shí)現(xiàn)語文教學(xué)的目標(biāo)，就必須不斷的更新教學(xué)理念、創(chuàng)新的教學(xué)方法、改革教學(xué)模式并更新評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)等，以促進(jìn)學(xué)生全面發(fā)展的實(shí)現(xiàn)。陳鶴琴先生是我國(guó)近現(xiàn)代發(fā)展史上功勛卓著的教育家之一，他年輕時(shí)在美國(guó)師從著名的教育家杜威，學(xué)成歸國(guó)后更是歷史性地創(chuàng)建了我國(guó)第一個(gè)幼兒教育研究中心。針對(duì)閱讀能力的培養(yǎng)，陳鶴琴根據(jù)自己豐富的教學(xué)實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)在著作中寫到：“一個(gè)會(huì)閱讀的人，才能真正體會(huì)知識(shí)帶給他的無限歡樂；一個(gè)不會(huì)閱讀的人，并不能稱之為真正進(jìn)入了學(xué)術(shù)的殿堂的?！遍喿x無疑是打開知識(shí)大門的鑰匙，而掌握較強(qiáng)的閱讀能力在高中英語的學(xué)習(xí)中就顯得更為重要了。從應(yīng)試的角度來講，閱讀理解這一題型在高考英語試卷中所占的分值比重很大、不容忽視；從提升學(xué)生實(shí)際英語應(yīng)用能力的角度來講，學(xué)生具備高效的閱讀能力是為學(xué)生進(jìn)入大學(xué)做準(zhǔn)備、增強(qiáng)學(xué)生綜合競(jìng)爭(zhēng)實(shí)力的關(guān)鍵。因此，高中英語教師在教學(xué)中勢(shì)必關(guān)注學(xué)生閱讀能力的不斷提升，努力研究更多有益于學(xué)生高效閱讀的策略和模式。一、熱愛是培養(yǎng)閱讀能力最好的老師著名的教育家顧明遠(yuǎn)先生說過：“在學(xué)生的學(xué)習(xí)過程中，熱愛永遠(yuǎn)是伴隨他們的最好的老師和伙伴。”可是，現(xiàn)實(shí)的教學(xué)中，我們發(fā)現(xiàn)大多數(shù)的高中生都很少進(jìn)行英語閱讀，即使是在做題的時(shí)候，也都很害怕練習(xí)閱讀這一題型。所以，我們需要在閱讀教學(xué)中注重學(xué)生熱愛閱讀之情的激發(fā)。學(xué)生只有從內(nèi)心深處喜歡上閱讀，才能夠在持之以恒地堅(jiān)持閱讀這一好習(xí)慣、掌握更多的閱讀技巧、提升閱讀能力。在引導(dǎo)學(xué)生們熱愛閱讀的道路上，以下兩點(diǎn)是比較關(guān)鍵的。1.多推薦一些符合學(xué)生興趣點(diǎn)的閱讀素材。從學(xué)生感興趣的閱讀素材入手，學(xué)生們往往更容易接受閱讀這樣一個(gè)學(xué)習(xí)的方式。2.通過表揚(yáng)等途徑增強(qiáng)學(xué)生的閱讀成就感。教師對(duì)學(xué)生的表揚(yáng)是外部動(dòng)機(jī)的主要構(gòu)成因素之一，學(xué)生們閱讀之后分享感受，教師及時(shí)予以表揚(yáng)和鼓勵(lì)，無疑可以增強(qiáng)學(xué)生的閱讀成就感，也會(huì)感染更多的學(xué)生逐漸建立閱讀的習(xí)慣。二、傳授學(xué)生們更多的閱讀技巧1.處理好博和精的關(guān)系。眾多的英語文章閱讀方式中，常見的劃分方式主要是精讀和速度。精讀講求的是對(duì)文章細(xì)節(jié)的把握，速度更加強(qiáng)調(diào)閱讀者的速度。其實(shí)，二者并非完全對(duì)立的兩種閱讀模式，在教師的引導(dǎo)下，學(xué)生完全可以兼而顧之、掌握高效閱讀的能力。（1）從整體入手，掌握文章主旨。在高考閱讀理解的題目類型設(shè)置中，有超過四分之一的題目都是考察學(xué)生對(duì)于文章主旨的把握。因此，確保學(xué)生們掌握速度的技巧、把握文章核心思想是比較重要的。（2）深入局部，研究細(xì)節(jié)。只做到對(duì)文章中心的把握顯然還未完全達(dá)到高效閱讀的標(biāo)準(zhǔn)，在閱讀的時(shí)候，學(xué)生也要更多的注意文章細(xì)節(jié)，從細(xì)節(jié)處把握作者的情感基調(diào)、把握文章的詞匯運(yùn)用等等。高考閱讀理解中相當(dāng)一部分的題目也都集中于學(xué)生對(duì)細(xì)節(jié)把握的考察上?？傊?，學(xué)生們只有在閱讀的過程中處理好博和精的關(guān)系，才能在提升閱讀技巧的道路上越走越遠(yuǎn)、實(shí)現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展。2.要講究速度和效率?？紙?chǎng)上的閱讀與學(xué)生平時(shí)的閱讀又不一樣，平時(shí)的閱讀中沒有時(shí)間的限制，學(xué)生可以更多地賞析文章、品讀文章。但是在考場(chǎng)上，學(xué)生需要在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)完成所有題目的回答，因此學(xué)生在理解文章的基礎(chǔ)上，更要注意閱讀的速度和效率。在教學(xué)實(shí)踐中，通過不斷地實(shí)踐和總結(jié)，我認(rèn)為以下三點(diǎn)是英語教師必須要告知學(xué)生們的高效閱讀技巧。（1）帶著問題閱讀。在閱讀之前具有相對(duì)明確的目的是實(shí)現(xiàn)高效閱讀的途徑之一。實(shí)踐證明，學(xué)生們?cè)诳荚囍惺紫葹g覽題目，然后帶著問題進(jìn)行閱讀可以節(jié)省不少的時(shí)間。（2）閱讀的過程不斷思考。有的學(xué)生在閱讀的時(shí)候不思考，結(jié)果就相當(dāng)于將文章在腦子里過了一遍，閱讀過后什么都沒有記住。需要答題的時(shí)候再次會(huì)到文章中不斷地找答案，顯然浪費(fèi)了不少寶貴的答題時(shí)間。為了實(shí)現(xiàn)高效閱讀，我們應(yīng)該引導(dǎo)學(xué)生們?cè)谄綍r(shí)的閱讀中就養(yǎng)成一邊閱讀一邊思考的好習(xí)慣，最好在思考的過程中做一些筆記。這樣不僅能夠節(jié)省答題時(shí)間，還可以發(fā)散思維。（3）學(xué)會(huì)推斷和預(yù)測(cè)。有的學(xué)生在閱讀英語文章的時(shí)候喜歡逐字逐句閱讀，遇到一個(gè)不會(huì)的單詞要糾結(jié)很久，不知不覺之間就浪費(fèi)了很多時(shí)間。其實(shí)，我們講“不求甚解”，沒有必要在閱讀一篇文章的時(shí)候把每一個(gè)單詞的意思都搞明白、遇到不懂的單詞就去查字典。因?yàn)橛袝r(shí)候極個(gè)別的單詞并不影響我們整體的閱讀效果、并不妨礙我們理解文章主旨。很多時(shí)候，某個(gè)生詞的意思我們是完全可以采取聯(lián)系上下文的方式推測(cè)出來它的準(zhǔn)確意思的。這里就涉及到一個(gè)推斷和預(yù)測(cè)的閱讀技巧，學(xué)生掌握了推斷的能力，就可以在閱讀的過程中更加順暢、巧妙跳過一些生詞，完成文章的閱讀。三、引導(dǎo)學(xué)生們養(yǎng)成高效的閱讀習(xí)慣習(xí)慣成自然，好的習(xí)慣不僅可以輕松幫助學(xué)生們?cè)趯W(xué)習(xí)中事半功倍，而且也可以提升學(xué)生自主學(xué)習(xí)的能力。英語閱讀能力的提升不僅講求一定的技巧，也要求學(xué)生建立高效的閱讀習(xí)慣。（1）學(xué)會(huì)篩選信息。篩選信息的學(xué)習(xí)習(xí)慣指的是學(xué)生在閱讀的過程中保持較高的注意力，大腦不斷積極思考篩選出有價(jià)值的信息來的習(xí)慣。通常情況下，英語文章中比較有價(jià)值的信息都蘊(yùn)藏于每一段的首尾句。此外，還有一些標(biāo)志性的人名、地名、數(shù)字符號(hào)等都是需要學(xué)生格外留意的有用信息。學(xué)生在閱讀到這些信息的時(shí)候習(xí)慣性地做標(biāo)記、或者多思考一下，往往對(duì)他們準(zhǔn)確把握文章主題、高效閱讀有很大的幫助。（2）聚精會(huì)神地閱讀。集中注意力、聚精會(huì)神地閱讀文章是非常關(guān)鍵的。學(xué)生只有保持較高的注意力，在閱讀的時(shí)候心無旁騖，才能保證閱讀的流暢性和完整性。很多學(xué)生之所以難以較好地完成閱讀理解的答題，就是因?yàn)殚喿x的時(shí)候注意力不夠集中。因此，我們要督促學(xué)生們?cè)谌粘５拈喿x中就建立聚精會(huì)神閱讀的好習(xí)慣。綜上所述，高效英語閱讀能力的培養(yǎng)不僅需要學(xué)生從根本上建立一定的熱愛之情，更需要學(xué)生持之以恒地堅(jiān)持這一正確的學(xué)習(xí)習(xí)慣。教師在傳授了學(xué)生基本的閱讀技巧之后，最關(guān)鍵的還是需要給學(xué)生們足夠的時(shí)間，讓他們?nèi)L試、去練習(xí)。只有經(jīng)過一段時(shí)間的練習(xí)，學(xué)生才能真正領(lǐng)悟其中的真諦、逐漸發(fā)展成為懂得閱讀藝術(shù)的人。病歷的完整性及醫(yī)46、寓形宇內(nèi)復(fù)幾時(shí)，曷不委心任去留。病歷的1病歷的完整性與醫(yī)療糾紛的防范普蘭店市第二人民醫(yī)院醫(yī)務(wù)科鄒剛病歷的完整性與醫(yī)療糾紛的防范2內(nèi)容概述:、《病歷書寫基本規(guī)范》解讀)、病歷基本要求變化二)、住院病歷要求的變化-入院記錄住院病歷要求的變化病程記錄(四)、住院病歷要求的變化知情同意書(五)、住院病歷要求的變化手術(shù)及麻醉記錄二、《中華人民共和國(guó)侵權(quán)責(zé)任法》一醫(yī)療損害賠償解讀病歷書寫需解決的新課題(一)、病歷書寫之防御性診療方案的困惑(二)、病歷書寫之醫(yī)學(xué)的特殊性一不可預(yù)知性和不完善性(三)、病歷書寫之病歷記錄的兩面性(四)、病歷書寫之提高服務(wù)質(zhì)量、完善病歷欠缺內(nèi)容概述:3《病歷書寫基本規(guī)范》解讀前言:2010年3月1日起施行新修訂的《病例書寫基本規(guī)范》內(nèi)容有了新的變化,我們以往病歷記錄內(nèi)容存在許多缺陷,比如:記錄內(nèi)容敷衍了事、核心制度落實(shí)不到位(三級(jí)醫(yī)師查房及會(huì)診走形式)、醫(yī)患溝通不到位、告知存在缺陷、改變術(shù)式無簽字、重?；颊吒嬷獰o簽字治療方案患者有多重選擇無告知簽字、醫(yī)囑更改無病程記錄、缺少異常輔助檢査結(jié)果分析(異常檢查結(jié)果需告知并要求患者或家屬簽字)、無術(shù)前和術(shù)后討論及手術(shù)記錄、護(hù)理及病程記錄抄襲明顯等等。因此今日同大家起探討新修訂的《病例書寫基本規(guī)范》《病歷書寫基本規(guī)范》解讀4(一)病歷基本要求變化l、新規(guī)范規(guī)定只有“需要復(fù)寫的資料”才可用圓珠筆書寫,門(急)診病歷不需要復(fù)寫者也要用藍(lán)黑墨水書寫。2、病歷修改用雙線劃在錯(cuò)字上,保留原紀(jì)錄清楚、可辨,不得用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來字跡,并注明修改時(shí)間和修改人簽名。3、上級(jí)醫(yī)師修改下級(jí)醫(yī)師病歷用紅筆。(一)病歷基本要求變化5(二)住院病歷要求的變化入院記錄住院病歷記錄內(nèi)容有了新的規(guī)定,內(nèi)容包括:主訴、發(fā)病情況(時(shí)間、地點(diǎn)、緩急、誘因等)主要癥狀特點(diǎn)(部位、性質(zhì)、程度、持續(xù)時(shí)間等)、主要癥狀發(fā)展演變情況、伴隨癥狀與主要癥狀之間關(guān)系、診治經(jīng)過、發(fā)病以來的一般情況及既往史等。輔助檢查要按時(shí)間順序分類記錄各項(xiàng)檢査結(jié)果,外院檢查結(jié)果要注明機(jī)構(gòu)名稱和檢查號(hào)。初步診斷為多項(xiàng)時(shí),要主次分明,待查病例應(yīng)列出可能的疾病診斷。(二)住院病歷要求的變化入院記錄6(三)、住院病歷要求的變化病程記錄1、首次病程記錄:在對(duì)“病史、體格檢查、輔助檢查全面歸納整理后”寫出,應(yīng)包括“陽性發(fā)現(xiàn)”和“具有鑒別診斷意義的陰性癥狀、體征和輔助檢查結(jié)果”。擬診討論(即“診斷分析”)包括診斷依據(jù)和鑒別診斷,應(yīng)“根據(jù)病例特點(diǎn),提出初步診斷和診斷依據(jù);對(duì)診斷不明的寫出鑒別診斷并進(jìn)行分析”。診療計(jì)劃應(yīng)提出“具體的檢查及治療措施安排”。不要寫“診斷明確,無需鑒別”。2、日常病程記錄:實(shí)習(xí)或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的記錄要有“經(jīng)治醫(yī)師簽名3、轉(zhuǎn)入及轉(zhuǎn)出記錄:要規(guī)范,包括姓名、性別、年齡、入院日期、轉(zhuǎn)出(入)日期、轉(zhuǎn)出科別、轉(zhuǎn)入科別、主訴、入院時(shí)情況、入院診斷、診療經(jīng)過。4、有創(chuàng)操作記錄要求在操作后即刻書寫,內(nèi)容包括(三)、住院病歷要求的變化病程記錄7操作名稱、操作時(shí)間、操作步驟、操作結(jié)果、操作過程中患者的一般情況(過程是否順利、有無不良反應(yīng))、術(shù)后注意事項(xiàng)以及是否向患者說明操作醫(yī)師簽名等。5、請(qǐng)會(huì)診記錄及會(huì)診記錄:不要寫在病程記錄中,而要另頁書寫,申請(qǐng)會(huì)診的醫(yī)生應(yīng)當(dāng)在病程記錄中書寫會(huì)診意見執(zhí)行情況。6、手術(shù)前查看患者相關(guān)情況在術(shù)前小結(jié)(或討論)中加上“XX醫(yī)生(手術(shù)醫(yī)生)看過病人,發(fā)表XXX意見”之類記錄。7、護(hù)理記錄取消了“一般護(hù)病記錄”,保留“病重患者護(hù)病記錄”,護(hù)病記錄同病程記錄醫(yī)護(hù)一定要協(xié)調(diào)好,既不可照搬照套,有不可出現(xiàn)操作名稱、操作時(shí)間、操作步驟、操作結(jié)果、操88、輔助檢査:現(xiàn)今醫(yī)生依賴臨床輔助檢查,檢查結(jié)果是,醫(yī)生不去想二,例如案例一:病人車禍后來診,訴及左胸疼痛,醫(yī)生開具CT檢查胸部,沒有發(fā)現(xiàn)問題,診斷:胸部軟組織挫傷。治療一周后患者胸痛沒有緩解,醫(yī)生告知其回家體養(yǎng),回院招片檢謄發(fā)現(xiàn)肋折、氣胸,邃寫僕院愛生糾紛。綱己樓接負(fù)斷時(shí)題數(shù)談診住院10天,疼痛略減輕,遂回家治療。傷害鑒定時(shí)發(fā)現(xiàn)胸骨骨折,遂與醫(yī)院發(fā)生糾紛。止述賽側(cè)知我們胸部C主要檢查的是胸腔內(nèi)的臟器,出現(xiàn)與臨床癥狀不相符的檢查結(jié)果我們要重視,必要時(shí)細(xì)查體及進(jìn)行其它必要的檢意。如果上述兩位患者進(jìn)Ⅹ光片檢置,那漏診岢能性就微乎其微。同時(shí)建設(shè)醫(yī)務(wù)人員在為患者開具輔助檢查單時(shí),要想清楚你要檢查那個(gè)部蒞,C不能檢查出所有部位病灶8、輔助檢査:現(xiàn)今醫(yī)生依賴臨床輔助檢查,檢查結(jié)果是9(四)、住院病歷要求的變化-知情同意書新的規(guī)范列出了5種知情同意書:l、手術(shù)知情同意書2、特殊檢査、特殊治療同意書3、麻醉同意書4、輸血治療同意書5、病危(重)通知書6、病情告知書(或告知記錄)注意A、所有的知情同意書必須是患者本人或其代理人簽字,其他人簽字法律效力會(huì)打折扣的。(四)、住院病歷要求的變化-知情同意書10B、患者不僅要在知情同意書上簽名,還要簽署意見“是否同意診療措施包括手術(shù)、檢査用藥等?！贬t(yī)生必須將針對(duì)患者病情的所有治療方案一一告知,并將各個(gè)診療方案優(yōu)缺點(diǎn)告知患者,讓其自行選擇治療方案,并在知情同意書上記錄清