胸腔鏡肺楔形切除或肺大皰切除術(shù)知情同意書

胸腔鏡肺楔形切除或肺大皰切除術(shù)知情同意書人民醫(yī)院胸腔鏡肺楔形切除或肺大皰切除術(shù)知情同意書患者姓名性別年齡病歷號(hào)疾病介紹和治療建議醫(yī)生已告知我的肺患有，需要在全身麻醉下進(jìn)行手術(shù)。將適當(dāng)大小的病灶連同周圍少量肺組織直接從肺實(shí)質(zhì)中切除下來(lái)的手術(shù)方法，稱為肺楔形切除。該手術(shù)方式多用于處理以下情況：肺功能及全身情況不理想的原發(fā)性早期肺癌；直徑較小，位置靠近肺表面的肺良性腫瘤；肺轉(zhuǎn)移性腫瘤；性質(zhì)不明的肺周圍結(jié)節(jié)；彌漫性肺病變等。尤其對(duì)于其他方法不能取得病理診斷，臨床不能完全排除惡性腫瘤的患者，多先行楔形切除，根據(jù)冰凍病理決定進(jìn)一步治療。與傳統(tǒng)開胸手術(shù)相比，胸腔鏡肺楔形切除術(shù)手術(shù)創(chuàng)傷小、痛苦輕、恢復(fù)快，手術(shù)效果同開胸手術(shù)。肺大皰切除術(shù)最常用于原發(fā)性氣胸的治療。胸腔鏡肺大皰切除加胸膜固定術(shù)是目前治療自發(fā)性氣胸和肺大皰的首選手術(shù)方法。手術(shù)潛在風(fēng)險(xiǎn)和對(duì)策醫(yī)生告知我如下胸腔鏡肺楔形切除或肺大皰切除術(shù)可能發(fā)生的一些風(fēng)險(xiǎn)，有些不常見的風(fēng)險(xiǎn)可能沒有在此列出，具體的手術(shù)術(shù)式根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我手術(shù)的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生討論。1.我理解任何手術(shù)麻醉都存在風(fēng)險(xiǎn)。2.我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴(yán)重的過(guò)敏性休克，甚至危及生命。3.我理解此手術(shù)可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)和醫(yī)生的對(duì)策：術(shù)中心腦血管意外，可致死亡；術(shù)中大出血、中轉(zhuǎn)開胸、休克、植物人，甚至死亡；術(shù)中發(fā)現(xiàn)胸腔內(nèi)惡性病變或彌漫分布肺小泡，術(shù)后可能出現(xiàn)胸腔積液或氣胸復(fù)發(fā)者，術(shù)中根據(jù)病情胸腔內(nèi)噴灑滑石粉，滑石粉可能造成胸痛、發(fā)熱等，甚至有導(dǎo)致以后胸膜惡性腫瘤的可能；鏡下病變無(wú)法定位，中轉(zhuǎn)開胸；術(shù)中損傷周圍組織，重要神經(jīng)、血管、臟器；術(shù)中根據(jù)具體病情改變手術(shù)方式；腫瘤或病變侵犯重要臟器無(wú)法鏡下切除，中轉(zhuǎn)開胸；術(shù)后心腦血管意外，可致死亡；術(shù)后出血，需二次手術(shù)；術(shù)后復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移；術(shù)后傷口感染，傷口愈合不良；術(shù)后多器官功能衰竭（包括急性腎功能衰竭及DIC等）；術(shù)后呼吸功能衰竭，需氣管插管或氣管切開，長(zhǎng)期機(jī)械通氣，呼吸機(jī)依賴；術(shù)后心律失常、心功能衰竭、心絞痛、心肌梗死；術(shù)后氣胸、血胸、膿胸、乳糜胸，需長(zhǎng)期帶管或再次手術(shù)；復(fù)張性肺水腫；肺炎、肺不張，急性呼吸窘迫綜合征；術(shù)后皮下氣腫、血腫；術(shù)后局部皮膚麻木、疼痛、皮膚感覺消失；單側(cè)喉返神經(jīng)損傷，術(shù)后聲音嘶啞，術(shù)后嗆咳；雙側(cè)喉返神經(jīng)損傷，術(shù)后呼吸困難、窒息；術(shù)后一側(cè)肢體無(wú)汗，一側(cè)頭面部無(wú)汗，霍納氏征；急性肺栓塞；下肢靜脈血栓；腦卒中；肺部長(zhǎng)期漏氣，需長(zhǎng)期帶管或再次手術(shù)解決；仍不能明確病理診斷，需再次手術(shù)；術(shù)后癥狀不緩解（胸腔積液仍然存在或胸悶、疼痛癥狀不能緩解）；術(shù)后氣胸復(fù)發(fā)；術(shù)后結(jié)核播散；其它難以預(yù)料的意外（如褥瘡、泌尿系感染等）；除上述情況外，本醫(yī)療措施尚有可能發(fā)生的其他并發(fā)癥或者需要提請(qǐng)患者及家屬特別注意的其他事項(xiàng)，如：_______________________________________4.我理解如果我患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者有吸煙史，以上這些風(fēng)險(xiǎn)可能會(huì)加大，或者在術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)相關(guān)的病情加重或心腦血管意外，甚至死亡。5.我理解術(shù)后如果我的體位不當(dāng)或不遵醫(yī)囑，可能影響手術(shù)效果。特殊風(fēng)險(xiǎn)或主要高危因素我理解根據(jù)我個(gè)人的病情，我可能出現(xiàn)未包括在上述所交待并發(fā)癥以外的風(fēng)險(xiǎn)：一旦發(fā)生上述風(fēng)險(xiǎn)和意外，醫(yī)生會(huì)采取積極應(yīng)對(duì)措施?；颊咧檫x擇我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進(jìn)行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并且解答了我關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問題。我同意在手術(shù)中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對(duì)預(yù)定的手術(shù)方式做出調(diào)整。我理解我的手術(shù)需要多位醫(yī)生共同進(jìn)行。我并未得到手術(shù)百分之百成功的許諾。我授權(quán)醫(yī)師對(duì)手術(shù)切除的病變器官、組織或標(biāo)本進(jìn)行處置，包括病理學(xué)檢查、細(xì)胞學(xué)檢查和醫(yī)療廢物處理等?；颊吆灻灻掌谀暝氯杖绻颊邿o(wú)法簽署知情同意書，請(qǐng)其授權(quán)的親屬在此簽名：患者授權(quán)親屬簽名與患者關(guān)系簽名日期年月日醫(yī)生陳述我已經(jīng)告知患者將要進(jìn)行的手術(shù)方式、此次