北京大學(xué)休克的新概念

休克的新概念北京大學(xué)人民醫(yī)院急診科樓濱城新概念

根據(jù)低灌注、氧代謝不根據(jù)血壓

血壓下降--休克中、晚期兒童--晚期

主要內(nèi)容1.基本概念2.分類3.病理生理4.診斷5.基本處理6.各類休克診斷與處理

第一基本概念休克定義休克是組織氧供/需失衡的循環(huán)功能障礙；休克是全身組織低灌注的結(jié)果；同時(shí)伴有靜脈氧含量下降和代謝性酸中毒（乳酸酸中毒）。靜脈氧含量下降100%25%毛細(xì)血管75%心關(guān)鍵診斷概念休克可發(fā)生在血壓正常病人，而低血壓不一定是休克。堿基缺失<-4mmol/L和血清乳酸濃度≥4mmol/L提示廣泛低灌注，應(yīng)考慮休克。尿量是生命器官灌注的可靠指征如心動(dòng)過(guò)速、堿缺乏加重、少尿，應(yīng)診斷休克休克不一定低血壓

低血壓不一定休克血壓

=

心排出量×全身阻力正常、升高降低升高灌注差休克—血壓↓N↑

例一、男50歲黑便120次/分170/80Hb54g/L輸液后血壓降100/70mmHg說(shuō)明：外周血管收縮是一種休克狀態(tài)。例二、脾破裂

出血1600ml

收縮壓為170mmHg休克的三階段代償期—低灌注、無(wú)低血壓—最佳治療失代償—低灌注、低血壓不可逆—MOF第二休克分類

休克分類34年Blalock’s分類：

血液、神經(jīng)、血管、心臟病因分類75年血液動(dòng)力學(xué)分類ROSON’SEM分類

病因分類低容量心源性感染性過(guò)敏性阻塞性內(nèi)分泌神經(jīng)源７５年Meil等提出新的分類心源性休克心外梗阻：心包填塞；肺梗塞（巨大）;低容量性：失液；失血分布性休克：感染、過(guò)敏、中毒心源性心肌損傷收、舒損傷舒張充盈↓心包，張胸舒張功能RV負(fù)荷↑肺栓塞收縮損傷心外阻塞低容量前負(fù)荷↓舒張充盈↓心排血量↓（±SVR）MAP↓休克MODS分布性血流分布異常心肌抑制，收，舒↓SVR↓（CO↑）

治療分類一、需要補(bǔ)充容量病因二、需要改善泵功能—正性肌力藥或糾正泵功能不全三、需要補(bǔ)充容量及正性肌力藥四、緩解心排出量阻塞五、細(xì)胞中毒，特效解毒藥補(bǔ)充容量失血性休克低容量性休克泵功能心肌缺血—冠脈血栓、缺氧性低血壓心肌病—急性心肌炎、慢性心肌疾病（缺血、糖尿病、浸潤(rùn)、內(nèi)分泌、先天性）低動(dòng)力性膿毒癥（晚期）負(fù)性肌力藥物過(guò)量—β阻滯劑、鈣離子拮抗劑結(jié)構(gòu)損傷—?jiǎng)?chuàng)傷、室間隔破裂、乳頭肌斷裂

容量＋正性肌力藥高動(dòng)力膿毒癥（早期）過(guò)敏性休克中樞神經(jīng)性休克藥物過(guò)量

緩解梗阻肺栓塞心包填塞氣胸瓣膜病先天缺陷嚴(yán)重特發(fā)性主動(dòng)脈下狹窄

細(xì)胞中毒特效解毒藥一氧化碳硫化氫氰化物羊水栓塞休克

早期

晚期阻塞性休克分布性休克心源性休克心源性休克分布性休克阻塞性休克第三病理生理

病理生理氧代謝障礙

厭氧代謝，乳酸酸中毒能量耗竭自主神經(jīng)炎癥反應(yīng)

正常與缺氧氧代謝SatO2=Hb+4O2為100%100%→CO正?！?5%→Smvo275%缺氧↓→CO↑仍不足→攝取↑→Smvo2↓

膿毒癥利用×正常

厭氧代謝與乳酸生成代償機(jī)制不能糾正組織氧供/需平衡發(fā)生厭氧代謝導(dǎo)致乳酸血癥乳酸→乳酸鹽（可測(cè)定）乳酸酸中毒正常值0.5-1.5mmol/L能量代謝障礙—葡萄糖代謝

葡萄糖

丙酮酸乳酸2ATP

乙醯輔酶A+草醯乙酸36ATP

酸中毒能量耗竭

能量耗竭ATP↓泵衰竭

膜電位↓鈉入鉀出細(xì)胞水腫膜反應(yīng)↓

胰島素胰高血糖素兒茶酚胺皮質(zhì)激素溶酶體酶釋放線粒體崩解細(xì)胞膜崩解血濃縮，高鉀，低鈉，BUN↑，血糖↑休克是低灌注的結(jié)果（不均性）臨床聯(lián)系：血壓0/0——神清；攙行結(jié)果：分布異常機(jī)制：皮膚內(nèi)臟骨骼?。é粒?；心臟（α、β）；大腦（β、α少）炎癥反應(yīng)低灌注（單純）炎癥反應(yīng)氧債堆積死亡不治療各類休克發(fā)病機(jī)制的基本變化細(xì)胞因子：TNFILPAF內(nèi)啡肽內(nèi)皮源NO花生四烯酸PGTXA補(bǔ)體Ca3凝血系統(tǒng)心肌抑制因子炎癥介質(zhì)休克：頑固、MOF恢復(fù)

血管內(nèi)皮損傷白細(xì)胞聚集代謝紊亂

心肺肝腎腦

毒素單噬內(nèi)粒病理生理小結(jié)氧代謝障礙

缺氧→厭氧代謝＋乳酸↑能量耗竭自主神經(jīng)反射炎癥反應(yīng)—低灌注、毒素第四診斷診斷想到休克診斷休克何種休克何型休克想到休克最常見(jiàn)休克：肺炎、毒痢、敗血癥消化道出血、吐瀉、創(chuàng)傷、暈厥退熱藥后、常服激素每當(dāng)接診發(fā)熱、腹痛、吐瀉……診斷休克低血壓、低灌注休克的四項(xiàng)表現(xiàn)心率、血壓、休克指數(shù)尿量體位性低血壓酸血癥心率與血壓心率—最早。但受年齡、健康、藥物低血糖、低容量、低氧血癥影響。血壓—同上休克指數(shù)—心率/血壓<0.8>1.0>1.5休克指數(shù)心率8090100120收縮壓12011010090指數(shù)0.660.811.01.33尿量能準(zhǔn)確反應(yīng)內(nèi)臟灌注初期因代償性重吸收增加，尿量不少；連續(xù)觀察有肯定意義正常1.0ml/kg/hr減少0.5-1.0明顯減少0.5需要時(shí)間體位性低血壓病情允許站立3分鐘測(cè)立位心率、血壓結(jié)果：血壓↓15mmHg,心率↑15次/分酸血癥乳酸>4mmol/L堿缺乏<-4mmol/L

提示組織低灌注

缺氧PaO2SaO2↓↓機(jī)呼酸PHPaCO2HCO3↓↑↑機(jī)代酸PHHCO3BE↓↓↓灌注碳鈉代堿PHHCO3BE↑↑↑鉀缺氧PaO2↓SaO2↓呼吸機(jī)呼酸PH↓PaCO2↑HCO3↑呼吸機(jī)代酸PH↓HCO3↓BE↓灌注代堿PH↑HCO3↑BE↑鉀，因呼酸代酸呼酸3項(xiàng)＋BE↓；ph↓↓呼吸機(jī)灌注代酸呼堿代酸3項(xiàng)＋PaCO3↓；ph正代酸經(jīng)驗(yàn)診斷標(biāo)準(zhǔn)1.

重病容或意識(shí)改變2.

心率>100次/分3.

呼吸>22次/分或PaCO2<32mmHg4.

動(dòng)脈血堿缺乏<-5mmol/L或乳酸>4mmol/L5.

尿量<0.5ml/kg/hr6動(dòng)脈低血壓>20分鐘。

不管何種病因符合4項(xiàng)

1.有誘發(fā)休克的病因2.意識(shí)異常3.脈搏細(xì)速，超過(guò)100次/分或不能觸及。4.濕冷，胸骨部位皮膚指壓痕陽(yáng)性（指壓后再充盈時(shí)間>2秒鐘），皮膚花紋、黏膜蒼白或發(fā)紺，尿量<30ml/小時(shí)或無(wú)尿

休克診斷標(biāo)準(zhǔn)（82年）5.收縮壓小于80mmHg6.脈壓差小于20mmHg7.原有高血壓者收縮壓較基礎(chǔ)下降30%以上凡符合以上1項(xiàng)，以及2、3、4項(xiàng)中兩項(xiàng)；或5、6、7項(xiàng)中一項(xiàng)，可診斷休克。休克病因診斷—常見(jiàn)四種過(guò)敏性—哮鳴音、喉頭水腫、服藥蟲(chóng)咬史低容量—腹痛、腹脹、暈厥膿毒癥—發(fā)熱、低體溫心源性—胸痛、氣憋、心電圖異常休克病因診斷—少見(jiàn)四種呼困、頸V怒張、心音遙遠(yuǎn)—心包填塞呼困、暈厥、胸痛、低氧—肺栓塞右心衰、心電圖異?！嗡ㄈ?、右心梗死毛發(fā)脫落、陰腋毛缺失—內(nèi)分泌四肢癱瘓—神經(jīng)性第五休克的基本治療

液體復(fù)蘇升壓藥的使用液體復(fù)蘇晶體液還是膠體液正常：膠滲壓潴留血管水分晶體液漏到血管外。病理：血管通透性增大，膠體液亦漏到血管外

晶體液與膠體液兩種液體均能復(fù)蘇：重要的不是液體種類，而是數(shù)量?jī)煞N液體的優(yōu)缺點(diǎn)，長(zhǎng)期爭(zhēng)論。盡管爭(zhēng)論不休，兩種液體均能成功復(fù)蘇。歐洲—膠體液，北美—晶體液。兩液—同充盈壓，同灌注程度，同結(jié)果。兩液—漏出性質(zhì)不同，達(dá)同程度，晶為膠3倍，時(shí)間較長(zhǎng)白蛋白推薦意見(jiàn)未有進(jìn)一步研究結(jié)果以前，明確低白蛋白血癥者可使用白蛋白。

5%葡萄糖液

無(wú)擴(kuò)容作用1000ml液體擴(kuò)容程度種類細(xì)胞內(nèi)（ml)細(xì)胞間質(zhì)（ml)血管內(nèi)（ml)D5W66025585NSRL-1008752255%AlB0500500全血001000上表說(shuō)明1葡萄糖溶液無(wú)擴(kuò)容作用2.晶體液血管內(nèi)外分布量：1:3

升壓藥現(xiàn)狀—三大誤區(qū)血壓0—高濃度小壺20mg1mg血壓下降—不擴(kuò)容即多巴胺低血壓—MAP<65-60不用多巴胺適應(yīng)證補(bǔ)足容量后給升壓藥容量復(fù)蘇無(wú)效容量復(fù)蘇有禁忌

升壓藥容量復(fù)蘇后給升壓藥；適當(dāng)?shù)囊后w復(fù)是

成功的、正確的使用升壓藥的先決條件；

最佳時(shí)機(jī)是血管腔隙“灌滿”，

最差時(shí)機(jī)是血管腔隙“空虛”升壓藥的雙刃劍提高大血管床灌注壓的同時(shí)，

降低某些組織的毛細(xì)血管血流，特別是腸道短效性

起效持續(xù)半衰期其他多巴胺5’5-10’2’25%正腎EP皮6-15’60-120’肌80’吸收完全NE靜1-2’升壓藥選用正腎或多巴胺是首選升壓藥

多巴胺—α、β、多巴胺能劑量依賴性舊資料新資料（μg/kg/min）

2-50.5-5擴(kuò)血管

5-102-10強(qiáng)心＋＋

10-207縮血管＋＋

>20↑右室壓力和心率，不能大于此劑量

去甲腎上腺素

強(qiáng)α受體激動(dòng)劑弱β受體作用馬鞍形用—?！?/p>

經(jīng)過(guò)許多膿毒性休克病人研究檢驗(yàn)對(duì)去甲腎上腺素誤區(qū)正常腎臟—血流↓，低容量休克不用

膿毒腎—血流↑提高尿量特別注意多巴胺、多巴酚丁胺μg/kg/min副腎、正腎μg/min使用升壓藥注意事項(xiàng)適量開(kāi)始，逐漸減量單獨(dú)通道去甲腎上腺素，不能漏出如有漏出，NS10-15ml+酚托拉明5-10mg,局部封閉，防止壞死注意事項(xiàng)1.小劑量開(kāi)始，逐步減量，

avoidabruptwithdrawal2.單獨(dú)通道3.nervebegivenasbolusdose2005年AHACPR指南1mg去甲=2mg酒石酸應(yīng)加入5%GS或5%GNS不宜加入生理鹽水去甲腎上腺素＋多巴酚丁胺合理配互國(guó)外較多國(guó)內(nèi)有報(bào)告不證明有優(yōu)點(diǎn)血壓低容低氧低pH病因第六各類休克診斷與治療

低容量性休克發(fā)病過(guò)程容量丟失1.心率↑心肌收縮↑2.外周血管收縮—低灌注—酸血癥3.血壓下降產(chǎn)科失血性休克的認(rèn)識(shí)仍為目前主要死亡原因之一兇險(xiǎn)性、迅速性、時(shí)限性（1-2h死）可治性失誤的典型病例母親接生—60—DIC、MOF—19分死前置胎盤(pán)—84—直線私人接生—3.5h—逸搏心率宮外孕—78—猝死產(chǎn)后出血—142—猝死*低灌注—嚴(yán)重炎癥反應(yīng)30歲，2胎，母親接生，大出血，1h來(lái)被浸血500ml，面色晦暗，四肢厥冷。血糖23.3mmol/L051215181990/5085/4384/4780/4370/044/0130145150151160036364040093%89%84%83%74%53%20醬油?；?yàn)檢查PT120PTT180TT150FIB<50Ph7.33PCO214PO2147HCO14K2.15Na71.8Cl59.7BE-16.5糖29.37TP14.93ALB7.24腎功正常；肝酶升高；出血分級(jí)（美國(guó)外科學(xué)會(huì)）級(jí)量%HR呼吸脈壓血壓尿意Ⅰ<15正正正正正正Ⅱ15-30>100快正少正Ⅲ30-40快促窄↓少煩Ⅳ>40無(wú)60/0無(wú)昏失血三階段鑒別●單純失血

出血，但心率<100次/分呼吸、血壓及堿缺乏均正常?！袷а榈凸嘧?/p>

出血，伴堿缺乏<-5mmol/L或脈搏持續(xù)>100次/分●失血性休克

出血經(jīng)驗(yàn)診斷標(biāo)準(zhǔn)4項(xiàng)。失血性休克治療基本治療液體復(fù)蘇輸血升壓藥基本治療氣道通暢、通氣、給氧（100%）血管通道—外周靜脈（2支、粗、流）股靜脈導(dǎo)管（頸靜脈）靜脈切開(kāi)中心靜脈塌陷（動(dòng)脈）腹腔、盆腔出血—選隔上血管液體復(fù)蘇灌滿還是不灌滿晶體液還是膠體液灌滿還是不灌滿回顧液體復(fù)蘇的里程：1.ⅠWW，connon對(duì)軀干創(chuàng)傷采用允許低血壓模式，其目的是減少進(jìn)一步出血。2.早年研究，動(dòng)物放血—結(jié)扎，輸液。3.朝越戰(zhàn)場(chǎng)，強(qiáng)調(diào)大量補(bǔ)液，立即手術(shù)。1970年代，推廣于民眾治療。4.近10年來(lái)，對(duì)大量輸液提出質(zhì)疑，有些研究提出：允許低血壓及延遲輸液可提高生存率升高血壓可加重出血，破壞初始凝血塊但血壓過(guò)低→大腦低灌注動(dòng)物試驗(yàn)：恢復(fù)正常血壓是有害的

27只小豬（14.8-20kg），分3組1組2組3組血壓(mmHg)406080死亡率(%)112078生存時(shí)間（秒）58±659±344±12腹腔失血量（ml/kg）13±1420±2540±11其他臨床研究分70mmHg與100mmHg兩組，存活率無(wú)差異對(duì)軀干創(chuàng)傷，延遲輸液提高生存率目前仍推薦，對(duì)所有休克的病人均需用等滲晶體液積極復(fù)蘇，不管何種病因。2005年創(chuàng)傷性心臟驟停：城里盡快轉(zhuǎn)運(yùn)郊縣維持血壓100強(qiáng)調(diào)途中輸液如何補(bǔ)液輕度出血2-3L晶體液（20-30分鐘）分組輸入500-1000評(píng)估如病情不穩(wěn)定，提示：失血量大于1000ml或繼續(xù)出血或兩者兼之輸血指征

Hb>10克（30%），不輸血Hb<6克,肯定輸血6-10克看病情一般<8克輸血輸血成分晶體液、紅細(xì)胞、血漿、血小板2周以上壓縮紅細(xì)胞—無(wú)變形性堵塞毛細(xì)血管→缺血/增加MOF緊急輸O型紅細(xì)胞，稱“通用血型”2.0大出血的輸血一次性大量輸血：總量/24h；半量/h紅細(xì)胞:血漿—1：1紅：漿：板—6：4：1英國(guó)BCSH大出血輸血指南Hb>8克；PLT>7.5-10萬(wàn)PT、PTT<1.5倍；BIF1g/L鈣>1.13；血漿12-15ml/kg;不能糾正—冷沉淀（Ⅷ、vwF、纖原）不良反應(yīng)>2周紅細(xì)胞無(wú)變形性(堵塞毛→缺血/MOF)；血鉀—高鉀低鉀(多）死亡三角：低溫；凝血（鈣）；酸中毒急性肺損傷

正性肌力藥

嚴(yán)重或持續(xù)低血壓；補(bǔ)足血容量；給多巴胺或多巴酚丁胺

不宜用去甲腎上腺素，除非特殊情況，隨后擴(kuò)容。Septicshock感染性休克敗血癥休克膿毒癥休克膿毒性休克基本概念菌血癥 (bacteriemia)細(xì)菌存在于血液中，