護理文書書寫規(guī)范課件

護理文書書寫規(guī)范護理文書書寫規(guī)范1主要內(nèi)容一、護理文書的概念二、護理文書的作用三、護理文書書寫原則四、護理文書書寫要求五、體溫單的要求六、醫(yī)囑單記錄要求七、護理記錄單的書寫內(nèi)容主要內(nèi)容一、護理文書的概念2一、什么是護理文書？

護理活動過程中形成的全部文字、符號、圖表等資料的總和，是護士在觀察、評估、判斷患者護理問題，以及解決患者問題而執(zhí)行醫(yī)囑或?qū)嵤┳o理行為過程的記錄。一、什么是護理文書？3二、護理文書的作用1.患者診斷、搶救、治療、康復的重要依據(jù)。2.醫(yī)療文件的重要組成部分。3.護患糾紛判定法律責任的重要佐證。4.在醫(yī)療護理團隊內(nèi)部各成員之間傳遞患者的重要信息，是醫(yī)療護理診斷，判斷病情變化、制定醫(yī)療護理方案的重要依據(jù)。5.反映護士的依法執(zhí)業(yè)行為，護士及相關人員在某個時間、地點上為患者提供的護理技術、服務和實行某種患者安全管理的護理行為。6.護理質(zhì)量的重要內(nèi)容。7.教學、科研的重要資料。二、護理文書的作用1.患者診斷、搶救、治療、康復的重要依據(jù)。4三、護理記錄書寫的原則1、護理查體的客觀性2、書寫內(nèi)容的完整性3、書寫時間的及時性4、文字表述的準確性5、病情觀察的動態(tài)性6、護理措施的?？菩?、護護、醫(yī)護書寫的一致性8、專業(yè)術語的規(guī)范性等三、護理記錄書寫的原則1、護理查體的客觀性5

四、護理文書書寫規(guī)范的基本要求1.書寫規(guī)范文書書寫應當內(nèi)容客觀、真實、準確，表述通順、語句精煉、重點突出、層次分明；書寫工整、清楚、不超過格線，若出現(xiàn)錯字、錯句，應在錯字、錯句上用雙橫線標識，不得采用刀刮、膠粘、涂黑、剪貼等方法抹去原來的字跡；標點符號引用正確。2.記錄及時因搶救急危重癥未能及時記錄的，當班護士應在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并注明搶救完成時間和補記時間。3.內(nèi)容、格式正確記錄應用中文和醫(yī)學術語，記錄后記錄者簽全名。記錄時間采用24小時制。每項記錄字、行之間不得留有空格。

四、護理文書書寫規(guī)范的基本要求1.書寫規(guī)范文書書寫應當6

護理文書書寫規(guī)范的基本要求4.記錄者的合法身份實習生及試用期的護士書寫的護理記錄，需由帶教老師審閱修改并以分子形式簽名，如“老師名∕學生名”。5.規(guī)定筆墨記錄護理記錄應用黑色簽字筆書寫。凡住院期間發(fā)生藥物過敏者，應在記錄中用紅色簽字筆體現(xiàn)陽性體征;電子病例應當按照規(guī)定的內(nèi)容錄入并及時打印，手寫簽名。6.文書中使用的計量單位，一律使用中華人民共和國法定的計量單位。護理文書書寫規(guī)范的基本要求4.記錄者的合法身份實7五、體溫單的要求1、正確輸入入院、出院、轉(zhuǎn)入、手術等患者的時間。手術天數(shù)需記錄14天。2、入院、轉(zhuǎn)入的患者前三天每天監(jiān)測2次體溫。3、體溫37.5-38.4℃，每天監(jiān)測4次體溫，體溫正常后還需監(jiān)測三天。4、體溫≧38.5℃，每天監(jiān)測6次體溫，體溫正常后還需監(jiān)測三天。5、物理降溫，30分鐘后復測體溫，并在降溫欄輸入。6、體溫不升者，在對應欄輸入“不升”。7、一級、危重病人每天測量4次體溫。8、脈搏短絀者，心率及脈搏均要錄入。9、患者外出時，體溫欄錄入“外出”。五、體溫單的要求1、正確輸入入院、出院、轉(zhuǎn)入、手術等患者的時8大便的記錄

記錄患者24小時的大便次數(shù)，于當日中午測體溫時詢問，并計入當日的大便欄內(nèi)，以數(shù)字表示。無大便“0”，灌腸后大便“E”，分子記錄大便次數(shù)；灌腸后大便1次“1∕E”。正常大便1次，灌腸后又排便2次“12∕E。大便失禁“※”；人工肛門“☆”。大便的記錄

記錄患者24小時的大便次數(shù)，于當日中午測體溫時詢9總?cè)肓?、總出量記錄患者前一?4小時的總?cè)肓?出量，填寫阿拉伯數(shù)字在相應欄內(nèi)?？?cè)肓?出量每24小時總結(jié)、填寫一次，不足24小時總結(jié)、填寫。如：12小時內(nèi)總?cè)肓?00ml,記為“12h800”?？?cè)肓浚哼M食、飲水量、輸液量和輸血量等總出量：大便便血、尿量、痰量、嘔吐量、引流量及其它排出物的總量?？?cè)肓?、總出?0身高、體重、血壓身高：填寫阿拉伯數(shù)字。入院當日填寫一次，以后根據(jù)醫(yī)囑或病情需要測量。體重：填寫阿拉伯數(shù)字。新入院時測量一次，以后每周測量一次，并記錄，危重或臥床不能測量者，應在該項目欄填寫“平車、輪椅、”。如果第二周還不能測量體重者，應填寫“臥床”。血壓：填寫阿拉伯數(shù)字。新入院時測量一次，以后每周測量一次，并記錄。。身高、體重、血壓身高：填寫阿拉伯數(shù)字。入院當日填寫一次，以后11皮試結(jié)果遵醫(yī)囑做皮試后記錄在相應欄內(nèi)，做多個皮試后在“其它”欄正確記錄。皮試結(jié)果遵醫(yī)囑做皮試后記錄在相應欄內(nèi)，做多個皮試后在“其它”12六、醫(yī)囑單記錄要求醫(yī)囑是醫(yī)生在醫(yī)療活動中下達的醫(yī)學指令。護士必須及時、正確的執(zhí)行醫(yī)囑，對有疑問的醫(yī)囑，護士應與主管醫(yī)生或值班醫(yī)生溝通，確認無誤后在執(zhí)行。醫(yī)囑包括長期醫(yī)囑和臨時醫(yī)囑。醫(yī)囑的內(nèi)容主要包括：護理常規(guī)、護理級別、飲食、隔離種類、各種檢查、治療、以及藥物的名稱、劑量、用法等。醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止應當由有資質(zhì)的醫(yī)生下達在電子醫(yī)囑單上，并由有資質(zhì)的護士執(zhí)行，醫(yī)生、護士應及時簽名。六、醫(yī)囑單記錄要求醫(yī)囑是醫(yī)生在醫(yī)療活動中下達的醫(yī)學指令。護士13長期、臨時醫(yī)囑長期醫(yī)囑包括長期醫(yī)囑與長期備用醫(yī)囑（PRN）。前者指醫(yī)囑有效時間在24小時以上，當醫(yī)生下達停止時間后即失效，后者指醫(yī)囑有效期在24小時以上，必要時用。醫(yī)生注明停止時間后失效。長期、臨時醫(yī)囑長期醫(yī)囑包括長期醫(yī)囑與長期備用醫(yī)囑（PRN）。14長期、臨時醫(yī)囑臨時醫(yī)囑包括臨時醫(yī)囑與臨時備用醫(yī)囑（SOS），前者指醫(yī)囑有效時間在24小時以內(nèi)、在短時間內(nèi)或立即執(zhí)行，限定執(zhí)行時間的醫(yī)囑，應在限定時間內(nèi)執(zhí)行，后者指醫(yī)囑在12小時內(nèi)有效、必要使用、只執(zhí)行一次，過期未執(zhí)行則失效。需要即刻執(zhí)行的醫(yī)囑（在醫(yī)囑后標明‘即刻’）護士應當首先執(zhí)行st,表示15分鐘內(nèi)執(zhí)行。臨時備用醫(yī)囑執(zhí)行后，12小時內(nèi)未用則用紅筆在該項醫(yī)囑的執(zhí)行時間欄內(nèi)寫明“未用”兩字，并簽名。指定時間執(zhí)行的臨時醫(yī)囑，應嚴格在指定時間內(nèi)執(zhí)行。每項需有護士操作的臨時醫(yī)囑執(zhí)行后均應及時注明執(zhí)行時間并有執(zhí)行者簽全名。長期、臨時醫(yī)囑臨時醫(yī)囑包括臨時醫(yī)囑與臨時備用醫(yī)囑（SOS），15長期、臨時醫(yī)囑一般情況下，護士不得執(zhí)行口頭醫(yī)囑。因搶救患者需要執(zhí)行口頭醫(yī)囑時，執(zhí)行護士應當復講一遍，雙方確認無誤后方可執(zhí)行，搶救結(jié)束后，醫(yī)生應當即刻據(jù)實補開醫(yī)囑。補開時，“時間”、“日期”欄內(nèi)要有補記的日期時間，“醫(yī)囑”欄內(nèi)要有“補開醫(yī)囑”的字樣。長期、臨時醫(yī)囑一般情況下，護士不得執(zhí)行口頭醫(yī)囑。因搶救患者需16七、護理記錄單的書寫內(nèi)容護理記錄是指護士根據(jù)醫(yī)囑和病情對一般患者護理過程的客觀記錄。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別、床號、住院病歷號、記錄日期和時間、病情觀察情況、護理措施和效果、護士簽名等。七、護理記錄單的書寫內(nèi)容護理記錄是指護士根據(jù)醫(yī)囑和病情對一般17護理記錄單的書寫內(nèi)容

1、眉欄各項填寫要自己清楚、內(nèi)容真實、不空項。2、“日期”第一格應記錄年-月-日，以下只寫月-日，跨年的應加記年份（正確：2016-11-5錯誤：5/7或7、5）。3、“時間”應填寫記錄時間，具體到分鐘。4、“內(nèi)容”記錄患者病情、重要的治療、檢查及時間，所給予的護理措施和效果等。能及時、準確、連續(xù)地反映患者住院過程中的護理和病情變化。護理記錄單的書寫內(nèi)容

1、眉欄各項填寫要自己清楚、內(nèi)容真實18護理記錄單的書寫內(nèi)容

5、新入院/轉(zhuǎn)入患者的首次記錄內(nèi)容：入院/轉(zhuǎn)入時患者的入院方式、生命體征、護理級別、護理常規(guī)、飲食、舌苔、脈象、跌倒墜床及疼痛的評分等；患者全身情況；特殊檢查、搶救等情況；采取的主要護理措施及實施后的效果，與疾病有關的重要告知和宣教內(nèi)容。6、給予特殊藥物要寫明給藥時間、原因、劑量、用法、用