臨床電生理檢查方法

臨床電生理檢查方法北京大學(xué)第三醫(yī)院心內(nèi)科張媛一：歷史臨床心電圖的主要用途是辨別認(rèn)識(shí)各種心律失常，然而由于其限制只能對(duì)某些現(xiàn)象作合理的推論。研究心電活動(dòng)的工作者不滿足于這種現(xiàn)狀?？紤]到40年代發(fā)展起來的心導(dǎo)管術(shù)，人們逐漸明確腔內(nèi)導(dǎo)管可經(jīng)外周血管安全插入心臟且放置很長(zhǎng)一段時(shí)間。歷史于1958年Alanis報(bào)道在離體灌注動(dòng)物心臟上記錄到希氏束電圖，1959年Stuckey和Hoffman于開胸手術(shù)中記錄到人的希氏束電圖。1968年Scherlag系統(tǒng)報(bào)道了反復(fù)記錄到希氏束電圖的技術(shù)。1971年Wellens等在前人工作基礎(chǔ)上將心內(nèi)電圖記錄與心內(nèi)程序電刺激相結(jié)合奠定了電生理檢查技術(shù)的基礎(chǔ)發(fā)生了連最初的電生理專家都始料未及的巨大飛躍飛躍和發(fā)展1）解釋了許多的心電圖現(xiàn)象2）測(cè)出心臟各部位的不應(yīng)期3）應(yīng)用心臟程序電刺激誘發(fā)終止各種心律失常4）找出旁路部位5）認(rèn)識(shí)心內(nèi)膜下起源的大部分室性心律失常的病因是冠狀動(dòng)脈疾病，進(jìn)而創(chuàng)用心內(nèi)膜下病灶切除來治療這種心律失常。飛躍和發(fā)展6）比較刺激人體心臟和動(dòng)物心臟的反應(yīng)，進(jìn)一步弄清心律失常的機(jī)制7）通過動(dòng)物來研究自律性增強(qiáng)，延遲和早期后除極所導(dǎo)致的觸發(fā)激動(dòng)和折返現(xiàn)象8）創(chuàng)用系列電藥理實(shí)驗(yàn)，以篩選有效的抗心律失常藥物9）射頻消融各種心律失常二：原理心內(nèi)電生理檢查（EPS）是通過外周穿刺將電極放置于心臟,記錄心臟自發(fā)或刺激下心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)和心肌不同部位的電活動(dòng)，以明確心律失常的發(fā)病機(jī)理并進(jìn)行治療。三：臨床適應(yīng)癥1）竇房結(jié)疾病2）房室傳導(dǎo)阻滯，尤其是II房室傳導(dǎo)阻滯部位不能確定的。3）室上性心動(dòng)過速4）預(yù)激綜合征5）寬QRS心動(dòng)過速的鑒別診斷臨床適應(yīng)癥6）室性心動(dòng)過速反復(fù)發(fā)作的持續(xù)性室速（持續(xù)30秒以上）的病人都有作EPS的指征。這種心律失常的90%可在電生理實(shí)驗(yàn)室用程序刺激誘發(fā)出來。在EPS中可進(jìn)行（1）藥物試驗(yàn)，觀察心動(dòng)過速對(duì)藥物的反應(yīng)，（2）射頻消融（3）考慮AICD（4）外科手術(shù)治療7）院外發(fā)生心跳驟?；蚍磸?fù)發(fā)作暈厥經(jīng)非創(chuàng)性檢察仍不能確定原因臨床適應(yīng)癥8）起搏器類型的選擇9）心肌病治療的選擇：如評(píng)定肥厚梗阻性心肌病是否適應(yīng)起搏治療四：禁忌癥1） 明確的感染未控制2） 細(xì)菌性心內(nèi)膜炎3） 嚴(yán)重的心，肝，腎功能障礙。4） 電解質(zhì)紊亂5） 合并出血性疾病五：病人準(zhǔn)備：1）病人同意2）術(shù)前停用抗心律失常藥物5個(gè)半衰期3）檢查前6小時(shí)禁食4）手術(shù)部位備皮5）開放靜脈通道六：人員組成：臨床電生理醫(yī)師助理醫(yī)師電生理技師護(hù)士七：EPS的基本設(shè)備1）心導(dǎo)管設(shè)備2）多導(dǎo)電生理儀3）程序刺激儀4）復(fù)蘇設(shè)備：除顫儀、呼吸機(jī)、搶救藥品。5）心內(nèi)電極：三極、四極、冠狀竇電極、大頭電極。6）手術(shù)包EPS的基本設(shè)備八：EPS操作步驟1）1%利多卡因局部麻醉2）穿刺部位：左右股靜脈，左鎖骨下靜脈，右頸內(nèi)靜脈3）穿刺方法：SELDINGER穿刺技術(shù)，原則14-18F大小的導(dǎo)管（即三根6F導(dǎo)管）可安全通過一根股靜脈插入。4）到達(dá)部位：冠狀靜脈竇、高位右心房、右心室、希氏束，左心室5）如進(jìn)入動(dòng)脈系統(tǒng)需肝素抗凝穿刺到達(dá)部位HIS記錄方法九：并發(fā)癥1） 出血、血栓、栓塞2） 動(dòng)靜脈瘺3） 心包填塞4） 誘發(fā)需電復(fù)律的房顫5） 誘發(fā)血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的VT和VF十：心電圖記錄1）體表心電圖：體表心電圖對(duì)于確定心律失常的形態(tài)特征，檢測(cè)預(yù)激的證據(jù)，檢測(cè)心室活動(dòng)的最早部位非常重要，常規(guī)選擇I、AVF、V1導(dǎo)聯(lián)2）心腔內(nèi)心電圖：右房電圖、希氏束電圖、冠狀靜脈竇電圖、右室電圖心內(nèi)電圖IFV1HRAHBECS5-6CS1-2CS7-8CS3-4CS9-10RVA十一：程序刺激技術(shù)1）刺激方法：雙極的電極，陰極刺激；方波刺激：脈寬為1.5-2ms；強(qiáng)度為閾值的2倍，如閾值大于1-2mA需重新放置電極。2）頻率遞增刺激：刺激器可發(fā)放任何周長(zhǎng)或頻率的刺激，遞增刺激即遞增起搏。用于竇房結(jié)功能測(cè)定，房室傳導(dǎo)功能測(cè)定，誘發(fā)和終止室上性室性心動(dòng)過速。s1s1

70bpm

110bpm

130bpm3）期前刺激：刺激器在竇性心律、起搏心律或心動(dòng)過速狀態(tài)下以準(zhǔn)確的時(shí)間發(fā)放期前刺激。用于測(cè)定不應(yīng)期，誘發(fā)和終止室上性、室性心動(dòng)過速，檢查室上性、室性心動(dòng)過速的機(jī)理。

s1s1s1s1s1s1s2s1s2-10ms

500ms/500mss1s1s1s1s1s1s2

500ms/490mss1s1s1s1s1s1s2

5ooms/480ms十二：臨床應(yīng)用（一）竇房結(jié)功能評(píng)價(jià)竇房結(jié)的主要功能起搏，傳導(dǎo)起搏功能激發(fā)實(shí)驗(yàn)：運(yùn)動(dòng)負(fù)荷；藥物負(fù)荷超速抑制：SNRT自發(fā)自律性：Holter，心臟固有心率paleT-cellA竇房結(jié)的主要功能傳導(dǎo)功能：直接法：竇房結(jié)電圖間接法：SACT測(cè)定1竇房結(jié)恢復(fù)時(shí)間原理：快速起搏心房使竇房結(jié)完全被抑制，然后突然停止起搏，竇房結(jié)經(jīng)過一段“溫醒”后恢復(fù)竇性心率，從停止起搏到恢復(fù)竇性心率的時(shí)間稱竇房結(jié)恢復(fù)時(shí)間。定義：從最后一個(gè)心房起搏信號(hào)到第一個(gè)竇性心律的最長(zhǎng)間歇時(shí)間。測(cè)定方法：起搏臨近竇房結(jié)的高位右房，從略高于竇性心率到200次/分，持續(xù)60秒。SNRT：正常值小于1500msCSNRT（校正的竇房結(jié)恢復(fù)時(shí)間）：竇房結(jié)恢復(fù)時(shí)間間期減去竇性心律的時(shí)間間期。正常小于550ms。90BPM--SNRTSNRT2010msCSNRT550ms110SNRTSNRT1800ms，CSNRT700ms結(jié)果評(píng)價(jià)起搏停止后的頭10次心跳中出現(xiàn)的交界區(qū)逸搏和任何停搏都有臨床意義，應(yīng)加以記錄。SNRT》1500ms，CSNRT》550ms，竇房結(jié)起搏功能異常繼發(fā)長(zhǎng)間歇：提示傳導(dǎo)功能異常交界區(qū)心律：SJRT》1450ms有意義影響因素刺激頻率：一般120-130BPM達(dá)最大SNRT，但個(gè)體差異大需多頻率起搏70-170BPM。正常人各頻率差異小于500ms。刺激時(shí)間1-5分達(dá)穩(wěn)定部位：右房?jī)?nèi)無(wú)明顯差異刺激強(qiáng)度：無(wú)影響年齡：SNRT稍延長(zhǎng)可重復(fù)性好，心動(dòng)過速后CSNRT與心房刺激同注意：不是所有SSS均有SNRT改變傳入阻滯的存在竇房結(jié)功能的易變性和間歇性測(cè)定技術(shù)的局限性2竇房結(jié)傳導(dǎo)時(shí)間定義：竇房結(jié)發(fā)出的沖動(dòng)傳導(dǎo)到心房的時(shí)間Narular法：以略高于竇性心率的連續(xù)8次起搏后的回歸周期減去基礎(chǔ)周長(zhǎng)代表竇性心律的傳出傳入時(shí)間總和。正常值：300ms

SACT3心臟固有頻率測(cè)定（IHR）：原理：消除植物神經(jīng)對(duì)竇房結(jié)的影響，反映竇房結(jié)本身的自律功能。方法：以阿托品0.04mg/kg心得安0.2mg/kg混合3分鐘靜脈內(nèi)注射。1，3，5，10，30分鐘記錄心電圖。最高心率為固有心率。心臟固有頻率預(yù)測(cè)值IHR=118.1-（0.57X年齡）實(shí)際測(cè)值如果小于80次/分或小于預(yù)測(cè)的IHR為有臨床意義。（4）竇房結(jié)電圖：將電極置于右心房與上腔靜脈的交界處即竇房結(jié)所在位置直接記錄竇房結(jié)的電圖。計(jì)算竇房結(jié)電位開始至心房電位開始的時(shí)間即為竇房傳導(dǎo)時(shí)間。正常約67.8+/-36ms。（二）房室傳導(dǎo)功能的評(píng)價(jià)1希氏束電圖AH60-120ms，HV35-50ms。A波：心房的除極波

H波：快速雙向波或三向波15-25msV波：心室的除極波

A-H間期：右側(cè)房間隔下部通過房室結(jié)傳導(dǎo)到希氏束的時(shí)間。受自主神經(jīng)的影響可有20