冠心病診斷與治療的指南解讀

引言心絞痛是因?yàn)榕R時(shí)性心肌缺血引起的以胸痛為主要特征的臨床綜合征。見于冠狀動(dòng)脈至少一支主要分支管腔直徑狹窄＞50％的患者，＞一定負(fù)荷時(shí)，冠脈血流不能滿足心肌代謝的需要，造成心肌缺血，引起心絞痛發(fā)作，休息或含服硝酸甘油可緩解。慢性穩(wěn)定性心絞痛是指心絞痛發(fā)作的程度、頻度、性質(zhì)及誘發(fā)原因在數(shù)周內(nèi)無明顯變化如下幾種情況臨床上需注意鑒別心絞痛也可發(fā)生在：瓣膜病(尤其主動(dòng)脈瓣病變)；肥厚型心肌?。晃纯刂频母哐獕?；甲狀腺功能亢迸；嚴(yán)重貧血等患者；冠狀動(dòng)脈"正常"者也可因?yàn)楣跔顒?dòng)脈痙攣或內(nèi)皮功能障礙等原因發(fā)生心絞痛。在臨床上，能夠引起胸前區(qū)疼痛癥狀還常見于某些非心臟性疾病如食道（反流性食道炎、食管痙攣等）、胸壁或肺部疾?。ɡ吖茄?、肋軟骨炎、纖維織炎、肋骨骨折、胸鎖骨關(guān)節(jié)炎等；肺栓塞、肺動(dòng)脈高壓、肺炎、氣胸、胸膜炎、睡眠呼吸暫停綜合征等

），臨床醫(yī)師務(wù)須加以仔細(xì)鑒別。對于診療措施的價(jià)值或意義，指南應(yīng)用國際通用的方式體現(xiàn):（一）對適應(yīng)證的提議：I類推薦:已證明和(或)一致公認(rèn)某診療措施有益、有用和有效。II類推薦:某診療措施的有用性和有效性的證據(jù)還有矛盾或存在不同觀點(diǎn)。IIa類推薦:有關(guān)證據(jù)和(或)觀點(diǎn)傾向于有用和有效。IIb類推薦:有關(guān)證據(jù)和(或)觀點(diǎn)尚不能充分闡明有用和有效。III類推薦:已證明和(或)一致公認(rèn)某診療措施無用和無效并在有些病例可能有害，不推薦應(yīng)用。（二）對證據(jù)起源的水平體現(xiàn)：

證據(jù)水平A:資料起源于多項(xiàng)隨機(jī)臨床試驗(yàn)或匯總分析。證據(jù)水平B:資料起源于單項(xiàng)隨機(jī)臨床試驗(yàn)或多項(xiàng)非隨機(jī)試驗(yàn)。證據(jù)水平C:教授共識和(或)小型試驗(yàn)成果。診療和危險(xiǎn)分層的評價(jià)胸痛患者應(yīng)根據(jù)年齡、性別、心血管危險(xiǎn)原因、疼痛的特點(diǎn)來估計(jì)冠心病的可能性，病史、體檢、有關(guān)的無創(chuàng)及有創(chuàng)檢驗(yàn)成果是診療及分層危險(xiǎn)評價(jià)的根據(jù)。加拿大心血管學(xué)會(CCS)心絞痛嚴(yán)重度分級I級II級III級IV級一般體力活動(dòng)不引起心絞痛，例如行走和上樓，但緊張、快速或持續(xù)用力可引起心絞痛的發(fā)作日常體力活動(dòng)稍受限制，快步行走或上樓、登高、飯后行走或上樓、寒冷或風(fēng)中行走、情緒激動(dòng)可發(fā)作心絞痛或僅在睡醒后數(shù)小時(shí)內(nèi)發(fā)作。在正常情況下以一般速度平地步行2OOm以上或登一層以上的樓梯受限日常體力活動(dòng)明顯受限，在正常情況下以一般速度平地步行100-2OOm或登一層樓梯時(shí)可發(fā)作心絞痛輕微活動(dòng)或休息時(shí)即可以出現(xiàn)心絞痛癥狀基本試驗(yàn)室檢驗(yàn)1.了解冠心病危險(xiǎn)原因:空腹血糖、血脂檢驗(yàn)，涉及TC、HDL-C、LDL-C及TG。必要時(shí)查糖耐量試驗(yàn)。2.了解有無貧血(可能誘發(fā)心絞痛):血紅蛋白。3.甲狀腺:必要時(shí)檢驗(yàn)甲狀腺功能。4.行尿常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、肝炎有關(guān)抗原、人類免疫缺陷病毒(HIV)檢驗(yàn)及梅毒血清試驗(yàn)，需在冠狀動(dòng)脈造影邁進(jìn)行。5.胸痛較明顯患者，需查血心肌肌鈣蛋白(CTnT或CTnI)、肌酸激酶(CK)及同工酶(CK-MB)，以與急性冠狀動(dòng)脈綜合征相鑒別。心電圖檢驗(yàn)1.全部胸痛患者均應(yīng)行靜息心電圖檢驗(yàn)。2.靜息心電圖正常不能除外冠心病心絞痛，但假如有ST-T變化符合心肌缺血時(shí)，尤其是在疼痛發(fā)作時(shí)檢出，則支持心絞痛的診療。心電圖顯示陳舊性心肌梗死時(shí)，則心絞痛可能性增長。靜息心電圖有ST段壓低或T波倒置但胸痛發(fā)作時(shí)呈"假性正常化"，也有利于冠心病心絞痛的診療。靜息心電圖ST-T變化要注意有關(guān)鑒別診療。靜息心電圖無明顯異常者需進(jìn)行心電圖負(fù)荷試驗(yàn)。胸部X線檢驗(yàn)胸部X線檢驗(yàn)對穩(wěn)定性心絞痛雖無診療性意義，但有利于了解心肺疾病的情況，如有無充血性心力衰竭、心臟瓣膜病、心包疾病等。超聲心動(dòng)圖、核素心室造影對疑有慢性穩(wěn)定性心絞痛患者行超聲心動(dòng)圖或核素心室造影的提議。I類推薦:(1)有收縮期雜音。(2)評價(jià)左室功能并進(jìn)行危險(xiǎn)分層。(3)評估心肌缺血范圍。IIb類推薦:有喀喇音或雜音疑為二尖瓣脫垂的。III類（不推薦）:心電圖正常、無心肌梗死病史，無癥狀或體征提醒有心力衰竭等。六、負(fù)荷試驗(yàn)(一)心電圖運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)1.適應(yīng)證。I類推薦:(1)為診療目的。(2)用于危險(xiǎn)分層。IIa類推薦:血管重建治療后癥狀明顯復(fù)發(fā)者。2.運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)禁忌證:急性心肌梗死早期、末經(jīng)治療穩(wěn)定的急性冠狀動(dòng)脈綜合征、未控制的嚴(yán)重心律失?；蚋叨确渴覀鲗?dǎo)阻滯、未控制的心力衰竭、急性肺動(dòng)脈栓塞或肺梗死、主動(dòng)脈夾層、已知左冠狀動(dòng)脈主干狹窄、重度主動(dòng)脈瓣狹窄、肥厚型梗阻性心肌病、嚴(yán)重高血壓、活動(dòng)性心肌炎、心包炎、電解質(zhì)異常等。(二)負(fù)荷超聲心動(dòng)圖、核素負(fù)荷試驗(yàn)(心肌負(fù)荷顯像).分運(yùn)動(dòng)負(fù)荷和藥物負(fù)荷試驗(yàn):涉及雙嘧達(dá)莫、腺苷或多巴酚丁胺藥物負(fù)荷試驗(yàn)，用于不能運(yùn)動(dòng)的患者。七、多層CT或電子束CT?？蓹z出冠狀動(dòng)脈鈣化并進(jìn)行積分。但鈣化程度與冠狀動(dòng)脈狹窄程度卻并不有關(guān)，所以，不推薦將鈣化積分常規(guī)用于心絞痛患者的診療評價(jià)。CT造影為顯示冠狀動(dòng)脈病變及形態(tài)的無創(chuàng)檢驗(yàn)措施。有較高陰性預(yù)測價(jià)值，若CT冠狀動(dòng)脈造影末見狹窄病變，一般可不進(jìn)行有創(chuàng)檢驗(yàn)。八、有創(chuàng)性檢驗(yàn)冠狀動(dòng)脈造影術(shù):對心絞痛或可疑心絞痛患者，冠狀動(dòng)脈造影能夠明確診療及血管病變情況并決定治療策略及預(yù)后。III類(不推薦行冠狀動(dòng)脈造影):嚴(yán)重腎功能不全、造影劑過敏、精神異常不能合作者或合并其他嚴(yán)重疾病，血管造影的得益低于風(fēng)險(xiǎn)者。治療一、藥物治療(一)改善預(yù)后的藥物1.阿司匹林，全部患者只要沒有用藥禁忌證都應(yīng)該服用。不能耐受阿司匹林的患者，可改用氯批格雷作為替代治療。2.β受體阻滯劑，β受體阻滯劑可降低MI后患者病死率并可減輕心肌缺血,無禁忌證的MI后穩(wěn)定性心絞痛患者均應(yīng)服用(Ⅰ類推薦,證據(jù)水平A)。心力衰竭患者使用β受體阻滯劑(Ⅰ類推薦,證據(jù)水平A)。

表2常用β受體阻滯劑藥品名稱常用劑量服藥方法選擇性普奈洛爾美托洛爾美托洛爾緩釋片阿替洛爾比索洛爾阿羅洛爾10－2Omg25-100mg50-2OOmg25－5Omg5-lOmg5-lOmg每日2-3次口服每日2次口服每日1次口服每日2次口服每日1次口服每日2次口服非選擇性β1選擇性β1選擇性β1選擇性β1選擇性α、β選擇性3.調(diào)脂治療:他汀類藥物調(diào)脂治療是近年來冠心病治療里程碑式的進(jìn)展,可明顯降低心血管事件和死亡。指南推薦全部冠心病患者均應(yīng)服用,使低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)水平降至2.60mmol/L(100mg/dl)如下(Ⅰ類適應(yīng)證,證據(jù)水平A);對極高危患者(如合并糖尿病或急性冠脈綜合征患者)應(yīng)強(qiáng)化他汀類藥物調(diào)脂治療,使LDL-C降至2.07mmol/L(80mg/dl)如下(Ⅱa類適應(yīng)證,證據(jù)水平A)。

表3臨床常用他汀類藥物藥品名稱常用劑量服用方法洛伐他汀辛伐他汀阿托伐他汀普伐他汀氟伐他汀舒瑞伐他汀血脂康25－40me20－40mg10－20me20－40mg40―80mg5－10mg600mg晚上1次口服晚上1次口服每日1次口服晚上1次口服晚上1次口服晚上1次口服每日2次口服4.ACEI:指南推薦全部合并糖尿病、心力衰竭、左室功能不全、高血壓及心肌梗死后左室功能不全的患者均應(yīng)使用ACEI(Ⅰ類推薦,證據(jù)水平A)。有明確冠狀動(dòng)脈疾病的全部患者使用ACEI(IIa類推薦，證據(jù)水平B)。表4臨床常用的ACEI劑量藥品名稱常用劑量服用方法分類卡托普利伊那普利培哚普利雷米普利貝那普利西那普利賴諾普利福辛普利12.5－50mg5－l0mg4－8mg5－10mg10－g2.5－1－20mgl0－0mg每日3次口服每日2次口服每日1次口服每日1次口服每日1次口服每日1次口服每日1次口服每日1次口服巰基羧基羧基羧基羧基羧基羧基磷酸基(二)減輕癥狀、改善缺血的藥物1.指南指出,β受體阻滯劑是慢性穩(wěn)定性心絞痛患者改善心肌缺血的最主要藥物,應(yīng)逐漸增長到最大耐受劑量。當(dāng)不能耐受β受體阻滯劑或療效不滿意時(shí)可換用鈣拮抗劑、長久有效硝酸酯類或尼克地爾。2.硝酸酯類:為內(nèi)皮依賴性血管擴(kuò)張劑，能降低心肌需氧和改善心肌灌注，改善心絞痛癥狀。長久有效硝酸酯類不合合用于心絞痛急性發(fā)作的治療，而用于慢性長久治療。每天用藥時(shí)應(yīng)注意予以足夠的無藥間期，以降低耐藥性的發(fā)生。如勞力型心絞痛患者日間服藥，夜間停藥，皮膚敷貼片白天敷貼，晚上除去。表5常用硝酸酯類藥物劑量藥物名稱使用方法/劑型劑量用法硝酸甘油二硝酸異山梨酯單硝酸異山梨酯舌下含服噴霧劑皮膚貼片普通片緩釋片或膠囊普通片緩釋片或膠囊0.5-0.6mg0.4mg5mg10一30m20-40mg2Omg40－6Omg一般連用不超過3次，每次相隔5minl5min內(nèi)不超過1.2mg每日1次，注意要定時(shí)揭去每日3-4次口服每日1－2次口服每日2次口服每日1次口服

二、非藥物治療

(一)血管重建治療：經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)和冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)(CABG)等。CABG的原則操作是應(yīng)用左胸廓內(nèi)動(dòng)脈作為LAD橋，而大隱靜脈作為其他部位的旁路橋。對于慢性穩(wěn)定性心絞痛的患者，PCI和CABG是常用的治療措施。(二)頑固性心絞痛的非藥物治療(1)外科激光血運(yùn)重建術(shù)；(2)增強(qiáng)型體外反搏；(3)脊髓電刺激。三、危險(xiǎn)原因的處理1.患者的教育:有效的教育能夠使患者全身心參加治療和預(yù)防，并減輕對病情的緊張與焦急，愈加好地依從治療方案和控制危險(xiǎn)原因。2.吸煙:吸煙能增長患者心血管疾病死亡率50％，心血管死亡的風(fēng)險(xiǎn)與吸煙量直接有關(guān)。吸煙還與血栓形成、斑塊不穩(wěn)定及心律失常有關(guān)。戒煙能降低心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)。3.提議冠心病穩(wěn)定性心絞痛患者每日運(yùn)動(dòng)30分鐘，每七天運(yùn)動(dòng)不少于5天。特殊診療考慮一、無癥狀冠心病。無癥狀冠心病的診療是根據(jù)有心肌梗死的病史、血管重建病史和(或)心電圖缺血的證據(jù)、冠狀動(dòng)脈造影異常或負(fù)荷試驗(yàn)異常而無相應(yīng)癥狀者。將無創(chuàng)性檢驗(yàn)異常作為無癥狀患者的診療根據(jù)，并非支持將此類檢驗(yàn)用于冠心病篩選目的。本指南不支持將動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測、心電圖運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)、負(fù)荷超聲心動(dòng)圖、負(fù)荷心肌灌注顯像、多層CT作為無癥狀患者的常規(guī)篩選試驗(yàn)。二、心臟X綜合