cbc影像評估上頜竇相關(guān)解剖結(jié)構(gòu)的研究進(jìn)展

cbc影像評估上頜竇相關(guān)解剖結(jié)構(gòu)的研究進(jìn)展

在種植手術(shù)的早期階段，這種骨移植僅適用于移植高度為10mm、寬度為5mm的病例。7mm的咬合間隙是通常種植牙齒所需的間隙。20世紀(jì)80年代后期,隨著多種植骨技術(shù)的應(yīng)用,種植適應(yīng)癥在不斷擴(kuò)大,使各類缺牙患者幾乎都能得到種植修復(fù)。因?yàn)樯项M后牙區(qū)鄰近上頜竇,在上頜后牙區(qū)骨量不足的病例中,為了確保種植的成功,許多學(xué)者提出了很多的解決方法,如短種植體、牽引成骨、On-lay植骨,上頜竇抬升術(shù)等。在臨床中常涉及上頜竇的術(shù)式主要還是上頜竇抬升術(shù)。根據(jù)BornsteinMM等學(xué)者對1817顆種植體進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,在修復(fù)上頜后牙的所有種植體中,需要進(jìn)行GBR技術(shù)和上頜竇提升的種植體數(shù)達(dá)51.7%。對上頜竇影像的觀察最早主要是基于華氏位片,曲面體層攝影及口內(nèi)平片。但是因?yàn)榭谇伙B頜面區(qū)復(fù)雜的解剖結(jié)構(gòu),及上頜竇緊鄰上頜磨牙區(qū)導(dǎo)致的影像重疊,使得在常規(guī)平片中要清晰辨認(rèn)重要的解剖特征顯得比較困難;因此臨床醫(yī)師在評估上頜竇病變時(shí)通常使用計(jì)算機(jī)斷層掃描(CT)。然而傳統(tǒng)的螺旋CT掃描使病人承受較多的放射劑量。錐形束CT(CBCT)最早見于1980年,但直到1998年才在顱頜面使用。CBCT相比于傳統(tǒng)的螺旋CT有許多的優(yōu)點(diǎn),其中就包括更少的放射暴露及更清晰的頜骨影像質(zhì)量。隨著CBCT在口腔臨床使用中的逐步推廣,臨床醫(yī)生多根據(jù)CBCT的清晰的影像資料來觀察上頜竇的解剖結(jié)構(gòu)和病理改變,以便指導(dǎo)上頜竇區(qū)的手術(shù)實(shí)施。本文主要是針對CBCT影像用于評估上頜竇相關(guān)解剖結(jié)構(gòu)(如上牙槽后動(dòng)脈、中隔、上頜竇黏膜)做一綜述。1下頜竇的組織形態(tài)上頜竇呈錐體形,底為鼻腔外側(cè)壁,其尖伸向上頜骨顴突。成人竇腔體積12~15cm3,寬25~35mm,高36~45mm,長38~45mm。上頜竇內(nèi)有各種高低不平的中隔,隆起,其上附有薄的上頜竇黏膜。上頜竇的黏膜很薄,正常的黏膜厚度為0.3~0.8mm,竇底處最厚,外側(cè)壁較內(nèi)側(cè)壁厚。竇內(nèi)黏膜襯有纖毛柱狀呼吸上皮,與鼻腔內(nèi)黏膜相連續(xù)。上頜竇的血供主要來源于上頜動(dòng)脈的分支在上頜骨壁的動(dòng)脈網(wǎng)。而上牙槽后動(dòng)脈與眶下動(dòng)脈的交通支為上頜竇前外側(cè)壁及其黏膜提供血供。2采用異形幾何成像技術(shù)的臨床應(yīng)用CBCT(cone-beamcomputerizedtomography,錐形束CT)又稱為CBVT(Cone-beamVolumetrictomography,錐形束容積體層成像技術(shù)),是一種獲得以二維探測器為中心的錐形光束的圖像技術(shù)。探測器圍繞目標(biāo)作360°旋轉(zhuǎn)后獲得二維圖像,再通過錐形束運(yùn)算法則進(jìn)行三維圖像重建。CBCT相較于螺旋CT,更適用于口腔頜面部復(fù)雜結(jié)構(gòu)的掃描。雖然在軟組織分辨上仍有一定限制,但它的各向同性的體素特性,使其能提供亞毫米分辨率的高質(zhì)量診斷影像,明顯提高圖像的分辨率和精確度。CBCT掃描速度快,輻射劑量低,與傳統(tǒng)的多層CT相比,放射量減少了98%,CBCT同時(shí)還能提供多平面的重建影像。近年來CBCT在臨床得到大力的推廣,主要得益于其對顱頜面良好的成像效果。許多學(xué)者也對CBCT在顱頜面的運(yùn)用,與常規(guī)的平片、多層CT、甚至MRI做了一些對比研究。2.1上牙槽后動(dòng)脈的血管解剖及與骨的關(guān)系根據(jù)Solar等研究顯示在上頜竇外側(cè)壁通常有上牙槽后動(dòng)脈(PSAA)與眶下動(dòng)脈(IOA)的交通支出現(xiàn)。它們除了供應(yīng)骨板的粘骨膜外,同時(shí)也為上頜竇黏膜提供血供。因?yàn)樵谏项M竇外側(cè)骨板切除時(shí)存在動(dòng)脈損傷出血的可能。Traxler通過尸體解剖發(fā)現(xiàn)在所有的研究對象的切片中都發(fā)現(xiàn)了骨內(nèi)由上牙槽后動(dòng)脈與眶下動(dòng)脈的吻合支的存在,通過這兩支動(dòng)脈為上頜竇外側(cè)骨板以及部分牙槽嵴提供雙重血液供應(yīng)。Traxler等報(bào)道在上頜竇抬升術(shù)中行上頜竇外側(cè)骨壁開窗術(shù),在剝離上頜竇粘時(shí)都有可能損傷在骨壁或粘骨膜附近的上牙槽后動(dòng)脈.Ella等也認(rèn)為在上頜竇抬升術(shù)中應(yīng)該考慮到上牙槽后動(dòng)脈,因?yàn)槠浯嬖跐撛谛g(shù)中出血的可能。Rosano等的近期的尸體解剖研究進(jìn)一步證實(shí)了該觀點(diǎn)。有學(xué)者研究報(bào)道,因上牙槽后動(dòng)脈的血管解剖特點(diǎn),導(dǎo)致骨內(nèi)動(dòng)脈損傷出血在上頜竇外側(cè)骨板正常位置開窗術(shù)中發(fā)生率達(dá)20%。因此在行上頜竇抬升術(shù)中的骨切除術(shù)時(shí),有學(xué)者建議使用超聲骨刀能較好的保護(hù)血管的完整性,從而避免術(shù)中損傷血管導(dǎo)致的出血。Güliz等的通過CBCT影像研究發(fā)現(xiàn)64.5%的影像中能觀察到上頜后動(dòng)脈,其中大部分位于骨內(nèi)(68.2%),比以前Elianetal(52.9%)和Mardingetal(55%)等使用多層CT研究所發(fā)表的文獻(xiàn)稍高。26%位于上頜竇黏膜下,僅有5.7%位于上頜竇外側(cè)骨板的外側(cè)。測量的動(dòng)脈平均直徑1.3mm,(±0.5),上牙槽后動(dòng)脈下壁至牙槽骨嵴平均距離(18±4.9)mm,與Solar及Txaxler等人的解剖研究比較接近(18.9~19.6mm)。而JeeHwanKimetal研究表明男性的發(fā)現(xiàn)率為64%,女性的發(fā)現(xiàn)率為40%,動(dòng)脈的平均直徑為1.52mm,女性的直徑明顯小于男性患者。上牙槽后動(dòng)脈在前磨牙區(qū)距牙槽嵴頂?shù)钠骄嚯x(18.9±4.21)mm,磨牙區(qū)為(15.45±4.04)mm。上牙槽后動(dòng)脈在骨內(nèi)形成一個(gè)凹形,最低點(diǎn)在第一磨牙區(qū),與Txaxler等人的解剖研究吻合。Mardinger等的研究上牙槽后動(dòng)脈的發(fā)現(xiàn)率為55%,而且他們認(rèn)為上牙槽后動(dòng)脈距牙槽嵴頂?shù)木嚯x與缺牙后的剩余牙槽骨高度密切相關(guān),并依據(jù)LEKHOLM&ZARB分類,分別測量了ABC類患者組及DE類患者組的上牙槽后動(dòng)脈距牙槽嵴頂?shù)钠骄嚯x。日本學(xué)者shunjiYOSHUIDA與其研究團(tuán)隊(duì)通過CBCT掃描尸體標(biāo)本及鏡下觀察,認(rèn)為上牙槽后動(dòng)脈主要走行于牙槽孔上緣及上頜竇下界的骨外壁,同時(shí)有神經(jīng)伴行其中。IwaoSATO通過CBCT掃描日本人上頜竇,觀測上頜竇骨管結(jié)構(gòu)并三維重建,同時(shí)通過免疫組化鏡下觀察進(jìn)一步證實(shí)了上牙槽后動(dòng)脈有神經(jīng)伴行,并把上頜竇外壁骨管大致分為3類:管型,渠型,片段型。其中能觀測到骨管結(jié)構(gòu)為82.3%,比以往Ella等學(xué)者的71.4%稍高。So-JinKang對上頜竇抬升術(shù)相關(guān)解剖結(jié)構(gòu)的CBCT分析中認(rèn)為,上牙槽后動(dòng)脈在上頜竇外側(cè)骨壁的直徑與骨外壁的厚度相關(guān),在骨壁較厚的患者中直徑更大,同時(shí)男性的骨壁較女性更厚。2.2下頜竇中隔的存上頜竇中隔是竇腔內(nèi)的骨性突起,大小各異,位置不定。主要位于上頜竇底壁,以前文獻(xiàn)顯示存在率為16%~33.3%,主要與患者的種族,分辨的方法以及牙列的狀態(tài)相關(guān)。因?yàn)槔^發(fā)中隔的存在,(因牙缺失導(dǎo)致的牙槽骨的吸收不等產(chǎn)生的骨性突起),導(dǎo)致在缺牙患者較完整牙列者上頜竇中隔更多見。上頜竇中隔的存在會影響上頜竇抬升術(shù)的效果,尤其是當(dāng)中隔位于上頜竇底時(shí)。盡管許多學(xué)者提出了很多改良術(shù)式如上頜竇外側(cè)壁雙開窗術(shù),但在抬升術(shù)前通過影像學(xué)檢查定位中隔的存在,位置,方向,高度依然是很有必要的。對于中隔的形成有許多假說,也有很多學(xué)者紛紛報(bào)道各自的研究結(jié)果,Krennmair等報(bào)道在磨牙區(qū)的中隔發(fā)現(xiàn)率為26.6%~42.9%。Velaaque-Palat的研究得出了相似的結(jié)果。Uemura認(rèn)為中隔的形成與壓力有關(guān),如咀嚼力。Munetaka在CBCT影像中評估中隔發(fā)現(xiàn)率為47%,稍高于前人的報(bào)道,而中隔的平均高度為3.8mm與以前的報(bào)道相近。2.3平均厚度及aimett上頜竇黏膜的經(jīng)典數(shù)據(jù)是由Tos和Mogensen在1979年通過尸檢得出上頜竇黏膜的平均厚度是0.3~0.8mm。Pommer在2009年的相似研究則顯示平均厚度為0.09±0.05mm(range0.02~0.35mm)。Aimetti則在健康活體通過上頜竇切片檢查得出的數(shù)據(jù)則為(0.97±0.36)mm。由此,可見上頜竇黏膜厚度在個(gè)體中是個(gè)個(gè)性化變量。但在上頜竇抬升前對黏膜的術(shù)前診斷不能忽視。Simone等學(xué)者近年運(yùn)用CBCT在上頜竇的不同位置通過測量黏膜厚度也證實(shí)以上觀點(diǎn)。而且,因?yàn)閷︷つさ暮穸鹊难芯可跎?也沒能在測量方法和分類上達(dá)成一致的觀點(diǎn)。2.4正確定位和植入部位在上頜竇抬升術(shù)前通過CBCT能對剩余牙槽骨高度,頰腭向的寬度進(jìn)行精確評估,這對于種植體的選擇、精確定位和植入具有良好的導(dǎo)向作用。Agbaje認(rèn)為CBCT能精確測量牙槽窩的體積,通過CBCT導(dǎo)向作用將大大提高種植牙操作的安全性和植入部位的三維可預(yù)測性。Hsun-LiangChan在CBCT影像中對上頜竇寬度進(jìn)行測量,并以此為依據(jù)上對上頜竇按窄,中等,寬進(jìn)行分類。3術(shù)前應(yīng)用bct的局