臨床呼吸衰竭

呼吸衰竭

鄭大五附院重癥科石宗華什么叫呼吸衰竭？血氣分析示：一男性患者PaO2：50mmHg一男性患者PaO2：90mmHg一老年女性患者PaO2：325mmHg一嚴重的線粒體病患者腦疝患者嚴重的格林巴利綜合征患者嚴重貧血患者教科書呼吸衰竭概念因肺通氣或肺氣換嚴重障礙，以致在靜息狀態(tài)下亦不能維持足夠的氣體交換，導致低氧血癥伴（或不伴）高碳酸血癥，進而引起一系列病理生理改變和相應臨床表現(xiàn)的綜合征明確診斷的要點：動脈血氣分析：在海平面大氣壓、靜息狀態(tài)、呼吸空氣條件下，動脈血氧分壓（PaO2）＜60mmHg伴或不伴PaCO2＞50mmHg，并排除心內解剖分流和原發(fā)于心排出量等致低氧因素；伴有機體整體的細胞損害及功能障礙

外呼吸外呼吸衰竭氣體運輸內呼吸內呼吸衰竭正常機體完整的呼吸過程外界氣肺泡氣氣體運輸血液氣組織氣肺通氣肺換氣臨床呼吸衰竭概念凡因缺氧導致機體整體有氧代謝障礙、能量產生不足、細胞功能障礙及損害的臨床綜合征包含外呼吸衰竭和內呼吸衰竭：通氣、換氣功能障礙及氧合或氧運障礙分類：外呼吸衰竭(肺呼吸衰竭);內呼吸衰竭(細胞呼吸衰竭)外呼吸衰竭因肺通氣或肺換氣或呼吸運動障礙所引起的呼吸衰竭幻燈片4傳統(tǒng)的呼吸衰竭，屬于嚴重的低張性（乏氧性）缺氧中的呼吸性缺氧內呼吸衰竭由于氧的結合（氧合）和運送（氧運）障礙所引起的呼吸衰竭幻燈片4如進入缺氧環(huán)境（高原地區(qū)、防空洞等，低張性缺氧-大氣性缺氧）、先心病（低張性缺氧）。嚴重貧血（如溶血性貧血）、一氧化碳、亞硝酸鹽（等張性/血液性缺氧）。休克、心力衰竭、急性心肌梗死（循環(huán)性缺氧：缺血性、淤血性缺氧）；毒物、酒精中毒、線粒體病變（組織性缺氧）呼吸衰竭分類發(fā)病急緩分類：急性、慢性呼吸衰竭發(fā)病機制分類：通氣性（泵衰竭）、換氣性呼吸衰竭（肺衰竭）根據(jù)原發(fā)病變部位：中樞性、外周性呼吸衰竭血氣分類：？呼吸衰竭血氣分析臨床分型Ⅰ型呼吸衰竭，即單純低氧血癥型：僅ＰaＯ2降低。主要見于發(fā)病早期或吸氣性呼吸困難，或輕度肺損害患者，主要為輕中度肺換氣/通氣功能障礙Ⅱ型呼吸衰竭：低氧血癥合并呼吸性酸中毒。病情進一步發(fā)展，肺組織病理性損害和功能障礙進一步加重的表現(xiàn)，主要為重度肺換氣/通氣功能障礙Ⅲ型呼吸衰竭，即單純呼吸性酸中毒，或稱高碳酸血癥。表現(xiàn)為ＰaO2正常和ＰaCO2升高。多為Ⅱ型呼吸衰竭患者給予吸氧或機械通氣治療后Ⅳ型呼吸衰竭，即低氧血癥合并呼吸性堿中毒。表現(xiàn)為：ＰaO2和ＰaCO2均降低。主要發(fā)生在發(fā)病早期，反射性呼吸加深加快；也可能是某些藥物過敏、哮喘發(fā)作，或呼吸機通氣量過大Ⅴ型呼吸衰竭，又稱單純性呼吸性堿中毒。表現(xiàn)為ＰaO2正常，ＰaCO2降低。主要發(fā)生在發(fā)病早期，呼吸代償性加深加快（哮喘持續(xù)發(fā)作、癲癇持續(xù)狀態(tài)、藥物過敏），或呼吸機通氣量過大如何判斷呼吸衰竭血氣分析示：一男性患者PaO2：50mmHg一老年女性患者PaO2：325mmHg一男性老年患者PaO2：80mmHgPaCO2：70mmHg呼吸空氣持續(xù)面罩吸氧呼吸機輔助呼吸嚴重線粒體疾病患者傳統(tǒng)的呼衰概念-低張性缺氧-呼吸性缺氧因肺通氣或肺換氣或呼吸運動嚴重障礙，以致在靜息狀態(tài)下亦不能維持足夠的氣體交換，導致低氧血癥伴（或不伴）高碳酸血癥，進而引起一系列病理生理改變和相應臨床表現(xiàn)的綜合征。明確診斷的要點：動脈血氣分析：在海平面大氣壓、靜息狀態(tài)、呼吸空氣條件下，動脈血氧分壓（PaO2）＜60mmHg伴或不伴PaCO2＞50mmHg，并排除心內解剖分流和原發(fā)于心排出量等致低氧因素；伴有機體整體的細胞損害及功能障礙。本質是：外呼吸功能嚴重障礙傳統(tǒng)呼衰病因1.氣道阻塞性病變2.肺組織病3.血管疾病4.胸壁及胸膜疾病5.神經肌肉系統(tǒng)疾病病因1、氣道阻塞性病變慢性阻塞性肺疾病缺氧、二氧化碳潴留重癥哮喘等

呼吸衰竭2.肺組織病肺炎、塵肺、嚴重肺結核、肺氣腫、彌漫性肺纖維化肺泡減少、有效彌散面積減少、通氣/血流比例失調缺氧或二氧化碳潴留呼吸衰竭3.血管疾病肺血管炎和復發(fā)性血栓栓塞，晚期可引起呼吸衰竭，栓塞往往使原有呼吸衰竭惡化。4.胸壁及胸膜疾病脊柱疾病可以引起呼吸衰竭，常伴有肺心病，胸腔積液、胸膜肥厚等亦可引起，外傷、骨折、氣胸等常導致急性呼吸衰竭。5.神經肌肉系統(tǒng)疾病：肺部正常，原發(fā)疾病主要在腦、神經通路或呼吸肌，導致無力通氣。如中樞病變，腦疝形成，重癥肌無力，有機磷中毒，破傷風及嚴重鉀代謝紊亂等發(fā)病機制和病理生理1、肺通氣不足2、彌散障礙（diffusionabnormality）：3、通氣/血流比例失調（ventilation-perfusionmismatch）4、肺內動-靜脈解剖分流增加5、其他：氧耗量增加等一、低氧血癥和高碳酸血癥的

發(fā)生機制1、肺通氣不足圖1

當肺泡通氣不足時，動脈血O2及CO2變化方向相反

肺通氣不足相關知識：1.肺通氣量6L/min死腔通氣量30%肺泡通氣量70%2.肺通氣動力:NS調控呼吸肌的呼吸運動3.肺通氣阻力:肺彈性回縮力胸廓彈性回縮力氣道阻力

肺泡O2，CC2分壓肺泡通氣量（L/min）02CO2（1）限制性通氣不足（Restrictiveventilatorydisorders）由于肺泡擴張受限引起肺泡通氣量不足（2）阻塞性通氣不足（Obstructiveventilatorydisorders）由于氣道狹窄或阻塞所致肺泡通氣量不足2、彌散障礙（diffusionabnormality）：指O2、CO2等氣體通過肺泡膜進行交換的物理彌散過程發(fā)生障礙。O2的彌散能力僅為CO2的1/20。彌散障礙通常以低氧血癥為主。代償性通氣過度PaO2↓PaCO2↓O2彌散↓CO2彌散↑PaO2↓PaCO2↑肺泡通氣量↓↓O2彌散↓CO2彌散↓單純彌散障礙O2彌散量↓CO2彌散正常PaO2↓PaCO2正常Ⅰ型呼吸衰竭Ⅱ型呼吸衰竭彌散障礙時血氣變化的特點3、通氣/血流比例失調（ventilation-perfusionmismatch）

部分肺泡通氣不足：肺動靜脈樣分流或功能性分流部分肺泡血流不足：死腔樣通氣【正常成年人靜息時】肺泡每分通氣量（VA,4L/min）和肺血流量（Q,5L/min）的比值(VA/Q)約為0.8。

.···

VAQVA/Q肺上部1.2L/min0.4L/min3.0肺中部1.8L/min2.0L/min0.9肺下部2.1L/min3.4L/min0.6生理性肺泡通氣與血流比例不協(xié)調造成正常PaO2比PAO2稍低的原因。····支氣管哮喘、慢性支氣管炎、阻塞性肺氣腫、肺纖維化、肺水腫

VA/Q比值↓部分病變嚴重的肺泡通氣↓V血未充分動脈化進入A血功能性分流↑>30%

呼衰··（1）

通氣/血流比失調的原因和類型（Type&causeofventilation-perfusion-mismatching）■部分肺泡通氣不足（DecreasedratioofVA/Q）功能死腔量（Functionaldeadspace，VDf）肺動脈栓塞、肺內DIC、肺動脈炎、肺血管收縮部分肺泡血流↓

VA/Q↑＞60%

死腔樣通氣（Deadspacelikeventilation）呼衰··■部分肺泡血流不足（Increasedratioof

VA/Q）··4、肺內動-靜脈解剖分流增加5.

氧耗量增加——是呼吸功能不全時加重缺氧的原因之一發(fā)熱寒顫抽搐呼吸困難機體耗氧量

缺氧加重氧耗：正常250ml/min,寒戰(zhàn)：500ml/min,呼衰、哮喘時呼吸肌氧耗增加十多倍

二、缺氧和二氧化碳潴留

對人體的影響

缺氧和二氧化碳潴留引起人體各個系統(tǒng)、器官的功能代謝發(fā)生一系列代償適應反應，嚴重時出現(xiàn)代償不全，出現(xiàn)多器官功能和代謝紊亂直至衰竭。具體表現(xiàn)1、

對中樞神經系統(tǒng)的影響2、對循環(huán)系統(tǒng)的影響3、對呼吸系統(tǒng)的影響4、對腎功能的影響5、對消化系統(tǒng)的影響6、對酸堿平衡和電解質的影響1、

對中樞神經系統(tǒng)的影響PaO2＜60mmHg：注意力不集中、智力和視力輕度減退；PaO240-50mmHg：一系列神經系統(tǒng)癥狀PaO2＜30mmHg：神志喪失乃至昏迷PaO2＜20mmHg：數(shù)分鐘可造成神經細胞不可逆性損傷。輕度CO2潴留：間接引起皮層興奮，也可以引起頭痛、頭暈、嗜睡、昏迷、呼吸抑制等。肺性腦病

肺性腦病（pulmonaryencephalopathy）：由缺氧和二氧化碳潴留導致的神經精神障礙癥候群。又稱二氧化碳麻醉（carbondioxidenarcosis）?？赡軝C制：低氧血癥、二氧化碳潴留、酸中毒二氧化碳潴留：腦間質水腫、腦疝等2、對循環(huán)系統(tǒng)的影響：反射性心率加快、心肌收縮力增強、心排出量增加嚴重缺氧和CO2潴留抑制作用血管擴張、血壓下降、心律失常。嚴重缺氧室顫、心臟驟停長期慢性缺氧心肌纖維化、心肌硬化呼吸衰竭、肺動脈高壓、心肌受損肺心病3、對呼吸系統(tǒng)的影響：氧＜60mmHg刺激頸動脈體、主動脈體，使通氣加強，氧＜30mmHg呼吸抑制作用PaCO2＞80mmHg呼吸中樞抑制、麻醉作用注意氧療方法4、對腎功能的影響：功能性改變，甚至發(fā)生腎功不全。5、對消化系統(tǒng)的影響：缺氧直接或間接損害肝細胞導致丙氨酸氨基轉移酶上升呼吸衰竭引起消化功能障礙，甚至出現(xiàn)胃腸粘膜糜爛、壞死、出血、潰瘍。6、對酸堿平衡和電解質的影響代謝性酸中毒高鉀血癥低氯血癥急性呼吸衰竭

臨床表現(xiàn)呼吸困難發(fā)紺神經精神癥狀循環(huán)系統(tǒng)表現(xiàn)消化和泌尿系統(tǒng)表現(xiàn)診斷病史、癥狀、體征、實驗室檢查等（主要依靠血氣分析）原發(fā)病和低氧血癥的表現(xiàn)1、動脈血氣分析2、肺功能檢測3、胸部影像學檢查血氣分析在海平面、靜息狀態(tài)、呼吸空氣條件下，動脈血氧分壓（PaO2）＜60mmHg伴或不伴PaCO2＞50mmHg肺功能檢測VCFVCFEV1有助于判斷氣道阻塞的程度PEF胸部影像學檢查普通X線胸片胸部CT放射性核素通氣/灌注掃描有助于分析引起呼吸衰竭的原因治療原則保持呼吸道通暢氧療增加通氣量、改善CO2潴留病因治療一般支持療法保持呼吸道通