愛(ài)愛(ài)醫(yī)資源-護(hù)理分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)解讀

護(hù)理分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)解讀

大興區(qū)人民醫(yī)院田琨衛(wèi)生部2009年頒布了《綜合醫(yī)院分級(jí)護(hù)理指導(dǎo)原則（試行）》，自2009年7月1日起實(shí)施。2009版由衛(wèi)計(jì)委2013年11月14日發(fā)布，自2014年5月1日起實(shí)施2013版護(hù)理分級(jí)---頒布時(shí)間如何理解標(biāo)準(zhǔn)的內(nèi)容兩個(gè)立足點(diǎn)三點(diǎn)注意一條主線(xiàn)以病人為中心現(xiàn)有政策規(guī)定，行業(yè)可執(zhí)行的能力醫(yī)護(hù)合作結(jié)合實(shí)際不等于降低標(biāo)準(zhǔn)高于標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)遵循循證和科學(xué)的原則提供以病人為中心的護(hù)理科學(xué)全面決策病人需要提高的護(hù)理服務(wù)程度。合理收費(fèi)，體現(xiàn)護(hù)理服務(wù)的勞動(dòng)價(jià)值。護(hù)理專(zhuān)業(yè)能力的體現(xiàn)。提供以病人為中心的護(hù)理用合適的人力提供服務(wù)：護(hù)理級(jí)別與護(hù)士人力資源配置護(hù)理級(jí)別程度——護(hù)理工作量——護(hù)士人力配置護(hù)理級(jí)別中需求程度—護(hù)理照顧的難以程度—護(hù)士配置能級(jí)結(jié)構(gòu)—合理搭配護(hù)理人力與崗位培訓(xùn)完善患者自理能力的量化評(píng)估重點(diǎn)補(bǔ)充了自理能力分級(jí)的技術(shù)依據(jù)工具：用測(cè)量日常生活活動(dòng)能力（ADL）的Barthel指數(shù)得分，確定自理能力等級(jí)，將病情和自理能力共同作為判斷病人護(hù)理級(jí)別的依據(jù)。主要問(wèn)題說(shuō)明為什么定義為護(hù)理分級(jí)而不是分級(jí)護(hù)理:護(hù)理分級(jí)重點(diǎn)規(guī)定：病人需要提供護(hù)理服務(wù)的等級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，所以規(guī)定的如何進(jìn)行分級(jí)。分級(jí)護(hù)理重點(diǎn)是規(guī)定了臨床護(hù)士要根據(jù)病人的護(hù)理級(jí)別，為病人提供相應(yīng)護(hù)理。主要問(wèn)題說(shuō)明誰(shuí)來(lái)下護(hù)理級(jí)別的診斷（是管理方式的問(wèn)題）判斷護(hù)理分級(jí)的維度和標(biāo)準(zhǔn)2個(gè)維度（病情+病人自理能力）；關(guān)鍵是醫(yī)護(hù)溝通，護(hù)理要逐漸建立起專(zhuān)業(yè)影響；方式：醫(yī)生下達(dá)護(hù)理下達(dá)電腦自動(dòng)生成關(guān)鍵點(diǎn)：綜合評(píng)估主要問(wèn)題說(shuō)明是劃分病人需要照護(hù)程度的類(lèi)別，具體提供的護(hù)理服務(wù)，要依據(jù)評(píng)估情況。病人AICU轉(zhuǎn)出病人B病情穩(wěn)定，但重度依賴(lài)病人C手術(shù)后護(hù)理內(nèi)容完全一樣嗎？需要根據(jù)每個(gè)病人具體情況，提供個(gè)性化護(hù)理！主要問(wèn)題說(shuō)明病人自理能力情況在什么情況影響比較大特級(jí)護(hù)理一級(jí)護(hù)理二級(jí)護(hù)理三級(jí)護(hù)理實(shí)施過(guò)程中需要注意的問(wèn)題執(zhí)行和落實(shí)層面管理層的溝通和制度保障護(hù)理人員的評(píng)估和判斷能力護(hù)理人員觀(guān)念的轉(zhuǎn)變護(hù)理的角色責(zé)任與專(zhuān)業(yè)擔(dān)當(dāng)下一步需要完善的內(nèi)容每一級(jí)別所需的護(hù)理實(shí)數(shù)；專(zhuān)科醫(yī)院等的適用度；其他：如精神、心理等方面的評(píng)估。標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定了醫(yī)院住院患者護(hù)理分級(jí)的方法、依據(jù)和實(shí)施要求。標(biāo)準(zhǔn)適用于各級(jí)綜合醫(yī)院。其他類(lèi)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)可參照?qǐng)?zhí)行。解釋?zhuān)?）各級(jí)綜合醫(yī)院----包括了一、二、三級(jí)綜合醫(yī)院2）其他類(lèi)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)----包括各專(zhuān)科醫(yī)院（在無(wú)專(zhuān)科醫(yī)院護(hù)理分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)前參照?qǐng)?zhí)行。類(lèi)同綜合醫(yī)院中的婦、兒、五官科）；“老年護(hù)理院”因部分其機(jī)構(gòu)收治的老年人屬性不是“患者”，則可視護(hù)理院的性質(zhì)或老人實(shí)際狀況參照?qǐng)?zhí)行。1、標(biāo)準(zhǔn)范圍患者在住院期間，醫(yī)護(hù)人員根據(jù)患者病情和生活自理能力，確定并實(shí)施不同級(jí)別的護(hù)理。分為：特級(jí)護(hù)理、一級(jí)護(hù)理、二級(jí)護(hù)理、三級(jí)護(hù)理。2009版患者在住院期間，醫(yī)護(hù)人員根據(jù)患者病情和（或）自理能力進(jìn)行評(píng)定，而確定的護(hù)理級(jí)別。分為特級(jí)護(hù)理、一級(jí)護(hù)理、二級(jí)護(hù)理、三級(jí)護(hù)理。2013版2、標(biāo)準(zhǔn)術(shù)語(yǔ)和定義1“和”即二者均考慮其中的某一方面2“或”即在特定情況下考慮其中的某一方面如：病情危重處于搶救的“中毒性休克”患者僅病情一項(xiàng)可確定為特級(jí)護(hù)理；如：患者老年癡呆各項(xiàng)生命指征均平穩(wěn)但無(wú)正常意識(shí)及行為能力，癱瘓?jiān)诖?，僅自理能力一項(xiàng)可確定為一級(jí)護(hù)理2.1護(hù)理分級(jí)nursingclassification2.2自理能力abilityofself-care

在日常生活中個(gè)體照料自己的行為能力。2.3日常生活活動(dòng)activitiesofdailyliving，ADL

人們?yōu)榱司S持生存及適應(yīng)生存環(huán)境而每天反復(fù)進(jìn)行的、最基本的、具有共性的活動(dòng)。解釋?zhuān)?強(qiáng)調(diào)的是自我照護(hù)2“生存環(huán)境”2、標(biāo)準(zhǔn)術(shù)語(yǔ)和定義“生存環(huán)境”：疾病對(duì)患者日常自理活動(dòng)能力的限制：如大手術(shù)72小時(shí)內(nèi)的患者在進(jìn)食、穿衣、洗漱等多方面的受限如無(wú)他人照護(hù)則難以維持生存?！搬t(yī)院”為住院患者特定環(huán)境：如“失明”患者待甲狀腺手術(shù)，長(zhǎng)期以來(lái)在家中熟悉的環(huán)境中能自理的日常生活活動(dòng)現(xiàn)因環(huán)境的改變?cè)谌鐜?、走樓梯、洗澡等日常生活活?dòng)中受限，在無(wú)他人協(xié)助下適應(yīng)生存環(huán)境有一定困難。2、護(hù)理分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)術(shù)語(yǔ)和定義Barthel指數(shù)Barthel

Index，BI

對(duì)患者日常生活活動(dòng)的功能狀態(tài)進(jìn)行測(cè)量，個(gè)體得分取決于對(duì)一系列獨(dú)立行為的測(cè)量，總分范圍在0~100。2、護(hù)理分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)術(shù)語(yǔ)和定義3.1護(hù)理級(jí)別依據(jù)患者病情和自理能力分：特級(jí)護(hù)理、一級(jí)護(hù)理、二級(jí)護(hù)理和三級(jí)護(hù)理。解釋?zhuān)?/p>

此級(jí)別與原護(hù)理級(jí)別相同共四個(gè)等級(jí)，確定級(jí)別可以理解必須綜合病情和/或自理能力。3、護(hù)理分級(jí)3、護(hù)理分級(jí)2009版2013版確定患者的，應(yīng)當(dāng)以患者病情和生活自理能力為依據(jù)，并根據(jù)患者的情況變化進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整護(hù)理級(jí)別。1.患者入院后應(yīng)根據(jù)患者的病情嚴(yán)重程度確定病情等級(jí)。2.根據(jù)患者Barthel指數(shù)總分，確定自理能力的等級(jí)。3.根據(jù)病情等級(jí)和（或）自理能力等級(jí)，確定患者護(hù)理分級(jí)。4.臨床醫(yī)護(hù)人員應(yīng)根據(jù)患者的病情和自理能力的變化動(dòng)態(tài)調(diào)整患者的護(hù)理分級(jí)。分級(jí)方法3.2分級(jí)方法3.2.1患者入院后應(yīng)根據(jù)患者病情嚴(yán)重程度確定病情等級(jí)。3.2.2

根據(jù)患者Barthel指數(shù)總分，確定自理能力的等級(jí)（見(jiàn)表）。解釋?zhuān)?以特定的時(shí)間界定了“住院患者”不包括門(mén)診、急診搶救及留觀(guān)、門(mén)診血透等患者。2“應(yīng)”—應(yīng)該，必須做出的確定，并在醫(yī)囑中呈現(xiàn)。3“住院患者”即因病而入院，故護(hù)理級(jí)別制定首先由醫(yī)生確定病情等級(jí)：無(wú)“病危、或病重”等級(jí)描述的患者可根據(jù)患者實(shí)際情況視其為“病情趨向穩(wěn)定的病重或病情穩(wěn)定、康復(fù)者”。3、護(hù)理分級(jí)3.2.3根據(jù)病情等級(jí)和（或）自理能力等級(jí)確定患者護(hù)理分級(jí)。3.2.4臨床醫(yī)護(hù)人員應(yīng)根據(jù)患者的病情和自理能力的變化動(dòng)態(tài)調(diào)整患者護(hù)理分級(jí)。“動(dòng)態(tài)調(diào)整”1提前是必須結(jié)合患者病情和/或自理能力綜合考慮2因“變化”而調(diào)整，體現(xiàn)“動(dòng)態(tài)”無(wú)時(shí)間、頻率的限定（貫穿于住院期間）病情和（或）自理能力的任意一項(xiàng)變化均需重新評(píng)估后及時(shí)調(diào)整至符合患者病情和（或）自理能力相對(duì)應(yīng)的護(hù)理級(jí)別。如：消化道大量出血患者，經(jīng)對(duì)癥治療后，臨床征象及實(shí)驗(yàn)室檢查均無(wú)活動(dòng)性出血時(shí)；如：乳房腫塊擇期手術(shù)患者入院時(shí)——手術(shù)后3、護(hù)理分級(jí)自理能力分級(jí)3.3分級(jí)依據(jù)3.3.1符合以下情況之一，可確定為特級(jí)護(hù)理：A維持生命，實(shí)施搶救性治療的重癥監(jiān)護(hù)患者；B病情危重，隨時(shí)可能發(fā)生病情變化需要進(jìn)行監(jiān)護(hù)、搶救的患者；C各種復(fù)雜或大手術(shù)后、嚴(yán)重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者。解釋?zhuān)?/p>

該條款均以患者疾病的嚴(yán)重程度（危重、搶救、監(jiān)護(hù)）來(lái)確定對(duì)護(hù)理級(jí)別的需求。3、護(hù)理分級(jí)分級(jí)依據(jù)（特級(jí)護(hù)理）2009版2013版具備以下情況之一的患者，可以確定為特級(jí)護(hù)理：1.病情危重，隨時(shí)可能發(fā)生病情變化需要進(jìn)行搶救的患者；2.重癥監(jiān)護(hù)患者；3.各種復(fù)雜或者大手術(shù)后的患者；4.嚴(yán)重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者；5.使用呼吸機(jī)輔助呼吸，并需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)病情的患者；6.實(shí)施連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT），并需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征的患者；7.其他有生命危險(xiǎn)，需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征的患者。符合以下情況之一，可確定為特級(jí)護(hù)理：1.維持生命，實(shí)施搶救性治療的重癥監(jiān)護(hù)患者；2.病情危重、隨時(shí)可能發(fā)生病情變化需要進(jìn)行監(jiān)護(hù)、搶救的患者；3.各種復(fù)雜或大手術(shù)后、嚴(yán)重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者如：案例1患者劉XX男69歲入院日期2014-5-911：30【主訴】胸痛4小時(shí)【現(xiàn)病史】患者上午起（約8am）無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)心前區(qū)疼痛，伴胸悶、惡心嘔吐、出汗。無(wú)放射痛，無(wú)頭暈黑朦自服消心痛無(wú)效。9：30至院急癥。心電圖（S-T段在Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)輕度抬高，在V5---V6輕度壓低）10：00心肌酶譜結(jié)果示cTnT1.07ng/ml，CK-MBmass37.2ng/ml經(jīng)急癥緊急對(duì)癥處理疼痛無(wú)明顯好轉(zhuǎn)為進(jìn)一步診治而收治心臟監(jiān)護(hù)病房【診斷】患者“急性下壁心肌梗塞”醫(yī)囑：病危：繼續(xù)給予擴(kuò)冠、減輕心肌耗氧、抗血小板、抗凝、吸氧、心電監(jiān)護(hù)等治療。病歷記錄：密切觀(guān)察病情、監(jiān)測(cè)隨時(shí)可能因病情加劇導(dǎo)致的心臟破裂、再度梗死、心律失常、衰竭等。并囑加強(qiáng)護(hù)理、保持大便通暢及情緒穩(wěn)定等。根據(jù)患者病情：1“病?！?隨時(shí)突變3急救治療及監(jiān)護(hù)

3.3.2符合以下情況之一，可確定為一級(jí)護(hù)理：A病情趨向穩(wěn)定的重癥患者；B病情不穩(wěn)定或隨時(shí)可能發(fā)生變化的患者；C

手術(shù)后或者治療期間需要嚴(yán)格臥床的患者；D

自理能力重度依賴(lài)的患者。3、護(hù)理分級(jí)分級(jí)依據(jù)（一級(jí)護(hù)理）2009版2013版具備以下情況之一的患者，可以確定為一級(jí)護(hù)理：1.病情趨向穩(wěn)定的重癥患者；2.手術(shù)后或者治療期間需要嚴(yán)格臥床的患者；3.生活完全不能自理且病情不穩(wěn)定的患者；4.生活部分自理，病情隨時(shí)可能發(fā)生變化的患者。符合以下情況之一，可確定為一級(jí)護(hù)理：1.病情趨向穩(wěn)定的重癥患者；2.病情不穩(wěn)定或隨時(shí)可能發(fā)生變化的患者；3.手術(shù)后或者治療時(shí)期需要嚴(yán)格臥床的病人；4.自理能力重度依賴(lài)的患者。解釋?zhuān)?該條款中對(duì)病情等級(jí)程度的描述是相對(duì)于特級(jí)護(hù)理范疇之后（特級(jí)以：維持生命、搶救；危重——變化并監(jiān)護(hù)搶救；大或復(fù)雜、嚴(yán)重）此條款關(guān)鍵界定于“急救”之后的重癥患者。2此階段疾病剛由危重急救轉(zhuǎn)歸，其嚴(yán)重程度及變化還存在一定的風(fēng)險(xiǎn)及不可測(cè)性。故a、b、c

還是以病情危重度來(lái)確定對(duì)護(hù)理級(jí)別的需求。3

d在無(wú)病情影響情況下的自理能力等級(jí)重度依賴(lài)確定護(hù)理級(jí)別依據(jù)。3、護(hù)理分級(jí)案例1——續(xù)2014-5-9當(dāng)日下午16：30，在完成各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備后給患者實(shí)施了急癥“介入治療術(shù)”。2小時(shí)后安全返回監(jiān)護(hù)室。繼續(xù)監(jiān)護(hù)及擴(kuò)血管、抗血小板等治療。2014-5-11入院第三天（術(shù)后第二天）該患者在嚴(yán)密的監(jiān)測(cè)、積極地治療與護(hù)理下，無(wú)明顯胸悶、胸痛等不適，BP116/76mmhg、心率69/分、偶發(fā)房性早搏Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)S-T段較前下降但未回復(fù)至基線(xiàn)，血清酶檢測(cè)cTnT0.60ng/ml。醫(yī)囑停“病?！?。綜合病人狀況：1已脫離急救狀態(tài)的重癥患者2相關(guān)診斷指標(biāo)尚未正常，存在病情變化的可能。

自理能力45分“中度依賴(lài)”級(jí)別調(diào)整：“Ⅰ級(jí)護(hù)理”符合一級(jí)標(biāo)準(zhǔn)a

病情趨向穩(wěn)定的重癥患者b

隨時(shí)可能發(fā)生變化的患者案例1——續(xù)如：案例2

患者陶XX男93歲

入院日期2014-4-279：15【主訴】記憶力下降3年，進(jìn)食后反復(fù)嗆咳1月，呼吸困難1小時(shí)【現(xiàn)病史】患者于3年前開(kāi)始記憶力逐漸減退，初期近事記憶障礙為主，之后遠(yuǎn)期記憶也逐漸受損，計(jì)算力時(shí)間空間定向力下降，與人交流反應(yīng)遲鈍。1月前上述癥狀較前進(jìn)一步加重，對(duì)答等反應(yīng)更加遲鈍，且進(jìn)食后出現(xiàn)反復(fù)嗆咳，今晨進(jìn)食稀飯后面部青紫，呼吸困難、大小便失禁遂來(lái)我院急診。急診予以吸痰，吸出少許米粒，并以吸氧等對(duì)癥處理后癥狀緩解，為進(jìn)一步治療收治我科。入院后行胸片示：兩肺散在不規(guī)則片狀邊緣模糊陰影【診斷】吸入性肺炎；阿爾茨海默病，患者無(wú)疑入院時(shí)病情等級(jí)和/或自理能力均符合一級(jí)護(hù)理。2014-5-9（入院后13天）患者經(jīng)予以抗感染、禁食、留置尿管、吸氧、靜脈營(yíng)養(yǎng)等綜合治療后肺炎明顯吸收。體溫正常，停靜脈補(bǔ)液、吸氧等治療。目前患者病情較穩(wěn)定，生命體征平穩(wěn)。因考慮患者吞咽功能較差給予留置胃管鼻飼營(yíng)養(yǎng)液支持治療患者病情穩(wěn)定但自理能力等級(jí)0分符合“一級(jí)標(biāo)準(zhǔn)”中

d

自理能力重度依賴(lài)的患者。如：案例2如：案例3

患者林XX女58歲入院日期2014-5-2614：20【主訴】約7小時(shí)前跌倒后，右下肢劇烈疼痛【現(xiàn)病史】患者今晨7am出門(mén)買(mǎi)菜，剛走出小區(qū)時(shí)不慎腳踩瓜皮仰面摔倒，欲想爬起站立不能，右側(cè)下肢劇烈疼痛。家人護(hù)送至院急診。經(jīng)CT檢查“右下肢股骨頸粗隆骨折”。11：30分行“全麻下股骨頸術(shù)”。【診斷】患者“右下肢股骨頸粗隆骨折”患者14：20由手術(shù)室送入病房。神清、血壓116/70mmhg、心率78次/分、心律齊、呼吸21次/分。傷口無(wú)滲血。負(fù)壓引流少量血性液體?；颊邿o(wú)明確既往疾病史，體檢除目前術(shù)后傷口外，無(wú)其它陽(yáng)性征……。

2014-6-3（術(shù)后8天），患者生命體征平穩(wěn)傷口無(wú)滲出無(wú)感染。給予“一級(jí)護(hù)理”符合一級(jí)標(biāo)準(zhǔn)中：c

患者手術(shù)后或者治療期間需要嚴(yán)格臥床的患者。d

自理能力重度依賴(lài)者。如：案例3從上述案例不難看出患者病情幾乎都處于危重狀態(tài)，因病情患者的日常生活自理能力幾乎都是“重度依賴(lài)”，但此時(shí)護(hù)理不僅僅是提供的日常照護(hù)，而更需要的是符合疾病及個(gè)體需求的有針對(duì)性的不同的護(hù)理服務(wù)的全過(guò)程。如：重要臟器移植術(shù)危重患者：護(hù)理更多關(guān)注的是患者有效循環(huán)建立、減少移植臟器排異的發(fā)生、液體速度、濃度的控制出入水量、有效引流及引流的色、質(zhì)、量等。案例講解同樣一個(gè)大面積燒傷的危重患者，護(hù)理更多針對(duì)性提供的是及時(shí)的情緒撫慰、水、電解質(zhì)平衡的監(jiān)控、選擇與確保營(yíng)養(yǎng)供給的途徑、及時(shí)的疼痛評(píng)估與處置、早期感染的預(yù)防等。因此、在不同疾病、不同個(gè)體、不同診療階段及方法都會(huì)在不同患者身上呈現(xiàn)出不同的問(wèn)題。所以實(shí)施對(duì)患者的護(hù)理離不開(kāi)適時(shí)的對(duì)患者疾病、診療及個(gè)體變化過(guò)程中的客觀(guān)評(píng)估而采取的不同護(hù)理。這也進(jìn)一步說(shuō)明新標(biāo)準(zhǔn)為何確立以患者病情和（或）自理能力的綜合評(píng)價(jià)作為分級(jí)的依據(jù)，并強(qiáng)調(diào)了動(dòng)態(tài)調(diào)整。案例講解3.3.3符合以下情況之一，可確定為二級(jí)護(hù)理：a病情趨勢(shì)穩(wěn)定或未明確診斷前，仍需觀(guān)察，且自理能力

輕度依賴(lài)的患者；b病情穩(wěn)定，仍需臥床，且自理能力輕度依賴(lài)的患者；C病情穩(wěn)定或處于康復(fù)期，且自理能力中度依賴(lài)的患者。3、護(hù)理分級(jí)護(hù)理分級(jí)-分級(jí)依據(jù)（二級(jí)護(hù)理）2009版2013版具備以下情況之一的患者，可以確定為二級(jí)護(hù)理：1.病情穩(wěn)定，仍需臥床的患者；2.生活部分自理的患者。符合以下情況之一，可確定為二級(jí)護(hù)理：1.病情趨于穩(wěn)定或未明確診斷前，仍需觀(guān)察，且自理能力輕度依賴(lài)的患者；2.病情穩(wěn)定，仍需臥床，且自理能力輕度依賴(lài)的患者；3.病情穩(wěn)定或處于康復(fù)期，且自理能力中度依賴(lài)的患者。1條款對(duì)病情等級(jí)程度的描述是相對(duì)于“一級(jí)”范疇之后轉(zhuǎn)歸狀態(tài)（一級(jí)：趨于穩(wěn)定的重癥；病情不穩(wěn)隨時(shí)變化）。2此處“未明確診斷”應(yīng)與仍需觀(guān)察、且輕度依賴(lài)并存（不明原因的持續(xù)發(fā)熱或非體表的疼痛、不明原因反復(fù)的腹瀉等）。3

a、b“仍需”指“繼續(xù)”繼一級(jí)后病情轉(zhuǎn)歸的程度需求。4“且”指“同時(shí)”，所以條款a、b、c明確了在患者病情好轉(zhuǎn)前提下須同時(shí)參考患者自理能力等級(jí)作為定級(jí)依據(jù)。5在無(wú)病情影響狀況下，自理能力中度依賴(lài)作為定級(jí)依據(jù)。3、護(hù)理分級(jí)案例1---再續(xù)2014-5-14入院第6天，患者無(wú)胸悶、胸痛及其他等不適主訴，即刻心電監(jiān)護(hù)：BP116/76mmhg、心率69/分、偶發(fā)房早。血清酶檢查：CK110U/L（34-170）CK-MB15U/L（<10）醫(yī)囑：患者轉(zhuǎn)出監(jiān)護(hù)室至普通病房繼續(xù)治療、病歷記錄：注意隨時(shí)觀(guān)察心電圖及心肌酶動(dòng)態(tài)變化，同時(shí)醫(yī)生也向患者家屬交待病情：“近期內(nèi)患者仍需加強(qiáng)觀(guān)察，注意休息、切忌大喜大怒、多纖維低脂飲食、保持大便通暢，預(yù)防有再次心梗、突發(fā)心律失常等風(fēng)險(xiǎn)。綜合患者情況：1趨于穩(wěn)定但部分疾病指標(biāo)尚未完全正常需繼續(xù)觀(guān)察。2因疾病性質(zhì)不易過(guò)渡活動(dòng)及勞累需繼續(xù)休息。3自理能力總分75分“輕度依賴(lài)”變更為“二級(jí)護(hù)理”。符合二級(jí)標(biāo)準(zhǔn)中：a、b病情穩(wěn)定，仍需觀(guān)察，仍需臥床，且自理能力輕度依賴(lài)。案例1---再續(xù)3.3.4病情穩(wěn)定或處于康復(fù)期，且自理能力輕度依賴(lài)或無(wú)需依賴(lài)的患者，可確定為三級(jí)護(hù)理。解釋?zhuān)?此級(jí)別條款明確了疾病的等級(jí)程度“穩(wěn)定、康復(fù)”2“且”—同時(shí)或包括即在明確病情穩(wěn)定或康復(fù)基礎(chǔ)上，允許自理能力存在輕度依賴(lài)（如待甲狀腺手術(shù)患者—盲人患者，可能存在部分日?；顒?dòng)的依賴(lài)）。3、護(hù)理分級(jí)分級(jí)依據(jù)（三級(jí)護(hù)理）2009版2013版具備以下情況之一的患者，可以確定為三級(jí)護(hù)理：1.生活完全自理且病情穩(wěn)定的患者；2.生活完全自理且處于康復(fù)期的患者。病情穩(wěn)定或處于康復(fù)期，且自理能力輕度依賴(lài)或無(wú)需依賴(lài)的患者，可確定為三級(jí)護(hù)理。4.1分級(jí)依據(jù)

采用Barthel指數(shù)評(píng)定量表（見(jiàn)表）對(duì)日常生活活動(dòng)進(jìn)行評(píng)定，根據(jù)Barthel指數(shù)總分，確定自理能力等級(jí)。4.2分級(jí)對(duì)進(jìn)食、洗澡、修飾、穿衣、大/小便控制、如廁、床椅轉(zhuǎn)移、平地行走、上下樓梯10個(gè)項(xiàng)目進(jìn)行評(píng)定，將各項(xiàng)得分相加即為總分。根據(jù)總分，將自理能力分為重度依賴(lài)、中度依賴(lài)、輕度依賴(lài)、無(wú)需依賴(lài)四個(gè)等級(jí)。（見(jiàn)表）

4、自理能力分級(jí)表A.1Barthel指數(shù)（BI）評(píng)定量表解釋?zhuān)骸白岳砟芰Φ燃?jí)”依據(jù)了Barthel指數(shù)評(píng)分細(xì)則用分值表示了對(duì)十項(xiàng)日常生活活動(dòng)過(guò)程綜合測(cè)評(píng)的結(jié)果，并按不同分值患者對(duì)護(hù)理照護(hù)依賴(lài)的不同程度確定了四個(gè)自理能力等級(jí)。4、自理能力分級(jí)自理能力等級(jí)實(shí)施要求2009版2013版護(hù)士應(yīng)當(dāng)遵守臨床護(hù)理技術(shù)規(guī)范和疾病護(hù)理常規(guī)，并根據(jù)患者的護(hù)理級(jí)別和醫(yī)師制訂的診療計(jì)劃，按照護(hù)理程序開(kāi)展護(hù)理工作。1.臨床護(hù)士應(yīng)根據(jù)患者的護(hù)理分級(jí)和醫(yī)師制訂的診療計(jì)劃，為患者提供護(hù)理服務(wù)。2.應(yīng)根據(jù)患者護(hù)理分級(jí)安排具備相應(yīng)能力護(hù)士。5實(shí)施要求5.1臨床護(hù)士應(yīng)根據(jù)護(hù)理分級(jí)和醫(yī)師制訂的診療計(jì)劃，為患者提供護(hù)理服務(wù)：1.必須依據(jù)《護(hù)士條例》《護(hù)理分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)》。根據(jù)醫(yī)生對(duì)患者病情、診療計(jì)劃及護(hù)士對(duì)患者自理能力的客觀(guān)評(píng)估，制定護(hù)理級(jí)別實(shí)施對(duì)患者有針對(duì)性的護(hù)理2.實(shí)施對(duì)患者異病同護(hù)、同病異護(hù)的有計(jì)劃、有針對(duì)性護(hù)理如：每一個(gè)手術(shù)患者在術(shù)前都需要提供心理支持、術(shù)前相關(guān)訓(xùn)練、指導(dǎo)；術(shù)后需要提供基礎(chǔ)、專(zhuān)科護(hù)理、營(yíng)養(yǎng)及飲食指導(dǎo)、康復(fù)功能鍛煉等等（如二位不同年齡段的乳房腫瘤術(shù)患者）。3.不同的護(hù)理級(jí)別是對(duì)患者的病情和（或）自理能力的綜合判斷，而日常活動(dòng)自理能力依賴(lài)程