淺論擴張型心肌病停用β受體阻滯劑后的臨床觀察

淺論擴張型心肌病停用β受體阻滯劑后的臨床觀察【摘要】目的觀察擴張型心肌病(DCM)并發(fā)充血性心力衰竭(CHF)患者停止美托洛爾治療后的臨床不良反應。方法對69例服用美托洛爾≥18個月、心功能Ⅰ～Ⅱ級、無惡性室性心律失常及快速性心律失常的DCM并發(fā)CHF患者隨機分為治療組(停用美托洛爾35例)和對照組(不停用美托洛爾34例)。治療組遞減美托洛爾直到完全停服，隨訪期6個月。結果治療組心功能惡化和心律失常發(fā)生率均明顯高于對照組(或)。治療組與對照組相比心率、收縮壓、舒張壓、LVEF明顯增加(P均)。結論DCM并發(fā)CHF的患者服用β受體阻滯劑后停用會出現猝死、心力衰竭惡化、快速性心律失常等不良臨床后果，如無停藥指征，DCM并發(fā)CHF患者長期甚至終身服用β受體阻滯劑非常必要。

【關鍵詞】心肌病，擴張型;心力衰竭，充血性;β受體阻滯劑;美托洛爾

Abstract:ObjectiveToobservetheclinicaladversereactionstostoppingbeta-receptorblockerinpatientswithdilatedcardiomyopathy(DCM)associatedwithcongestiveheartfailure(CHF).Methods69patientstakingMetoprololorallyfor18monthsorover,withNYHAfunctiongradesⅠ～Ⅱ,withDCMassociatedwithCHFandwithoutmalignantventriculararrhythmiasandrapidventriculararrhythmiaswereassignedtoatreatedgroup(35cases,stoppedbeta-receptorblocker)andacontrolgroup(34cases,kepttakingbeta-receptorblocker).ThetreatedgroupreducedMetoprololprogressivelyuntillcompletelystopping.A6-monthfollow-upwaswiththecontrolgroup,thetreatedgrouphadhigherratesofNYHAfunctiondeteriorationandcardialarrhythmias(or).Heartrate,systolicpressure,diastolicpressureandLVEFinthetreatedgroupalsoelevatedsignificantly(all).ConclusionPatientswithDCMassociatedwithCHFstoppingbeta-receptorblockereasilyinducedsuddendeath,deteriorationofheartfailure,rapidventriculararrhythmias,etal.Ifnostoppingdrugsigns,ttisessentialforpatientswithDCMassociatedwithCHFtotakebeta-receptorblockerforalong-termevenfortheirlifetime.

Keywords:cardiomyopathy,dilated;heartfailure,congestive;beta-receptorblocker;Metoprolol

充血性心力衰竭(CHF)的治療已有了非常值得注意的轉變：從短期血流動力學/藥理學措施轉為長期的、修復性的策略，目的是改變衰竭心臟的生物學性質。近年來，對β受體阻滯劑大規(guī)模、多中心的研究，使人們對β受體阻滯劑治療CHF的認識大為改變，β受體阻滯劑在CHF中應用獲得的益處不僅僅是改善癥狀、提高生活質量，更重要的是針對心肌重構的機制，防止和延緩心肌重構的發(fā)展，從而降低心衰的病死率和住院率。但擴張型心肌病(DCM)并發(fā)CHF患者應該進行多長療程的β受體阻滯劑治療及停用后會帶來什么樣的臨床后果，仍是一個值得研究的課題?，F將35例DCM并發(fā)CHF患者接受年以上β受體阻滯劑治療后停用的臨床隨訪觀察報告如下。

1資料與方法

一般資料2005年1月～2007年12月在我院門診和住院治療，符合WHO/ISFC診斷標準的DCM并發(fā)CHF患者69例。隨機數字表法分為治療組(停用美托洛爾)35例，對照組(不停用美托洛爾)34例。全部患者均符合下述條件：①美托洛爾用量≥50mg/d，療程≥18個月;②心功能NYHA分級Ⅰ～Ⅱ級;③無惡性快速型室性心律失常，室性期前收縮≤5次/min;④無心房撲動、心房顫動等快速性室上性心律失常;⑤靜息竇性心率≤100次/min。排除條件：①心功能NYHA分級Ⅲ～Ⅳ級;②美托洛爾用量50mg/d或(和)療程18個月;③有惡性室性心律失常，室性期前收縮5次/min;④有心房撲動、心房顫動和其他快速性室上性心律失常;⑤靜息竇性心率100次/min。兩組患者一般臨床資料比較差異無顯著性(P均)，見表1。表1兩組患者一般臨床資料比較

方法治療組：每周遞減美托洛爾～，直到完全停服，繼續(xù)服用血管緊張素轉化酶抑制劑、洋地黃制劑、利尿劑和抗心律失常等。對照組：不停用美托洛爾，其他治療同治療組。

觀察指標每2周隨訪1次，共6個月，監(jiān)測心率、血壓、心律失常情況和臨床心功能評估。停服美托洛爾前、停藥后3個月和6個月進行12導聯心電圖、動態(tài)心電圖、超聲心動圖檢查，用雙平面Simpson公式計算LVEF值。

統(tǒng)計學處理全部數據采用華西醫(yī)科大學醫(yī)學統(tǒng)計軟件包PEMSforWindows進行統(tǒng)計處理，組間計數資料比較用χ2檢驗，計量資料用非配對資料t檢驗。為差異有顯著性。

2結果

兩組治療結果比較見表2。治療組35例患者停用美托洛爾后，有2例(%)發(fā)生心源性猝死，10例(%)心功能惡化Ⅲ～Ⅳ級而住院治療，2例(%)出現非持續(xù)性室性心動過速，7例(%)出現竇性心動過速，16例(%)出現≥5次/min的室性期前收縮，3例(%)出現心房顫動、心房撲動及短陣房性心動過速等室上性心律失常。對照組34例患者，無心源性猝死，3例(%)心功能惡化Ⅲ～Ⅳ級而住院治療，8例(%)出現≥5次/min的室性期前收縮，1例(%)出現短陣房性心動過速;治療組心功能惡化和心律失常發(fā)生率均明顯高于對照組(或)。治療組與對照組相比心率、收縮壓、舒張壓、LVEF明顯增加(P均)。表2兩組患者治療結果比較

3討論

在初始的心肌損傷以后，腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAAS)和交感神經系統(tǒng)(SNS)興奮性增高，多種內源性的神經內分泌和細胞因子激活，其長期、慢性激活促進心肌重構，加重心肌損傷和心功能惡化，又進一步激活神經內分泌和細胞因子等，形成惡性循環(huán)。SNS激活，雖然使心率增快，心肌收縮力增強，外周血管收縮，部分代償了CHF血流動力學異常，但腎上腺素能受體通路的持續(xù)、過度激活使β受體數目下調，下調程度與CHF程度呈正相關[1]。下調最明顯的是β1受體，在重度CHFβ1受體密度減少60%～70%。β受體對兒茶酚胺的失敏雖然是一種自身保護機制，但心臟的儲備能力因此而明顯下降，使CHF進一步惡化。另外，RAAS的激活，使CHF病人血漿腎素活性、血管緊張素Ⅱ(AgⅡ)及醛固酮水平明顯升高，AgⅡ還能促進精氨酸血管加壓素分泌，進一步導致外周血管收縮，水鈉潴留，血管容量增加，心臟前后負荷增加，使CHF進入惡性循環(huán)狀態(tài)。SNS、RAAS過度代償可影響患者生存率;高濃度兒茶酚胺對心肌細胞有毒性作用，且可誘發(fā)致命心律失常[4，5]。本組35例停用β受體阻滯劑后，猝死、心功能惡化、心律失常、LVEF、心率、血壓增加，可能與停用β受體阻滯劑后心臟對兒茶酚胺的敏感性迅速增加有關。病人心率和血壓的升高，增加了心肌耗氧量，也使CHF惡化，另雖然增加了LVEF，同時也增加了心律失常和猝死的機會，所以，CHF患者，特別是DCM并發(fā)CHF者，如無禁忌證，進行長期甚至終身β受體阻滯劑治療是十分必要的。短期的β受體阻滯劑治療，或治療有效后毫無理由地停止β受體阻滯劑會帶來嚴重的臨床不良后果。

【參考文獻】

[1]PodlowskiS,LutherHP,MorwinskiR,etal.Agonisticanti-betal-adrenergicreceptorautoantibodiesfromcardiomyopathypatientsreducethebetal-adrenergicreceptorexpressioninneonatalratcardiomyocytes[J].Circulation,1998,98(22):2470-2476.

PoolPE.Theclinicalsignificanceofneurohormonalactirat