護(hù)理程序課件

本章學(xué)習(xí)內(nèi)容第一節(jié)概述第二節(jié)護(hù)理評(píng)估第三節(jié)護(hù)理診療第四節(jié)護(hù)理計(jì)劃第五節(jié)實(shí)施第六節(jié)評(píng)價(jià)1學(xué)習(xí)目的掌握護(hù)理程序的概念、環(huán)節(jié)、患者資料的搜集與整頓掌握護(hù)理診療的概念、構(gòu)成熟悉護(hù)理程序的理論基礎(chǔ)了解護(hù)理程序的發(fā)展史2第一節(jié)緒論一、護(hù)理程序的概念護(hù)理程序（nursingprocess）是一種科學(xué)地確認(rèn)問題和處理問題的工作措施，是有計(jì)劃、有環(huán)節(jié)地為護(hù)理對(duì)象提供護(hù)理服務(wù)的工作程序，它是一種連續(xù)的、循環(huán)的和動(dòng)態(tài)變化的過程。

3二、護(hù)理程序發(fā)展史1955年由LydiaHall:首先提出責(zé)任制護(hù)理1961年Orlando:病人的行為、護(hù)士的反應(yīng)、護(hù)理活動(dòng)有效執(zhí)行1967年Yura和wash:評(píng)估、計(jì)劃、實(shí)施、評(píng)價(jià)1975年Roy等：評(píng)估、診療、計(jì)劃、實(shí)施、評(píng)價(jià)4三、護(hù)理程序的環(huán)節(jié)評(píng)估（assessment）診療（diagnosis）計(jì)劃（planning）實(shí)施（implementation）評(píng)價(jià)（evaluation）5護(hù)理程序的環(huán)節(jié)評(píng)估診療計(jì)劃評(píng)價(jià)護(hù)理程序?qū)嵤?搜集資料1擬定護(hù)理診療1排列診療順序1實(shí)施前準(zhǔn)備1搜集資料2整頓分析資料2擬定護(hù)理目的2執(zhí)行護(hù)理計(jì)劃2判斷效果3制定護(hù)理措施3完畢護(hù)理統(tǒng)計(jì)3分析原因4構(gòu)成護(hù)理計(jì)劃4修訂計(jì)劃

6護(hù)理程序五步之間的關(guān)系診斷提出護(hù)理診療計(jì)劃排列優(yōu)先順序制定目的制定護(hù)理措施評(píng)價(jià)目的實(shí)現(xiàn)是否重審護(hù)理計(jì)劃實(shí)施實(shí)施護(hù)理措施繼續(xù)搜集資料評(píng)估搜集資料分析整頓資料診斷提出護(hù)理診療評(píng)價(jià)目的實(shí)現(xiàn)是否重審護(hù)理計(jì)劃實(shí)施實(shí)施護(hù)理措施繼續(xù)搜集資料評(píng)估搜集資料分析整頓資料

診斷提出護(hù)理診斷

計(jì)劃排列優(yōu)先順序制定目標(biāo)制定護(hù)理措施

評(píng)價(jià)目標(biāo)實(shí)現(xiàn)與否重審護(hù)理計(jì)劃

實(shí)施實(shí)施護(hù)理措施繼續(xù)收集資料

診斷提出護(hù)理診斷

評(píng)價(jià)目標(biāo)實(shí)現(xiàn)與否重審護(hù)理計(jì)劃

實(shí)施實(shí)施護(hù)理措施繼續(xù)收集資料

評(píng)估收集資料分析整理資料7四、護(hù)理程序的特點(diǎn)以護(hù)理對(duì)象為中心：突出個(gè)體化護(hù)理目的性組織性和計(jì)劃性循環(huán)、動(dòng)態(tài)的過程互動(dòng)性和協(xié)作性普遍合用性具有發(fā)明性以科學(xué)理論為根據(jù)8五、護(hù)理程序的理論基礎(chǔ)系統(tǒng)理論問題解決理論信息交流理論需要層次理論、應(yīng)激與適應(yīng)理論、控制論……9六、護(hù)理程序的意義對(duì)護(hù)理實(shí)踐的指導(dǎo)意義增進(jìn)護(hù)理學(xué)科的發(fā)展增進(jìn)護(hù)理人員素質(zhì)的提升12310第二節(jié)護(hù)理評(píng)估定義系統(tǒng)地、連續(xù)地搜集、組織、分析和統(tǒng)計(jì)護(hù)理對(duì)象有關(guān)健康資料的過程找出護(hù)理對(duì)象存在的健康問題目的11資料搜集的環(huán)節(jié)搜集資料：全方面整頓資料核實(shí)資料分析資料統(tǒng)計(jì)資料12一、搜集資料目的1.為作出正確的護(hù)理診療提供根據(jù)2.為制定護(hù)理計(jì)劃提供根據(jù)3.為評(píng)價(jià)護(hù)理效果提供根據(jù)4.為護(hù)理科研積累資料13資料的起源護(hù)理對(duì)象本人Descriptionofthecompany’stechnology1家庭組員或關(guān)系親密的人員2Descriptionofthecompany’stechnology其他健康保健人員3Descriptionofthecompany’stechnology病歷及多種檢驗(yàn)報(bào)告414資料的種類

ContentTitle護(hù)理對(duì)象對(duì)健康問題的主觀描述客觀資料經(jīng)過觀察、體格檢驗(yàn)以及借助醫(yī)療器械和試驗(yàn)室檢驗(yàn)所取得的資料主觀資料15舉例腹脹、面色蒼白、T：39℃、B:20次/分,坐立不安、睡不好覺、肢體麻木、血壓：12/8kPa、胸悶，皮膚發(fā)紺,“我頭暈”、神志不清、呼吸急促、呼出的氣有爛蘋果味、解稀便每日2次，伴下腹脹痛。病人體溫37.5C，自覺發(fā)燒16資料的內(nèi)容一般情況入院方式與時(shí)間目前健康情況既往健康情況家族史護(hù)理體檢的檢驗(yàn)成果試驗(yàn)室及其他檢驗(yàn)成果心理情況社會(huì)文化情況17搜集資料的措施交談法：正式交談非正式交談護(hù)理體檢：望、觸、叩、聽、嗅查閱：醫(yī)療病歷、護(hù)理病歷、檢驗(yàn)報(bào)告觀察：癥狀、體征、面色、精神狀態(tài)、心理反應(yīng)等心理測(cè)量及評(píng)估量表等……18二、整頓資料按馬斯洛需要層次論生理需要安全需要愛與歸屬的需要尊敬與被尊敬的需要自我實(shí)現(xiàn)的需要整頓分類19整頓分類按人類反應(yīng)型態(tài)分類互換exchanging溝通communicating關(guān)系relating賦予價(jià)值valuing選擇choosing移動(dòng)moving感知perceiving認(rèn)知knowing感覺feeling20整頓分類按MarjoryGordon的11種健康型態(tài)分類健康感知/健康管理型態(tài)營(yíng)養(yǎng)/代謝型態(tài)（飲食型態(tài)）排泄型態(tài)活動(dòng)/運(yùn)動(dòng)型態(tài)認(rèn)知/感知型態(tài)睡眠/休息型態(tài)自我認(rèn)知/自我概念型態(tài)角色/關(guān)系型態(tài)性/生殖型態(tài)應(yīng)對(duì)/應(yīng)激耐受型態(tài)價(jià)值/信念型態(tài)21整頓分類按NANDA分類法Ⅱ的13個(gè)護(hù)理診療領(lǐng)域分類按身體系統(tǒng)框架組織材料22核實(shí)資料核實(shí)資料完整性比較主觀和客觀資料澄清模糊的資料核實(shí)可疑的不正常值23分析資料找出異常所在找出異常所在找出有關(guān)原因和危險(xiǎn)原因24統(tǒng)計(jì)資料客觀、真實(shí)、精確及時(shí)、仔細(xì)統(tǒng)計(jì)格式25第三節(jié)護(hù)理診療護(hù)理診療（nursingdiagnosis）是有關(guān)個(gè)人、家庭、或小區(qū)對(duì)現(xiàn)存的和潛在的健康問題或生命過程的反應(yīng)的一種臨床判斷，是護(hù)士為達(dá)成護(hù)理的預(yù)期成果而選擇措施的基礎(chǔ)。(1990年NANDA第9次會(huì)議)

26護(hù)理診療的歷史1953年：Virginia.Fry首先提出1973年：第一次護(hù)理診療會(huì)議1982年：加拿大代表參加（第五次會(huì)議）1995年9月：我國(guó)第一次護(hù)理診療會(huì)議27護(hù)理診療的臨床意義便于臨床實(shí)踐和總結(jié)經(jīng)驗(yàn)便于積累資料有利于加強(qiáng)護(hù)理知識(shí)的整體性有利于護(hù)理教育有利于護(hù)理學(xué)科的發(fā)展增強(qiáng)了護(hù)理的自主性和責(zé)任性28護(hù)理診療的分類第一階段：按字母排列順序第二階段：按按人類反應(yīng)型態(tài)分類，分類法Ⅰ第二階段：分類法Ⅱ

13個(gè)領(lǐng)域46個(gè)級(jí)別29健康狀態(tài)的變化類型1）現(xiàn)存性護(hù)理診療是對(duì)個(gè)人、家庭或小區(qū)現(xiàn)存的健康情況或生命過程反應(yīng)的描述2）危險(xiǎn)性護(hù)理診療是對(duì)某些易感的個(gè)人、家庭或小區(qū)對(duì)健康或生命過程可能出現(xiàn)的反應(yīng)的描述。3）健康性護(hù)理診療是對(duì)個(gè)人、家庭或小區(qū)具有加強(qiáng)健康以達(dá)成更高水平潛能的描述。30護(hù)理診療的陳說措施三部分陳說——PES公式現(xiàn)存的護(hù)理診療P---Problem(問題)：名稱E---Etiology（原因）：有關(guān)原因S---SymptomsandSigns（癥狀和體征）舉例——高于機(jī)體需要量（P）：肥胖(S)：與攝入量過多有關(guān)(E)31護(hù)理診療的陳說措施二部分陳說——PE公式潛在的護(hù)理診療有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與長(zhǎng)久臥床有關(guān)一部分陳說——只有P健康的護(hù)理診療母乳喂養(yǎng)有效32護(hù)理診療的構(gòu)成部分（一）名稱（二）定義（三）診療根據(jù)（四）有關(guān)原因和危險(xiǎn)原因33（一）名稱（Title）是對(duì)護(hù)理對(duì)象的健康情況或其對(duì)疾病產(chǎn)生反應(yīng)的概括性描述。七部分診療概念時(shí)間護(hù)理單位年齡健康狀態(tài)修飾語部位34名稱舉例1、語言溝通障礙2、個(gè)人應(yīng)對(duì)無效3、體溫調(diào)整無效4、清理呼吸道無效5、皮膚完整性受損6、氣體互換受損7、潛在的體溫變化8、衛(wèi)生自理缺陷35（二）定義（definition）“清理呼吸道無效”：個(gè)體處于無法從呼吸道清除分泌物、排除阻塞，不能維持呼吸道通暢的狀態(tài)“氣體互換受損”：個(gè)體處于肺泡與微血管之間的氧氣與二氧化碳互換降低的狀態(tài)是對(duì)護(hù)理診療的一種清楚的、精確的描述，并以此與其他護(hù)理診療相區(qū)別。36(三)診療根據(jù)必要根據(jù)：做出某一護(hù)理診療時(shí)必須具有的根據(jù)主要根據(jù)：是指形成某一特定診療時(shí)一般需要存在的根據(jù)(80%--100%病人具有)次要根據(jù)：對(duì)做出某一診療有支持作用，但是不一定每次作出該診療時(shí)都存在的根據(jù)(50%--79%病人具有)。是對(duì)護(hù)理診療詳細(xì)特征的詳細(xì)論述，是做出該診療的臨床判斷原則。該護(hù)理問題所具有的一組臨床體現(xiàn)。37診療根據(jù)舉例—體溫過高必要根據(jù)：體溫高于正常范圍主要根據(jù)：皮膚發(fā)紅，觸之有熱感；次要根據(jù)：呼吸頻率增快；心動(dòng)過速；痙攣或驚厥。38（四）有關(guān)原因和危險(xiǎn)原因有關(guān)原因是指促成護(hù)理診療成立和維持的原因或情景?！F(xiàn)存性和健康性護(hù)理診療危險(xiǎn)原因是指增長(zhǎng)個(gè)體、家庭、小區(qū)對(duì)某一護(hù)理問題易患性的原因?！F(xiàn)存性和健康性護(hù)理診療39（四）有關(guān)原因和危險(xiǎn)原因有關(guān)原因和危險(xiǎn)原因起源疾病方面——低效型呼吸型態(tài)：與支氣管哮喘有關(guān)體溫過高：與肺部感染有關(guān)與治療有關(guān)——自我形象紊亂：與乳癌病人行一側(cè)乳房切除術(shù)有關(guān)睡眠型態(tài)紊亂：與連續(xù)二十四小時(shí)靜脈輸液有關(guān)心理方面——活動(dòng)無耐力：與病人處于嚴(yán)重抑郁狀態(tài)有關(guān)情景方面——營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：高于機(jī)體需要量：與飽餐后靜坐有關(guān)發(fā)展方面——便秘：與老人活動(dòng)量小、腸蠕動(dòng)減慢有關(guān)40護(hù)理診療與合作性問題陳說方式潛在并發(fā)癥（potentialcomplication）:XXXX簡(jiǎn)寫為PC潛在并發(fā)癥：出血性休克合作性問題是指因?yàn)槎喾N原因造成的或可能造成的生理上的并發(fā)癥，是需要護(hù)理人員進(jìn)行監(jiān)測(cè)，并需要與其他醫(yī)務(wù)人員共同處理以降低其發(fā)生的問題41護(hù)理診療與醫(yī)療診療的區(qū)別項(xiàng)目護(hù)理診療醫(yī)療診療

臨床判斷對(duì)象

對(duì)個(gè)體、家庭、社會(huì)的健康問題對(duì)個(gè)體病理生理變化生命過程反應(yīng)的一種臨床判斷的一種臨床判斷描述的內(nèi)容個(gè)體對(duì)健康問題的反應(yīng)一種疾病決策者

護(hù)士醫(yī)療人員職責(zé)范圍在護(hù)理職責(zé)范圍內(nèi)進(jìn)行在醫(yī)療范圍內(nèi)進(jìn)行適應(yīng)范圍個(gè)體、家庭、社會(huì)的健康問題個(gè)體疾病數(shù)量往往有多種一般情況下只有一種是否變化隨病情的變化而變化一旦確診則不會(huì)變化42形成護(hù)理診療的過程組織和整理資料分析資料分析問題形成診斷的描述按需要層次將資料進(jìn)行分類整頓與原則比較綜合歸類初步診療對(duì)有疑問資料進(jìn)行核實(shí)根據(jù)診療根據(jù)擬定問題擬定有關(guān)原因43書寫護(hù)理診療的注意事項(xiàng)護(hù)理診療的名稱必須是公認(rèn)并經(jīng)經(jīng)過的,不能隨意制造。列護(hù)理診療時(shí)應(yīng)落實(shí)整體護(hù)理的觀念，作出全方面的診療。明確找出每一種護(hù)理診療的有關(guān)原因知識(shí)缺乏：缺乏……方面的知識(shí)防止臨床體現(xiàn)與有關(guān)原因混同44書寫護(hù)理診療的注意事項(xiàng)一項(xiàng)護(hù)理診療只針對(duì)一種護(hù)理問題。防止使用可能引起法律糾紛的語句潛在并發(fā)癥：出血：與醫(yī)生手術(shù)有關(guān)防止價(jià)值判斷衛(wèi)生不良：與懶散有關(guān)45第四節(jié)護(hù)理計(jì)劃制定護(hù)理計(jì)劃的目的擬定護(hù)理對(duì)象的護(hù)理要點(diǎn)明確預(yù)期目的提供護(hù)理評(píng)價(jià)原則設(shè)計(jì)護(hù)理措施的實(shí)施方案護(hù)理計(jì)劃（NursingPlanning）是以護(hù)理診療為根據(jù)，系統(tǒng)地?cái)M定護(hù)理措施的過程。46制定護(hù)理計(jì)劃的過程排列護(hù)理診療的優(yōu)先順序設(shè)定護(hù)理對(duì)象的目的或預(yù)期效果制定護(hù)理措施護(hù)理計(jì)劃成文47排列護(hù)理診療的優(yōu)先順序首優(yōu)問題：是指直接威脅病人生命，需要立即采用行動(dòng)去處理的問題氣體互換受損、體液嚴(yán)重不足、心輸出量不足清理呼吸道無效、潛在暴力行為中優(yōu)問題：雖然不直接威脅病人的生命，但也能造成身體上的不健康或情緒上變化的問題活動(dòng)無耐力、皮膚完整性受損、有感染的危險(xiǎn)、軀體移動(dòng)障礙次優(yōu)問題：是指與此次發(fā)病關(guān)系不大，不屬于此次發(fā)病所反應(yīng)的問題。這些問題并非不主要，而是指在安排護(hù)理工作時(shí)能夠稍后考慮營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：高于機(jī)體需要量護(hù)理診療的優(yōu)先順序分類48排列護(hù)理診療的優(yōu)先順序優(yōu)先處理危機(jī)生命的問題按馬斯洛需要層次論排列優(yōu)先順序與治療原則無沖突時(shí)優(yōu)先處理主觀迫切需要危險(xiǎn)性護(hù)理診療和潛在并發(fā)癥不一定都不是需要優(yōu)先處理的問題護(hù)理診療排序的優(yōu)先原則49護(hù)士能夠安排同步處理幾種問題，但其護(hù)理要點(diǎn)及主要精力還應(yīng)放在需要優(yōu)先處理的問題上。護(hù)理診療順序的可變性“危險(xiǎn)的護(hù)理診療”和“潛在并發(fā)癥”的排序護(hù)理診療排序注意事項(xiàng)排列護(hù)理診療的優(yōu)先順序50制定目的擬定目的的意義明確護(hù)理工作的方向指導(dǎo)護(hù)士制定護(hù)理措施作為評(píng)價(jià)原則目的是期望護(hù)理對(duì)象在接受護(hù)理照顧后的功能、認(rèn)知、行為及情感（或感覺）的變化51制定目的功能活動(dòng)無耐力：與病后長(zhǎng)久臥床有關(guān) 目的：1周后病人行走100米不覺心悸、氣短認(rèn)知知識(shí)缺乏：缺乏有關(guān)哮喘病人居家自我護(hù)理的知識(shí) 目的：2天后病人能復(fù)述出-----舉例52制定目的行為知識(shí)缺乏：缺乏自我注射胰島素的知識(shí) 目的：病人能自我注射胰島素情感（感覺）焦急：與心絞痛反復(fù)屢次發(fā)作有關(guān) 目的：病人主訴不安、緊張的感覺減輕疼痛：與胃粘膜炎性病變有關(guān) 目的：病人訴說疼痛減輕或感到疼痛的連續(xù)時(shí)間縮短舉例53制定目的一種護(hù)理診療可存在多方面的目的便秘：與痔瘡致排便疼痛有關(guān) 目的：1周后病人能夠 1、說出造成便秘的有關(guān)原因 2、學(xué)會(huì)減輕排便時(shí)疼痛的措施 3、自訴在排便時(shí)疼痛減輕 4、確保每1—2天排便一次舉例54目的的種類短期目的/近期目的:是指在較短的時(shí)間內(nèi)(幾天、幾小時(shí)）能夠達(dá)成的目的二十四小時(shí)內(nèi)疼痛緩解、3天內(nèi)新生兒體重增長(zhǎng)50g、3天內(nèi)患者可自己行走50m長(zhǎng)久目的/遠(yuǎn)期目的：是指需要相對(duì)較長(zhǎng)時(shí)間（數(shù)周、數(shù)月）才干達(dá)成的目的“在1周內(nèi)病人能正確地為自己注射胰島素”長(zhǎng)久目的要一系列（漸進(jìn)式）短期目的來實(shí)現(xiàn)55目的的種類漸進(jìn)式短期目的在1周內(nèi)病人能正確地為自己注射胰島素”（評(píng)價(jià)時(shí)間：6月7日）6月8日：病人表達(dá)樂意學(xué)習(xí)注射胰島素的措施，能說出注射時(shí)的無菌要求。6月9-10日：病人用無菌操作法按醫(yī)囑抽出胰島素的正確劑量并給替代品仿真注射。6月11日－14日：病人在護(hù)士的監(jiān)督下能安全正確地給自己注射胰島素56目的的陳說方式主語：護(hù)理對(duì)象或患者生理功能或機(jī)體一部分謂語：護(hù)理對(duì)象將要完畢的動(dòng)作行為原則：行動(dòng)后要達(dá)成的程度條件狀語：完畢某動(dòng)作所處條件情況（不一定出現(xiàn)）時(shí)間狀語：行為動(dòng)作的時(shí)間限定主語+謂語+行為原則+狀語（條件、時(shí)間）57目的舉例4天后病人借助雙拐能行走100m評(píng)價(jià)時(shí)間主語條件狀語謂語行為原則出院前產(chǎn)婦學(xué)會(huì)給新生兒洗澡評(píng)價(jià)時(shí)間主語謂語行為原則住院期間病人的皮膚保持完整、無褥瘡評(píng)價(jià)時(shí)間主語謂語行為原則58制定護(hù)理目的的注意事項(xiàng)護(hù)理目的都應(yīng)有明確的針對(duì)性，一種護(hù)理診療至少有一種護(hù)理目的，一種目的針對(duì)一種護(hù)理診療目的必須具有現(xiàn)實(shí)性和可行性目的是可測(cè)量、可評(píng)價(jià)的目的應(yīng)是經(jīng)過護(hù)理措施能夠達(dá)成的鼓勵(lì)護(hù)理對(duì)象參加目的的制定有關(guān)潛在并發(fā)癥的目的“潛在并發(fā)癥：出血”“護(hù)士及時(shí)發(fā)覺出血的發(fā)生并配合急救”59制定護(hù)理措施護(hù)理措施是護(hù)士為幫助護(hù)理對(duì)象達(dá)成預(yù)定目的所需采用的詳細(xì)措施。是以護(hù)理診療所陳說的有關(guān)原因?yàn)榛A(chǔ)、結(jié)合評(píng)估所獲的護(hù)理對(duì)象詳細(xì)情況、利用專業(yè)知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)做出決策的過程60護(hù)理措施的類型依賴性護(hù)理措施執(zhí)行醫(yī)囑相互依賴的護(hù)理措施護(hù)士與其他健康人員合作獨(dú)立的護(hù)理措施護(hù)理獨(dú)立提出和采用措施的措施61護(hù)理措施關(guān)注的焦點(diǎn)現(xiàn)存性護(hù)理診療排除、降低有關(guān)原因；監(jiān)測(cè)狀態(tài)發(fā)展；預(yù)防新問題危險(xiǎn)性護(hù)理診療排除、降低危險(xiǎn)原因；監(jiān)測(cè)為題發(fā)生；預(yù)防問題發(fā)生健康性護(hù)理診療使健康狀態(tài)達(dá)成更高水平合作性問題與別人合作，監(jiān)測(cè)、預(yù)防、治療62制定護(hù)理措施的注意事項(xiàng)護(hù)理措施應(yīng)有針對(duì)性；應(yīng)切實(shí)可行、因人而異；護(hù)理措施不應(yīng)與其他醫(yī)務(wù)人員的措施相矛盾應(yīng)明確、詳細(xì)、全方面、有指導(dǎo)性；護(hù)理措施應(yīng)有科學(xué)根據(jù)應(yīng)確?；颊甙踩膭?lì)護(hù)理對(duì)象參加63護(hù)理計(jì)劃成文個(gè)體化的護(hù)理計(jì)劃原則護(hù)理計(jì)劃護(hù)理計(jì)劃成文是將護(hù)理診療、預(yù)期目的、護(hù)理措施以一定的格式統(tǒng)計(jì)下來。64第五節(jié)實(shí)施實(shí)施是執(zhí)行計(jì)劃的過程專業(yè)知識(shí)、熟練操作技能、良好人際溝通能力急診或病情突變65實(shí)施的環(huán)節(jié)實(shí)施前的準(zhǔn)備實(shí)施實(shí)施后的統(tǒng)計(jì)66實(shí)施前的準(zhǔn)備做什么（what）誰去做（who）怎樣做（how）操作、管理、征詢、教育、指導(dǎo)、溝通、統(tǒng)計(jì)、報(bào)告何時(shí)做（when）在何地（where）67實(shí)施后統(tǒng)計(jì)統(tǒng)計(jì)內(nèi)容實(shí)施護(hù)理措施后護(hù)理對(duì)象和家眷的反應(yīng)及護(hù)士觀察到的效果護(hù)理對(duì)象出現(xiàn)的新的健康問題與病情變化所采用的臨時(shí)性治療、護(hù)理措施護(hù)理對(duì)象身心需要及其滿足情況多種癥狀、體征，器官功能的評(píng)價(jià)護(hù)理對(duì)象的心理狀態(tài)等。68實(shí)施后統(tǒng)計(jì)統(tǒng)計(jì)意義便于專業(yè)人員間交流溝通；作為護(hù)理效果、質(zhì)量檢驗(yàn)評(píng)價(jià)根據(jù)；為科研提供資料；法律文書，為處理糾紛提供證據(jù)。69統(tǒng)計(jì)格式PIO格式：P（problem）問題I（intervention）措施O（outcome）成果SOAPIE格式：S（subjectivedata）主觀資料O（objectivedata）客觀資料A（assessment）估計(jì)P（plan）計(jì)劃I（intervention）護(hù)理措施E（evaluation）評(píng)價(jià)70實(shí)施過程中的注意事項(xiàng)盡量適應(yīng)患者需要以科學(xué)知識(shí)和護(hù)理科研為基礎(chǔ)有疑問醫(yī)囑應(yīng)澄清措施必須安全鼓勵(lì)病人參加護(hù)理活動(dòng)把病情觀察和搜集資料貫穿于實(shí)施過程71第六節(jié)評(píng)價(jià)了解是否達(dá)成預(yù)期目的需要是否得到滿足將措施實(shí)施后患者的健康情況與護(hù)理目的作比較，并作出判斷的過程。72評(píng)價(jià)方式與內(nèi)容評(píng)價(jià)方式自我評(píng)價(jià)護(hù)士長(zhǎng)/護(hù)理教師評(píng)估護(hù)理查房評(píng)價(jià)內(nèi)容護(hù)理過程評(píng)價(jià)護(hù)理效