原發(fā)性增多癥醛固酮

原發(fā)性醛固酮增多癥

Primaryaldosteronism

(簡稱原醛)

鄭州大學第一附屬醫(yī)院內分泌科

余勤講授內容概述病理生理病因分型及病理臨床表現(xiàn)實驗室檢查診斷鑒別診斷治療醛固酮（aldosterone,ALD）的作用調節(jié)水鹽代謝促進腎遠曲小管及集合管重吸收鈉和排出鉀增加血管平滑肌對兒茶酚胺的敏感性醛固酮分泌的調節(jié)

腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)醛固酮分泌的其他調節(jié)因素

血鉀ALD的合成分泌ACTHALD的合成分泌心鈉素ALD的合成分泌

醛固酮分泌的調節(jié)

腎素-血管緊張素2-醛固酮軸(PRA-AT2-ALD)

血管緊張素原

血容量

PRA(腎素)

AT1

鈉水潴留

ACE

ALDAT2

定義是由于腎上腺皮質本身病變分泌醛固酮增多導致的臨床綜合癥臨床以高醛固酮、高血壓(兩高)，低血鉀、低腎素活性(兩低)為特征1955年Conn首次描述，又名Conn’S綜合癥

概述

屬一種繼發(fā)性高血壓成年人多見，30-50歲高發(fā)男：女=1：1.3以往認為占高血壓的0.4%－2%

以血漿醛固酮濃度/腎素活性比值在血鉀正常的高血壓患者中篩查本病可占10%

概述醛固酮儲鈉、水排鉀、氫血容量擴大高血壓，低腎素高尿鉀，低血鉀鹼中毒--低血鈣

心鈉素病理生理由于腎上腺病變所致的以高醛固酮，高血壓，低血鉀，低腎素活性為特征的臨床綜合癥。1954年Conn首次描述，又名Conn’S綜合癥

由于各種原因影響腎血流量R-S-S被激活所致的高醛固酮血征。見于：腎血管性或惡性高血壓、腎素分泌瘤、妊娠、肝硬化、心衰、腎衰、腎病綜合癥等。表現(xiàn)：血壓正常或增高、低血鉀、鹼中毒。PrimaryaldosteronismSecondaryaldosteronismDefinitionPrimaryaldosteronism腎素血管緊張素醛固酮鈉潴留細胞外液血容量有效血容量有效血容量腎血流量腎素血管緊張素醛固酮鈉潴留細胞外液血容量Secondaryaldosteronism

一、腎上腺皮質醛固酮瘤(原醛瘤)（aldosteroneproducingadenomaAPA）

60-85%多為單個；左多于右；70%為女性腺瘤D約1-2cm。金黃色、包膜完整同時可伴腎上腺球狀帶增生

ALD分泌多不受腎素、血管緊張素2的調節(jié)少數(shù)對腎素、血管緊張素2的刺激有反應，稱為腎素反應性腺瘤病因分型及病理

二、特發(fā)性醛固酮增多癥(特醛癥)

(idiopathichyperaldosteronismIHA)

占15-40%雙側球狀帶增生(彌漫性或局灶性)可伴有微小結節(jié)

手術療效差

ACEI、賽庚啶治療有效機制不明：可能與以下

1、有促Ald分泌刺激因子2、對AT2敏感性增強

3、血清素介導

病因分型及病理三、醛固酮癌少見，占1%與腺瘤難區(qū)別，直徑

3cm可同時分泌醛固酮的前體、糖皮質激素、性激素

病因分型及病理病因分型及病理

四、原發(fā)性腎上腺增生（primaryadrenalhyperplasiaPAH)

約占1%左右雙側球狀帶增生增生多見，可伴有微小或大結節(jié)

臨床表現(xiàn)和生化改變與醛固酮瘤相似

對腎素、血管緊張素2無反應手術療效好

五、糖皮質激素可抑制性醛固酮增多癥(glucocorticoid-suppressiblehyperaldosteronismGSH)

家族性高醛固酮血癥Ⅰ型（FH-Ⅰ)多見男性青少年，可為家族性或散在性發(fā)病家族性以常染色體顯性方式遺傳腎上腺皮質束狀帶增生，而非球狀帶增生血醛固酮濃度與ACTH的晝夜節(jié)律一致糖皮質激素（生理替代量）可抑制醛固酮過量分泌發(fā)病機制11

-羥化酶的啟動子與編碼醛固酮合成酶的編碼區(qū)嵌合病因分型及病理

六、家族性醛固酮增多癥-Ⅱ型（FH-Ⅱ)可為腺瘤，增生或癌。病因不明與FH-Ⅰ的區(qū)別是：糖皮質激素治療無效

七、異位醛固酮分泌腺瘤或癌少見可發(fā)生于腎臟、卵巢、睪丸腫瘤

病因分型及病理瘤和增生分型總結醛固酮瘤或癌

醛固酮瘤血管緊張素反應性醛固酮醛固酮癌異位醛固酮分泌腺瘤或癌

腎上腺增生

特醛癥原發(fā)性腎上腺皮質增生糖皮質激素可抑制性醛固酮增多癥

分三階段

高血壓

最早出現(xiàn)最常見

高血壓＋低血鉀

高血壓＋嚴重低血鉀臨床表現(xiàn)多為輕中度高血壓進展緩慢血壓多在170/100mmHg左右高時可達210/130mmHg一般降壓藥療效不好

臨床表現(xiàn)高血壓

神經(jīng)肌肉功能障礙

肌無力、周期性麻痹（低血鉀）肢端麻木、手足搐搦（低游離鈣）臨床表現(xiàn)多尿、夜尿、低比重尿易患泌尿系結石和感染長期高血壓可致腎動脈硬化引起蛋白尿、腎功能不全

臨床表現(xiàn)腎臟

心臟

低血鉀的典型心電圖改變心律失常：早搏、陣發(fā)性室上速嚴重時可誘發(fā)室顫心肌肥厚、心力衰竭臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)

其他表現(xiàn)

兒童生長發(fā)育遲緩糖代謝異常（低血鉀抑制胰島素釋放，高醛固酮降低胰島素敏感性）一、血、尿生化：低血鉀血鉀多在2-3mmol/L,波動性或持續(xù)性高尿鉀血鉀<3.5mmol/L尿鉀>25mmol/d血鉀<3.0mmol/L尿鉀>20mmol/d注意：測血鉀尿鉀前至少應停利尿劑２～４周高血鈉正常高限或稍高堿血癥正常高限或稍高中性或鹼性尿，低比重尿。實驗室檢查

二、血、尿醛固酮（ALD）測定(診斷的關鍵指標)

血、尿ALD均

(低血鉀嚴重時可不高)

影響因素節(jié)律：夜晨體位：臥立低血鉀限鈉、利尿

驗室檢查三、血漿腎素(PRA)-血管緊張素2(AT2)測定

正常臥位低、立位高低鈉飲食、利尿劑刺激后數(shù)倍

原醛癥基礎值低直立或利尿劑刺激后

醛固酮瘤不升高或

特醛癥

血管緊張素Ⅱ反應性腺瘤

實驗室檢查

四、安體舒通試驗方法:口服安體舒通320-400mg/日結果判斷:原醛癥:1-2周后電解質紊亂可糾正，血壓可有不同的下降

實驗室檢查

五、鈉負荷試驗方法:

口服法：高鈉飲食（240mmol/L/日）5～7日高鈉前后清晨臥位抽靜脈血靜脈法：清晨臥位抽靜脈血后，靜滴生理鹽水2000ml(4小時內)，再次抽靜脈血檢測指標：PRA、AT2、ALD、血鉀實驗室檢查

五、鈉負荷試驗結果判斷:

正常：ALD下降50%以上（﹤277pmol/L）、PRA明顯被抑制，血鉀變化不大

原醛癥:ALD下降很少或不降、血鉀下降(﹤3.5mmol/L)

特醛癥可出現(xiàn)假陰性

注意：

惡性高血壓、心衰、血鉀低于正常者不宜做實驗室檢查

六、卡托普利試驗方法：清晨臥位抽靜脈血后，口服卡托普利25mg，2小時后再抽靜脈血檢測指標：PRA、ALD結果判斷：正常：ALD下降﹤416pmol/L

原醛癥:ALD無明顯下降

實驗室檢查高血壓、低血鉀、高尿鉀高醛固酮、低腎素活性

血鉀為診斷的關鍵，<3.6mmol/L高度注意ALD/PRA比值--可作為原醛的篩查指標

(同一血樣,無藥物等其他影響因素)

原醛瘤總>400原發(fā)性高血壓<200

診斷--功能診斷體舒通試驗：低鉀糾正血壓下降鈉負荷試驗：ALD下降很少或不降、血鉀下降（血鉀不低者）卡托普利試驗：ALD無明顯下降診斷--功能診斷