不動(dòng)桿菌感染的抗菌治療

南京軍區(qū)南京總醫(yī)院呼吸科不動(dòng)桿菌感染的抗菌治療

shiyiEarlyreportsofAcinetobacterinfectionVietnamWar1965KoreanWar1951JAMA1972;219:1044-7.ClinInfectDis2006;43:383-4.NEnglJMed2008;358:1271-81.伊拉克美軍帶回的鮑曼不動(dòng)桿菌在美國流行http://www.leishmaniasis.us/Mapping.html94-04年國內(nèi)NPRS監(jiān)測不動(dòng)桿菌占革蘭陰性菌比例NPRS:醫(yī)院內(nèi)病原菌耐藥監(jiān)測項(xiàng)目主要內(nèi)容不動(dòng)桿菌感染的經(jīng)驗(yàn)性治療不動(dòng)桿菌感染的抗菌治療主要內(nèi)容不動(dòng)桿菌感染的經(jīng)驗(yàn)性治療不動(dòng)桿菌感染的抗菌治療不動(dòng)桿菌肺炎臨床治療的困惑那些曾經(jīng)是治療不動(dòng)桿菌感染的重要藥物，但近年來耐藥迅速增加，且對(duì)其他多數(shù)抗生素同時(shí)耐藥目前推薦的治療藥物僅有舒巴坦、多粘菌素、替加環(huán)素，后二者目前國內(nèi)尚無供應(yīng)面對(duì)嚴(yán)重耐藥，應(yīng)該如何選擇抗生素治療？鮑曼不動(dòng)桿菌肺部感染治療策略堅(jiān)持靶向治療，在選擇性病例采用必要的經(jīng)驗(yàn)性治療優(yōu)選藥物、優(yōu)化給藥方案與途徑治療感染（肺炎，也可以包括MV患者化膿性氣管-支氣管炎），而不是治療痰或氣管插管吸引物的分離菌策略之一治療感染，而不是治療分離菌（定植菌）非常困難!!!我們到底治療什么？在呼吸道標(biāo)本分離到不動(dòng)桿菌的患者是否需要抗生素治療？？？癥狀：與肺炎相符合的臨床癥狀、體征和影像學(xué)上出現(xiàn)新的、或持續(xù)的、或加重的肺部滲出、浸潤、實(shí)變宿主因素：如基礎(chǔ)疾病、免疫狀態(tài)、先期抗生素治療、其他與發(fā)病相關(guān)的危險(xiǎn)因素如機(jī)械通氣時(shí)間等病情變化：正在接受抗生素治療的患者如果一度好轉(zhuǎn)，復(fù)又加重，在時(shí)間上與不動(dòng)桿菌的出現(xiàn)相符合病原學(xué)：從標(biāo)本采集方法、標(biāo)本質(zhì)量、細(xì)菌濃度（定量或半定量培養(yǎng)）、涂片所見等，評(píng)價(jià)陽性培養(yǎng)結(jié)果的臨床意義應(yīng)當(dāng)參考以下幾點(diǎn)：臨床策略臨床策略肺部存在新的或進(jìn)展性浸潤至少同時(shí)有下列三項(xiàng)中的兩項(xiàng)

發(fā)熱，體溫>38℃

白細(xì)胞升高或降低

膿性分泌物★representsthemostaccuratecombinationofcriteriaforstartingempiricantibiotictherapy.細(xì)菌學(xué)策略氣管內(nèi)吸引物或采集自支氣管鏡或非支氣管鏡標(biāo)本，應(yīng)進(jìn)行定量培養(yǎng)，每種技術(shù)都有自己的診斷閾值和方法學(xué)的局限性

方法的選擇取決于當(dāng)?shù)氐奈⑸飳W(xué)依據(jù)，經(jīng)驗(yàn)性治療，藥物的供應(yīng)情況，以及費(fèi)用（LevelII）綜合評(píng)估痰或ETA、BALF、PSB標(biāo)本定量或半定量培養(yǎng)與肺炎相符合的臨床癥狀、體征和影像學(xué)表現(xiàn)；在已經(jīng)接受抗生素治療的患者出現(xiàn)新的、或持續(xù)的、或加重的肺炎表現(xiàn)；排除鼻竇炎和導(dǎo)管相關(guān)性菌血癥MV患者化膿性氣管-支氣管炎（無影像學(xué)改變）；細(xì)菌性證據(jù)（純培養(yǎng)或高濃度）+感染癥狀Ventilator-associatedPneumoniaResults:

Potentially-resistantbacteria: S.aureus（MRSA）,P.aeruginosa,

A.baumannii,S.maltophiliaRiskfactors:

DurationofMV（>7d/OR=6.0）

Priorantibioticuse（OR=13.5）

Prioruseofbroad-sp.ant.（OR=4.1）Conclusions:

ConsideringtheseriskfactorsmayprovideamorerationalbasisforselectingtheinitialtherapyofVAPTrouilletJLetal.AJRCCM1998;157:531綜合評(píng)估宿主因素：如基礎(chǔ)疾病、免疫狀態(tài)、先期抗生素治療、其他與發(fā)病或預(yù)后相關(guān)危險(xiǎn)因素等結(jié)合其他有關(guān)肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)，如VAP的CPSI計(jì)分診斷病原體特異性免疫指標(biāo)（如IG）和炎癥生物標(biāo)志物，有待深入研究各種生物標(biāo)記物的比較意義結(jié)合其他有關(guān)肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)，如VAP的CPSI計(jì)分診斷。病原體特異性免疫指標(biāo)（如IG）和炎癥生物標(biāo)志物，有待深入研究。SepsisHandbook2008標(biāo)記物膿毒癥診斷膿毒癥嚴(yán)重性膿毒癥預(yù)后PCT5+4+3+CRP4+3+3+sTREM5+2+2+IL-64+4+3+IL-82+3+3+TNF-α

2+----小結(jié)目前可行的辦法半定量培養(yǎng)、涂片和培養(yǎng)相互印證必須結(jié)合臨床，發(fā)熱、膿痰伴新出現(xiàn)的影像學(xué)改變（肺炎），或不伴影像學(xué)改變（化膿性氣管-支氣管炎）抗生素治療患者病程中分離到的NFGNB菌株，參考病情，如果一度好轉(zhuǎn)，復(fù)又加重，應(yīng)認(rèn)為有意義策略之二堅(jiān)持靶向治療在選擇性病例采用必要的經(jīng)驗(yàn)性治療ATS&IDSA:HAP/VAP指南治療建議

針對(duì)具有MDR菌株感染危險(xiǎn)因素的患者的初始經(jīng)驗(yàn)性治療可能致病菌抗菌藥物治療MDR致病菌-銅綠假單胞菌

-肺炎克雷伯菌

(ESBL+)

-不動(dòng)桿菌屬或MRSA

頭孢吡肟,頭孢他啶

或亞胺培南,美羅培南

或哌拉西林/他唑巴坦

加環(huán)丙沙星或左氧氟沙星

或氨基糖甙類藥物

(阿米卡星,慶大霉素或妥布霉素)

加利奈唑胺或萬古霉素

ATS&IDSA.AmJRespirCritCareMed2005;171:388-416亞洲共識(shí)：HAP分類及病原特點(diǎn)

...45...肺炎鏈球菌流感嗜血桿菌MSSA或MRSA腸桿菌屬肺炎克雷伯菌,大腸埃希菌銅綠假單胞菌不動(dòng)桿菌屬嗜麥芽窄食單胞菌住院時(shí)間（天）IDSA/ATSHAP治療指南MRSA革蘭陰性腸桿菌，如肺炎克雷伯菌及大腸桿菌亞洲HAP治療共識(shí)與IDSA/ATS指南不同，亞洲國家早發(fā)HAP即存在對(duì)抗菌藥物不敏感的革蘭陰性腸桿菌MRSA主要因?yàn)樵赩AP患者中更早檢測出耐藥菌株由此，經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療時(shí)更細(xì)分出早發(fā)HAP/早發(fā)VAP晚發(fā)HAP/晚發(fā)VAP應(yīng)更早的覆蓋耐藥菌株治療銅綠假單胞菌**常見于VAP患者ATSAmJRespirCritCareMed,2005,171:388-416.SongJH,etal.AmJInfectControl2008;36:S83-92SICU64例VAP呼吸道標(biāo)本分離菌的構(gòu)成

（2003～2005年復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院）病原菌種類早發(fā)且無MDR(n=8)晚發(fā)或有MDR（n=48）合計(jì)

株數(shù)構(gòu)成%株數(shù)構(gòu)成%株數(shù)構(gòu)成%金葡菌MRSA12.11327.71429.8鮑曼不動(dòng)桿菌24.3919.11123.4假單胞菌1225.5

銅綠假單胞菌714.9714.9

其他假單胞12.148.5510.6腸桿菌科612.8

大腸埃希菌14.312.124.3

肺炎克雷伯菌24.324.3

催產(chǎn)克雷伯菌12.112.1

陰溝腸桿菌12.112.1洋蔥伯克霍爾德24.324.3其他0024.324.3合計(jì)58.94291.147100經(jīng)驗(yàn)性治療與靶向治療的統(tǒng)一銅綠假單胞菌、不動(dòng)桿菌在晚發(fā)性HAP/VAP需要早期經(jīng)驗(yàn)性治療覆蓋；而嗜麥芽窄食單胞菌應(yīng)當(dāng)堅(jiān)持靶向治療呼吸道標(biāo)本分離到不動(dòng)桿菌時(shí)，應(yīng)參考藥敏選擇靶向治療藥物如果呼吸道標(biāo)本未分離到銅綠假單胞菌、不動(dòng)桿菌（真陰性），則停用相應(yīng)抗生素（De-escalation）策略之三優(yōu)選藥物優(yōu)化給藥方案與途徑主要內(nèi)容不動(dòng)桿菌感染的經(jīng)驗(yàn)性治療不動(dòng)桿菌感染的抗菌治療主要內(nèi)容不動(dòng)桿菌感染的經(jīng)驗(yàn)性治療不動(dòng)桿菌感染的抗菌治療不動(dòng)桿菌感染的抗菌治療優(yōu)選藥物不動(dòng)桿菌感染的抗菌藥物選擇舒巴坦（頭孢哌酮/舒巴坦、氨芐西林/舒巴坦）碳青霉烯類氨基糖苷類氟喹諾酮類（環(huán)丙沙星、左氧氟沙星）四環(huán)素類（米諾環(huán)素、多西環(huán)素）甘氨酰環(huán)素（替加環(huán)素）多粘菌素、粘菌素抗假單胞菌青霉素類抗假單胞菌頭孢菌素類泛耐藥不動(dòng)桿菌感染的治療老藥新用：多西環(huán)素、米諾環(huán)素、多黏菌素、（磷霉素？）新藥新用：替加環(huán)素酶抑制劑：舒巴坦聯(lián)合治療：

1.頭孢哌酮聯(lián)合舒巴坦±阿米卡星

2.亞胺培南（比阿培南？）±阿米卡星

3.頭孢哌酮聯(lián)合舒巴坦±阿米卡星±亞胺培南吸入多粘菌素B/粘菌素，對(duì)銅綠假單胞菌有效，對(duì)不動(dòng)桿菌需進(jìn)一步研究耐多藥鮑曼不動(dòng)桿菌（MDRAB）治療藥物單藥治療：舒巴坦、多粘菌素、替加環(huán)素聯(lián)合用藥：喹諾酮+AMG/利福平，碳青霉烯+舒巴坦，多粘菌素B+亞胺培南+利福平，以及含多粘菌素E的多種聯(lián)合方案體外顯示協(xié)同作用，體內(nèi)研究少，有待進(jìn)一步研究AntibioticRegimensagainst

SpecificAntibiotic-resistantPathogensAsianHAPWorkingGroup.AmJInfectControl2008;36:S83-92.β-內(nèi)酰胺酶抑制劑抗菌活性一般來說，抑制劑不滅活PBPs，因此其本身抗菌活性可忽略不計(jì)，但是以下情況例外:Sulbactam：擬桿菌屬、不動(dòng)桿菌屬、淋病奈瑟菌（BindingtoPBP2）Clavulanate：流感嗜血桿菌、淋病奈瑟菌Tazobactam：伯氏疏螺旋體不動(dòng)桿菌感染的抗菌治療舒巴坦（青霉烷砜）被抑制不動(dòng)桿菌累計(jì)%舒巴坦的濃度μg/mlFASSRJ,etal.Antimicrobialagentsandchemotherapy1990;34(11):2256-2259.舒巴坦對(duì)不動(dòng)桿菌有內(nèi)源性抗菌活性按照舒巴坦計(jì)算MIC分布不動(dòng)桿菌感染的抗菌治療頭孢哌酮/舒巴坦（舒普深）舒普深兩種組分協(xié)同作用舒巴坦是不可逆性β內(nèi)酰胺酶抑制劑，本品對(duì)不動(dòng)桿菌屬等具有良好抗菌作用，它與頭孢哌酮聯(lián)合對(duì)不動(dòng)桿菌屬的作用較頭孢哌酮單藥顯著增強(qiáng)，敏感率從11%增高至75%

舒巴坦能作用于細(xì)菌的青霉素結(jié)合蛋白PBP2，而多數(shù)青霉素類與頭孢菌素類主要作用于細(xì)菌的PBP1和PBP3，故舒巴坦與這些抗生素聯(lián)合（如頭孢哌酮）可增強(qiáng)后者的殺菌活性耐碳青霉烯類鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)舒普深

仍保持較高的敏感率45株碳青霉烯類耐藥的鮑曼不動(dòng)桿菌的敏感率分析S(%)楊青，俞云松等。中華檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2003，26（6）：342－345舒普深針對(duì)非發(fā)酵菌銅綠假單胞菌：主要抗菌作用成份頭孢哌酮鮑曼不動(dòng)桿菌：主要抗菌作用成份舒巴坦嗜麥芽窄食單胞菌：主要抗菌作用成份頭孢哌酮洋蔥伯克霍爾德菌：主要抗菌作用成份頭孢哌酮不動(dòng)桿菌感染的抗菌治療多黏菌素（多肽類）PolymyxinA、C、DAerosporinPolymyxinBPolymyxinsColistinPolymyxinE多黏菌素（Polymyxins）臨床僅選用多黏菌素B和E

（Colistin）對(duì)G-桿菌包括銅綠作用強(qiáng)腎毒性明顯（有報(bào)告可達(dá)37%），主要局部應(yīng)用噴霧劑治療對(duì)銅綠假單胞菌已證明有療效，但對(duì)不動(dòng)桿菌肺炎還缺證據(jù)ColistinagainstMDRAB

GoodoutcometoMDRABinfection，including:bacteremia、pneumonia、urinarytractinfection、woundinfection、meningitis不動(dòng)桿菌感染的抗菌治療替加環(huán)素（甘氨酰環(huán)類）替加環(huán)素（Tigecycline）替加環(huán)素（9-叔丁基甘氨酰氨基米諾環(huán)素，老虎素）是甘氨酰四環(huán)素類抗菌藥物，結(jié)構(gòu)與四環(huán)素類藥物相似對(duì)G+球菌包括耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）有較強(qiáng)活性對(duì)多數(shù)G-桿菌包括不動(dòng)桿菌有作用，但對(duì)銅綠假單胞菌耐藥腎功能不全者無需調(diào)整用藥劑量InvitroactivityoftigecyclineagainstAcinetobacterspp.(2004-2008)RegionAntimicrobialMIC50(μg/L)MIC90(μg/L)Range(μg/L)Asia/PacificrimTigecycline0.2520.03-8EuropeanTigecycline0.251≤0.008-4LatinAmericaTigecycline