處方點(diǎn)評(píng)管理與問題處方分析

處方點(diǎn)評(píng)管理與問題處方分析贛榆縣人民醫(yī)院藥劑科裴惠2013.9.30近年有關(guān)法律法規(guī)文件出臺(tái)

《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》《麻醉藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》《精神藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》《處方管理辦法》《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)法[2008]48號(hào)）

2009年衛(wèi)生部38號(hào)文件衛(wèi)生部《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范（試行）》《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》

根據(jù)《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《藥品管理法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《麻醉藥品和精神藥品管理?xiàng)l例》等有關(guān)法律、法規(guī)，制定《處方管理辦法》。

《處方管理辦法》宗旨:

規(guī)范處方管理提高處方質(zhì)量促進(jìn)合理用藥保障醫(yī)療安全是醫(yī)師、藥師基本職責(zé)是醫(yī)務(wù)人員職業(yè)道德集中體現(xiàn)《處方管理辦法（試行）》不分章節(jié)28條《處方管理辦法》八章六十三條并增加了兩個(gè)附件：⑴處方標(biāo)準(zhǔn)⑵處方評(píng)價(jià)表內(nèi)容增加了很多，突出了對(duì)醫(yī)院藥事工作的重視

第三十五條藥師應(yīng)當(dāng)對(duì)處方用藥適宜性進(jìn)行審核，審核內(nèi)容包括：（一）規(guī)定必須做皮試的藥品，處方醫(yī)師是否注明過敏試驗(yàn)及結(jié)果的判定;（二）處方用藥與臨床診斷的相符;（三）劑量、用法的正確性；（四）選用劑型與給藥途徑的合理;（五）是否有重復(fù)給藥現(xiàn)象；（六）是否有潛在臨床意義的藥物相互作用和配伍禁忌；（七）其它用藥不適宜情況。查處方，對(duì)科別、姓名、年齡；查藥品，對(duì)藥名、劑型、規(guī)格、數(shù)量；查配伍禁忌，對(duì)藥品性狀、用法用量；查用藥合理性，對(duì)臨床診斷。

藥師對(duì)醫(yī)師處方干預(yù)以患者“安全合理用藥”為核心；以《處方管理辦法》為審查標(biāo)準(zhǔn)；以“專業(yè)、專心”為理念；以理解的態(tài)度與患者溝通；以求教態(tài)度與醫(yī)師交流；藥師對(duì)醫(yī)師處方干預(yù)

處方干預(yù)的最直接體現(xiàn)—處方審核處方審核是藥師最基本職責(zé)；處方審核是調(diào)劑工作的重要內(nèi)容，是避免用藥差錯(cuò)的關(guān)鍵；處方審核工作是藥品使用管理的重要環(huán)節(jié)；處方審核工作也是保障患者安全用藥重要環(huán)節(jié)。

據(jù)WHO統(tǒng)計(jì)，當(dāng)今全球上市藥品約2萬(wàn)種，但“針對(duì)所有影響公眾健康重大疾病的基本藥品”近316種，絕大部分藥品成份相似，重復(fù)用藥比比皆是。以上數(shù)據(jù)引自WHOSIXTIETHWORLDHEALTHASSEMBLY

ＷＨＯ統(tǒng)計(jì)資料顯示，各國(guó)住院病人藥物不良反應(yīng)發(fā)生率為１０～２０％，５％因用藥不當(dāng)死亡。在美國(guó)，因用藥不當(dāng)死亡人數(shù)居心臟病、癌癥、中風(fēng)之后，排名第四！以上數(shù)據(jù)引自WHOSIXTIETHWORLDHEALTHASSEMBLY

不合理用藥是用藥安全的大敵，它已成為全球公共衛(wèi)生問題，正嚴(yán)重地危害著人類的健康。－ＷＨＯ

合理用藥概念：

1985年WHO“合理用藥要求患者接受的藥物適合其臨床的需要，藥物劑量應(yīng)符合患者的個(gè)體化要求，療程適當(dāng)，藥物對(duì)患者及其社區(qū)內(nèi)為最低廉?！焙侠碛盟幍亩x可概括為：“安全、有效、經(jīng)濟(jì)”不合理用藥主要表現(xiàn)用藥不對(duì)癥、無(wú)適應(yīng)證用藥手術(shù)切口預(yù)防用藥過度，尤其是Ⅰ類切口、且時(shí)間過長(zhǎng)、用藥時(shí)間不適宜不適當(dāng)使用強(qiáng)效、廣譜抗生素類藥物用量不適當(dāng)：過大或過小、療程過長(zhǎng)或過短合理用藥三要素安全性：基本前提用藥權(quán)衡利弊風(fēng)險(xiǎn)和效益最小的風(fēng)險(xiǎn)最大效果用藥教育使患者了解藥品具有兩重性治療有一定風(fēng)險(xiǎn)有效性：用藥首要目標(biāo)：針對(duì)病癥選用適宜藥物，達(dá)到醫(yī)患可接受用藥目標(biāo)，但受科學(xué)水平限制，有的僅只能減輕和緩解病癥經(jīng)濟(jì)性：以盡可能低成本、換取盡可能大的治療效益全球醫(yī)院藥學(xué)共識(shí)

——5right正確的病人正確的藥品正確的劑量正確的給藥途徑正確的時(shí)間對(duì)于臨床醫(yī)生、藥師來說，合理用藥就是在正確的時(shí)間、以正確的劑量、正確的藥物，通過正確的途徑給予適合的病人。當(dāng)醫(yī)生為病人處方藥物、藥師為病人調(diào)配藥物時(shí)應(yīng)考慮下列18個(gè)問題：

1．所開處方藥物名稱（包括國(guó)際非專有名稱、商品名和別名等）是否正確2．處方2種或2種以上藥物時(shí)，藥物間是否有相互作用3．了解藥物的藥代動(dòng)力學(xué)參數(shù)（以確定給藥劑量及給藥間隔）4．了解藥物的安全性（如治療窗的寬窄、治療量和中毒量的距離，是否需要進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測(cè)）5．確定藥物的最佳給藥途徑及服用（使用）時(shí)間（餐前、餐后、吞服、含服等）6．了解藥物的常見不良反應(yīng)及罕見不良反應(yīng)，應(yīng)知道如何避免或減少不良反應(yīng)的發(fā)生，出現(xiàn)不良反應(yīng)后應(yīng)如何處理7．了解食物、飲料或運(yùn)動(dòng)對(duì)所處方藥物是否有影響8．病人是否為老人或兒童（如是，應(yīng)考慮藥品是否適宜或是否需調(diào)整劑量）9．病人是否準(zhǔn)備妊娠、正在妊娠或哺乳（如是，應(yīng)考慮對(duì)胎兒或嬰幼兒的安全性）10．病人對(duì)處方所開藥物和其他藥物的過敏史11．病人目前伴有的其他疾病，所用藥物可否加重伴有疾病12．病人目前正服用的其他藥物（是否與處方所開藥物有相互作用）13．病人的肝腎功能情況（若有損害，是否需要調(diào)整給藥劑量）14．了解藥物的劑型并告訴病人不同劑型藥物的正確服法（口服）或用法（外用）15．藥物對(duì)化驗(yàn)結(jié)果是否有影響（以便于鑒別假陽(yáng)性或假陰性）16．藥物對(duì)大便、尿液、淚液、舌苔顏色的影響（給病人解釋清楚，減少病人心理負(fù)擔(dān)）17．注射用藥品體外的配伍禁忌（選擇合適的溶媒、不能混合的藥物分別給藥等）18．明確藥物治療所需要的時(shí)間，即治療療程，也可以說是最佳停藥時(shí)間。促進(jìn)合理用藥建立臨床藥師制開展處方點(diǎn)評(píng)和不合理用藥干預(yù)藥師審查處方，保證用藥適宜性規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品管理一品二規(guī)/使用通用名處方基本藥品供應(yīng)目錄處方集超適應(yīng)癥、超說明書用藥醫(yī)院藥學(xué)工作目標(biāo)《處方管理辦法》第四十四條：醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立處方點(diǎn)評(píng)制度,對(duì)處方實(shí)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)及超常預(yù)警,登記并通報(bào)不合理處方,對(duì)不合理用藥應(yīng)及時(shí)干預(yù)。處方點(diǎn)評(píng)工作表醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱：點(diǎn)

評(píng)

人：填表日期：《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范》組織管理：在醫(yī)院藥物與治療學(xué)委員會(huì)和醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)領(lǐng)導(dǎo)下，由醫(yī)院醫(yī)療管理部門和藥學(xué)部門共同組織實(shí)施。建立處方點(diǎn)評(píng)專家組，由醫(yī)院藥學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)、臨床微生物學(xué)、醫(yī)療管理等多學(xué)科專家組成，為處方點(diǎn)評(píng)工作提供專業(yè)技術(shù)咨詢。醫(yī)院藥學(xué)部門成立處方點(diǎn)評(píng)工作小組，負(fù)責(zé)處方點(diǎn)評(píng)的具體工作?！夺t(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范》實(shí)施：抽樣方法和抽樣率：門急診處方的抽樣率不應(yīng)少于總處方量的1‰，每月點(diǎn)評(píng)處方絕對(duì)數(shù)不應(yīng)少于100張；病房醫(yī)囑單的抽樣率不應(yīng)少于1%，每月點(diǎn)評(píng)出院病歷絕對(duì)數(shù)不應(yīng)少于30份。三級(jí)醫(yī)院應(yīng)當(dāng)逐步建立健全專項(xiàng)處方點(diǎn)評(píng)制度。專項(xiàng)處方點(diǎn)評(píng)是醫(yī)院根據(jù)藥事管理和藥物臨床應(yīng)用管理的現(xiàn)狀和存在的問題，確定點(diǎn)評(píng)的范圍和內(nèi)容，對(duì)特定的藥物或特定疾病的藥物（如血液制品、中藥注射劑、抗菌藥物等臨床使用及超說明書用藥、圍手術(shù)期用藥等）使用情況進(jìn)行的處方點(diǎn)評(píng)。處方點(diǎn)評(píng)工作應(yīng)有完整、準(zhǔn)確的書面記錄，并通報(bào)臨床科室和當(dāng)事人。《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范》點(diǎn)評(píng)結(jié)果：合理處方和不合理處方不合理處方：不規(guī)范處方用藥不適宜處方

超常處方1.無(wú)適應(yīng)證用藥

2.無(wú)正當(dāng)理由開具高價(jià)藥

3.無(wú)正當(dāng)理由超說明書用藥

4.無(wú)正當(dāng)理由為同一患者同時(shí)開具2種以上藥理作用相同藥物處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果第十三條處方點(diǎn)評(píng)分為合格處方、不合格處方和不合理處方。第十四條不符合《處方管理辦法》規(guī)定的“處方標(biāo)準(zhǔn)”的處方稱為不合格處方。出現(xiàn)下列情況之一的處方應(yīng)當(dāng)判定為不合格處方：1.處方的前記、正文、后記內(nèi)容缺項(xiàng)，記錄不完整或者字跡難以辨認(rèn)的；2.醫(yī)師簽名、簽章不規(guī)范或者與簽名、簽章的留樣不一致的；3.藥師對(duì)處方未進(jìn)行適宜性審核的（包括處方后記的審核、調(diào)配、核對(duì)、發(fā)藥欄目中無(wú)審核調(diào)配藥師以及核對(duì)發(fā)藥藥師簽名，或者單人值班調(diào)劑未執(zhí)行雙簽名規(guī)定）；不合格處方5.西藥、中成藥與中藥飲片未分別開具處方的；4.兒科處方新生兒、嬰幼兒年齡未寫日、月齡的；6.未使用藥品通用名稱開具處方的；7.藥品劑量、單位書寫不規(guī)范或不清楚的；8.用法用量使用“遵醫(yī)囑”、“自用”等含糊不清的字句的；9.處方修改未簽名及注明修改日期，藥品超劑量使用未注明原因和再次簽名的；10.開具處方未寫臨床診斷的；不合格處方11.單張?zhí)幏匠^五種藥品的；12.普通處方超過7日用量，急診處方超過3日用量，慢性病、老年病或特殊情況適當(dāng)延長(zhǎng)用藥天數(shù)未加說明的；13.特殊管理藥品未執(zhí)行有關(guān)規(guī)定的；14.醫(yī)師越權(quán)開具抗菌藥物處方，不符合《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》分級(jí)管理規(guī)定的；15.其他不符合《處方管理辦法》規(guī)定的處方。第十五條不合理處方包括用藥不適宜處方及超常處用藥適宜性不當(dāng)處方1.適應(yīng)證不適宜的；2.遴選的藥品不適宜的；3.藥品劑型或給藥途徑不適宜的；4.用法用量不適宜的；5.聯(lián)合用藥不適宜的；6.重復(fù)給藥的；7.有配伍禁忌或者不良相互作用的（特別是藥物代謝相互作用可能導(dǎo)致患者不良后果的情況）；8.其它用藥不適宜情況的。出現(xiàn)下列情況之一的處方為超常處方1.無(wú)正當(dāng)理由的大處方的；2.無(wú)正當(dāng)理由開具高價(jià)藥的；3.無(wú)適應(yīng)證用藥，無(wú)正當(dāng)理由超說明書用藥的；4.根據(jù)患者點(diǎn)藥開具處方，而患者疾病又無(wú)治療需求的；5.其他人情處方和無(wú)正當(dāng)理由的嚴(yán)重不適宜用藥的；6.醫(yī)保患者的處方中自費(fèi)藥品使用存在不合理現(xiàn)象的；7.與個(gè)人或科室經(jīng)濟(jì)利益掛鉤的處方用藥物。建立處方點(diǎn)評(píng)制度目的充分掌握本機(jī)構(gòu)醫(yī)師臨床用藥的合理性加速建立不合理用藥監(jiān)測(cè)、制約、干預(yù)機(jī)制，糾正不合理用藥提升醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥物治療水平，節(jié)約衛(wèi)生資源有利于改善醫(yī)患關(guān)系與構(gòu)建和諧社會(huì)處方點(diǎn)評(píng)制度的實(shí)施和執(zhí)行發(fā)揮藥師的專業(yè)水平、提高藥師工作門檻、對(duì)藥師業(yè)務(wù)水平的提高提出了緊迫要求體現(xiàn)藥師職責(zé)，提出可行性建議促進(jìn)藥師與醫(yī)師的協(xié)作，藥師如何有技巧與醫(yī)師溝通改善醫(yī)療機(jī)構(gòu)的合理用藥環(huán)境超常預(yù)警與干預(yù)超常預(yù)警主要是指不合理過度用藥的超常規(guī)處方，特別是造成惡劣影響的。超常預(yù)警屬行政干預(yù)，是通報(bào)警告、必須改進(jìn)，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)制定超常預(yù)警范圍與內(nèi)容以及干預(yù)和限制處方權(quán)辦法。醫(yī)政司醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)管理處關(guān)于《處方管理辦法》的主要內(nèi)容釋義超常預(yù)警與干預(yù)建立良性干預(yù)機(jī)制，提高醫(yī)療水平與質(zhì)量干預(yù)（管理與技術(shù)規(guī)范）→督導(dǎo)檢查執(zhí)行情況→干預(yù)（技術(shù)指導(dǎo)）現(xiàn)階段行政干預(yù)更有效技術(shù)干預(yù)比行政干預(yù)更重要

超常預(yù)警與干預(yù)無(wú)正當(dāng)理由的大處方：藥品品種多、隨意放大劑量如普通感冒開感冒藥+解熱鎮(zhèn)痛藥+抗生素+中藥制劑不遵循“臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則”及“疾病治療指南”可進(jìn)食或是腸道有功能的患者給予腸外營(yíng)養(yǎng)無(wú)正當(dāng)理由用高價(jià)藥預(yù)防用藥阿洛西林+奈替米星，普通感冒左氧氟沙星注射液、莫西沙星注射液無(wú)適應(yīng)癥用藥、超適應(yīng)癥用藥無(wú)指征使用抗生素、奧氮平用于抑郁癥、腫瘤輔助治療與經(jīng)濟(jì)利益有關(guān)的處方過多使用輔助治療藥物和非必需用藥衛(wèi)生部不斷加大對(duì)不合理用藥的監(jiān)測(cè)和干預(yù)2005年,醫(yī)院管理年督導(dǎo)中采用處方點(diǎn)評(píng)制，起到一定效果2005年建立《抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)網(wǎng)》、《細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)網(wǎng)》2007年實(shí)施《處方管理辦法》網(wǎng)絡(luò)成員醫(yī)院124家，占全國(guó)三甲醫(yī)院的20.9%。已建立5個(gè)省市分網(wǎng):上海、山東、廣東、新疆、河北分網(wǎng)抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)網(wǎng)概況超常預(yù)警重點(diǎn)監(jiān)控項(xiàng)目抗菌藥物輔助治療藥物中藥注射劑單獨(dú)使用的靜脈營(yíng)養(yǎng)制劑激素、血液制品超說明書用藥暢銷藥品動(dòng)態(tài)建立處方點(diǎn)評(píng)公示制度，評(píng)價(jià)機(jī)制。通過舉辦展覽形式，定期審查評(píng)價(jià)醫(yī)生用藥的合理性，規(guī)范門診用藥，每個(gè)月抽查100張?zhí)幏?，登記。利用信息化手段?dòng)態(tài)監(jiān)控門診處方檢查監(jiān)控系統(tǒng)住院病人生物制品使用監(jiān)控系統(tǒng)住院病人用藥監(jiān)控系統(tǒng)藥品比例監(jiān)控系統(tǒng)

建立對(duì)處方的監(jiān)督、評(píng)價(jià)機(jī)制。定期審查評(píng)價(jià)醫(yī)生用藥的合理性，加大對(duì)醫(yī)生處方的監(jiān)督力度。在實(shí)施評(píng)價(jià)時(shí)，成立有藥學(xué)和臨床人員參加的專家組，通過一些有關(guān)處方金額、藥物配伍、劑量、用法用量、診斷與用藥是否相符、處方規(guī)范性等方面的指標(biāo)，由專家進(jìn)行評(píng)價(jià)，通過舉辦展覽、會(huì)議通報(bào)的形式予以公布，并且給予適當(dāng)處罰。2009年11月處方點(diǎn)評(píng)公示處方用藥分析平均品種數(shù)2.23抗菌藥物處方百分率14％使用針劑百分率8％執(zhí)行《處方管理辦法》以來使用通用名稱數(shù)占98.5％處方平均金額為202.71元門診問題處方分析1.病情診斷書寫不規(guī)范無(wú)診斷2.診斷與用藥不符現(xiàn)象較突出，如處方診斷無(wú)高血壓，開出硝苯地平、氯沙坦等,高血壓、高血脂開那格列奈，糖尿病開頭孢呋辛酯。3.書寫不規(guī)范主要是診斷、頭暈、腹痛、浮腫4.個(gè)別處方用英文所寫（DNDMMSACVDHBPCYST）5.未使用通用名（部分手寫處方）：如芬那露、得巴金緩釋片、健朗星6.診斷中列入了多種病癥，只開其中一兩種治療用病人7.個(gè)別處方修改后無(wú)簽字8.有時(shí)醫(yī)生開具處方時(shí)直接調(diào)用病人以前診斷開出新的藥物卻沒有同時(shí)修正診斷9.有時(shí)病人要求多開藥，外地病人、身體不便10.存在大處方用量或重復(fù)用藥，重復(fù)用藥：診斷咳嗽：開阿奇霉素0.5靜點(diǎn)一日一次，頭孢呋辛酯0.5每日二次11.用藥劑量不合理（主要是乳膏和滴眼劑）。例如：達(dá)克寧乳膏每次使用劑量15g，眼藥水每次使用劑量15ml，硼酸粉每次劑量100g、200g。12.藥物用量不合理，伏樂新片用法為tid每次一片，應(yīng)為一日2次，一次一1片13.不合理用藥：病人有癲癇病史，開伯克納

處方點(diǎn)評(píng)應(yīng)客觀、公正地反映實(shí)際用藥情況。處方點(diǎn)評(píng)應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)化，與地區(qū)水平可比（公示）。處方點(diǎn)評(píng)的根本目的是促進(jìn)合理用藥。處方點(diǎn)評(píng)應(yīng)關(guān)注正在使用錯(cuò)誤的藥正在使用的藥是不需要的正在使用有相互作用的藥未能獲得需要的藥物劑量過大或過小危及生命的藥物相互作用地高辛+伊曲康唑地高辛+喹尼丁布洛芬+鋰鹽氨甲喋呤+復(fù)方新諾明美托洛爾+氟西汀咪達(dá)唑侖+舒芬太尼硝苯地平+鎂諾氟沙星+茶堿苯妥英+胺碘酮苯妥英+氯霉素苯妥英+西咪替丁普萘洛爾+氟西汀羅紅霉素+地高辛索他洛爾+地爾硫卓鏈霉素+泮庫(kù)溴銨布洛芬+芬太尼1,伊曲康唑+特非那定2,卡馬西平+地爾硫卓3,克拉霉素+麥角胺4,環(huán)磷酰胺+吲哚美辛5,依那普利+別嘌呤醇6,洛伐他丁+吉非貝齊7,氨甲喋呤+萘普生8,對(duì)乙酰胺基芬+華法林9,胺碘酮+地高辛10,卡馬西平+紅霉素11,西咪替丁+美散酮12,環(huán)丙沙星+茶堿13,雷尼替丁+麻醉椒(Kava)14,環(huán)孢素+地爾硫卓15,地高辛+阿普唑侖16,地高辛+紅霉素處方點(diǎn)評(píng)審核處方案例分析問題處方點(diǎn)評(píng)處方審核案例分析（一）患者女46歲急性支氣管炎誘發(fā)哮喘處方:

茶堿緩釋片0.1ｇx24＃

/0.1ｇbid

左氧氟沙星片0.1ｇx20＃

/0.2ｇbid

處方審核案例分析（一）不合理原因：藥酶抑制作用分析:茶堿主要以肝細(xì)胞色素Ｐ450酶系列為介導(dǎo)代謝。左氧氟沙星可以抑制Ｐ450族同工酶,可抑制茶堿代謝,茶堿濃度升高,易出現(xiàn)相應(yīng)藥物的不良反應(yīng)。

處方審核案例分析（一）處理：

通過和醫(yī)師充分溝通，醫(yī)師主動(dòng)更換其他不影響茶堿代謝的抗生素。目前臨床上此類處方問題仍然常見。處方審核案例分析（二）

患者男性70歲上呼吸道感染高脂血癥處方:克拉霉素分散片250mgx12＃/250mgbid辛伐他汀40mgx28＃/40mgqn處方審核案例分析（二）不合理原因：藥酶抑制作用分析：使用辛伐他汀治療期內(nèi)，CYP3A4強(qiáng)抑制劑克拉霉素可抑制辛伐他汀的代謝，增加其血藥濃度，有可能增加肌病發(fā)生的危險(xiǎn)性。處方審核案例分析（二）處理：和醫(yī)師溝通后發(fā)現(xiàn)患者就診于呼吸科，醫(yī)師處方時(shí)，患者要求代開辛伐他汀。經(jīng)提示，醫(yī)師重新處方取消了辛伐他汀。不合理用藥：按病人要求開藥討論：患者仍可能繼續(xù)使用辛伐他汀，如何處理？患者還應(yīng)該繼續(xù)使用克拉霉素么？案例討論除普伐他汀外，其他他汀類藥物均能被肝臟的微粒體中的細(xì)胞色素P450(CYP)酶系統(tǒng)代謝。洛伐他汀、辛伐他汀、阿托伐他汀由CYP3A4代謝，氟伐他汀主要由CYP2C9代謝，小部分由CYP3A4及CYP2C8代謝，易與其他藥物發(fā)生相互作用。只有普伐他汀是例外，它被肝臟胞漿中的酶所轉(zhuǎn)化。CYP3A4抑制劑最常與他汀類藥物發(fā)生相互作用，占70%以上。處方審核案例分析（三）患者男性26歲急性細(xì)菌性腸炎腹瀉處方：頭孢克洛膠囊250mgx24＃/250mgtid地衣芽孢桿菌膠囊250mgx40/500mgtid蒙脫石散3gx10＃/3gtid（未明確提示患者使用方法）處方審核案例分析（三）處方分析:培菲康為活菌制劑,與頭孢克洛合用,可因后者的存在而被滅活或被抑制。蒙脫石散在吸附病毒、細(xì)菌同時(shí)對(duì)與之配伍的多種藥物也具有強(qiáng)大吸附作用。處方審核案例分析（三）處理：藥師提示處方中的出現(xiàn)的問題，建議患者抗生素和微生態(tài)制劑宜分開服用,以利于發(fā)揮各自療效,達(dá)到治療目的。在使用蒙脫石散時(shí)要與抗生素類藥物分開使用。以免降低抗生素作用。處方審核案例分析（四）患者女性28歲上呼吸道感染鼻塞咳嗽發(fā)熱38.8℃處方：頭孢拉定膠囊250mgx24＃/2＃tid

美撲偽麻片500mgx12＃/1＃tid

對(duì)乙酰基酚緩釋片650mgx18＃/2＃tid處方審核案例分析（四）不合理原因：重復(fù)用藥針對(duì)適應(yīng)癥用藥劑量偏大分析：美撲偽麻片中含有500mg對(duì)乙酰氨基酚，泰諾林緩釋片中含有650mg對(duì)乙酰氨基酚,每日極量不超過4000mg。用于退熱連用不超過3天，治療頭痛連用不超過5天。處方審核案例分析（四）處理：藥師仔細(xì)詢問患者病情后，和醫(yī)師聯(lián)系，確認(rèn)使用對(duì)乙酰氨基酚目的是退熱，僅在必要時(shí)服用，醫(yī)師在處方中取消了泰諾林。案例討論討論：

日常處方對(duì)乙酰氨基酚的使用劑量偏大，療程不明確，其大劑量下的肝毒性隱患不應(yīng)忽視。泰諾林的用量案例討論在長(zhǎng)期飲酒或應(yīng)用其他肝酶誘導(dǎo)劑，長(zhǎng)期或超量服用本品時(shí)，更有發(fā)生肝臟毒性反應(yīng)的危險(xiǎn)。非甾體解熱鎮(zhèn)痛藥的腎毒性與抗凝藥聯(lián)用的出血隱患處方審核案例分析（五）患者男性72歲原發(fā)性高血壓病冠心病史因普通感冒就診處方：美撲偽麻片500mgx12＃/500mgbid處方審核案例分析（五）不合理原因：不適宜人群用藥分析：鹽酸偽麻黃堿能升高血壓、甚至誘發(fā)心絞痛及心功能不全。甲亢、糖尿病、缺血性心臟病、眼壓高、高血壓、前列腺肥大的患者慎用。案例討論感冒是常見的疾病，感冒藥的選用應(yīng)根據(jù)組方，患者癥狀，患者情況綜合考慮。感冒藥也有可能誘發(fā)嚴(yán)重的并發(fā)癥。在醫(yī)院銷售的OTC藥物，醫(yī)院藥師可以對(duì)患者提供更專業(yè)的指導(dǎo)，最能體現(xiàn)醫(yī)院藥師的專業(yè)性。處方審核案例分析（五）處理：建議患者咨詢醫(yī)師，事后患者退藥。討論：老年患者可用的感冒藥？處方審核案例分析（六）患者男性75歲高血壓冠心病史因腦供血不足腦動(dòng)脈粥樣硬化就診處方：硝苯地平控釋片30mgx28＃/30mgqd己酮可可堿緩釋片400mgx20＃/400mgtid單硝酸異山梨酯緩釋片60mgx14＃/60mgqd蚓激酶腸溶膠囊60iux120＃/120iutid處方審核案例分析（六）不合理原因：超適應(yīng)癥用藥不適宜人群用藥藥物相互作用增效不合理聯(lián)用

分析：

1.己酮可可堿曾用于治療暫時(shí)性腦缺血發(fā)作，中風(fēng)后遺癥?，F(xiàn)用于治療外周血循環(huán)障礙性疾病如血栓栓塞性脈管炎，間歇性跛行或靜息痛。瑞潘通適應(yīng)癥已更改為治療Ⅱ度外周血管疾病。處方審核案例分析（六）分析：

2.嚴(yán)重的冠心病及腦動(dòng)脈硬化伴高血壓，心律失常，低血壓者，有視網(wǎng)膜出血傾向者(如高血壓和糖尿病患者)應(yīng)慎用己酮可可堿。處方審核案例分析（六）分析：

3.己酮可可堿可增強(qiáng)降壓藥、降糖藥及抗凝藥的作用。處方中多種藥物共同作用可能出現(xiàn)血壓過低、出血傾向等隱患。處方審核案例分析（六）處理：

與醫(yī)師溝通后，醫(yī)師仍然認(rèn)為患者需要此藥治療，醫(yī)師調(diào)整其他藥用量雙簽字后發(fā)藥，同時(shí)醫(yī)師要求患者定期檢查以防止發(fā)生出血隱患。案例討論多藥聯(lián)用時(shí)可能出現(xiàn)更多的藥物相互作用，尤其是聯(lián)用后相互增強(qiáng)的作用。如：胰激肽原酶+硫酸氯吡格雷+蚓激酶華法林鈉+阿司匹林腸溶片應(yīng)注意此類處方的劑量、用法相關(guān)性，應(yīng)提示醫(yī)師、患者注意。處方1：男年齡：23單位：汽車運(yùn)輸公司

病情及診斷：上感、咳嗽、痰多

阿莫西林/克拉維酸鉀[0.375*6]0.375/Bid復(fù)方氨酚烷胺20片2粒/tid復(fù)方磷酸可待因溶液150ml10ml/tid

存在6個(gè)問題1.上感多為病毒性感染，又無(wú)合并細(xì)菌感染，不應(yīng)選擇抗菌藥物。2.阿莫西林/克拉維酸，屬青霉素類