新生兒和低體重新生兒麻醉

新生兒和低體重新生兒麻醉黃海林2023-10-29近3年新生兒手術(shù)科室例數(shù)新生兒和低體重新生兒麻醉指南（2023）新生兒低體重新生兒（lowbirthweightnewbornLBW）TAPVCEA—TEF新生兒和低體重新生兒麻醉指南（2023）特殊的解剖特點(diǎn)生剪發(fā)育不完全成熟生理貯備功能低下并發(fā)多種合并癥新生兒和低體重新生兒麻醉指南（2023）目錄新生兒期與麻醉相關(guān)常見疾病的病理生理特點(diǎn)麻醉前準(zhǔn)備麻醉方法麻醉期間監(jiān)測麻醉期間輸液、輸血麻醉后并發(fā)癥及其處理新生兒和低體重新生兒麻醉指南（2023）臨床表現(xiàn)病理生理新生兒呼吸窘迫綜合征呼吸中樞/器官發(fā)育不成熟缺乏肺泡表面活性物質(zhì)支氣管肺發(fā)育不良早產(chǎn)兒的一種慢性肺部病變,可能與慢性炎癥或感染有關(guān)胎糞吸入性綜合征胎兒在宮內(nèi)或出生過程中吸入染有胎糞的羊水持續(xù)性肺高壓右向左分流動脈導(dǎo)管未閉（PDA)主—肺動脈之間存在胎兒式循環(huán)壞死性小腸結(jié)腸炎（NEC）早產(chǎn)、缺氧窒息史加過早喂養(yǎng)新生兒期與麻醉有關(guān)常見疾病的病理生理特點(diǎn)新生兒和低體重新生兒麻醉指南（2023）新生兒期與麻醉有關(guān)常見疾病的病理生理特點(diǎn)臨床表現(xiàn)病理生理胃食管反流支氣管痙攣、窒息、胃腸出血等黃疸BIL生成過多、結(jié)合或排泄減少生理性3~4周，嚴(yán)重核黃疸低血糖癥血糖＜2.2mmol/L,母親孕期糖尿病（宮內(nèi)高糖）和巨大胎兒易患低血鈣癥離子鈣＜0.9mmol/L腦室內(nèi)出血與發(fā)育不成熟、早產(chǎn)、缺氧、外傷和貧血有關(guān)早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病發(fā)育未成熟的視網(wǎng)膜血管對氧極度敏感（早產(chǎn)、低體重、FiO2）新生兒和低體重新生兒麻醉指南（2023）新生兒期與麻醉相關(guān)常見疾病的病理生理特點(diǎn)麻醉前準(zhǔn)備麻醉方法麻醉期間監(jiān)測麻醉期間輸液、輸血麻醉后并發(fā)癥及其處理新生兒和低體重新生兒麻醉指南（2023）麻醉前準(zhǔn)備內(nèi)容麻醉前準(zhǔn)備方法術(shù)前評估Apgar評分和分娩史回顧，了解圍產(chǎn)期窒息史和后遺影響、家族史、孕婦用藥史；實(shí)驗(yàn)室檢查禁食術(shù)前6h禁喂牛奶或配方奶制品，術(shù)前4h禁食母乳。術(shù)前2小時禁清飲術(shù)前給藥低體重新生兒凝血因子不足，肌注VitK110mg術(shù)前準(zhǔn)備保溫：保溫毯、暖風(fēng)機(jī)、液體加熱、室溫備血和血漿糾正脫水、感染和電解質(zhì)紊亂消化道手術(shù)，常規(guī)放置胃管新生兒和低體重新生兒麻醉指南（2023）新生兒期與麻醉相關(guān)常見疾病的病理生理特點(diǎn)麻醉前準(zhǔn)備麻醉方法麻醉期間監(jiān)測麻醉期間輸液、輸血麻醉后并發(fā)癥及其處理新生兒和低體重新生兒麻醉指南（2023）骶管麻醉可滿足上腹部手術(shù)可在誘導(dǎo)后穿刺可用利多卡因或羅哌卡因／左旋布比卡因利多卡因6~8mg/kg，濃度新生兒0.5~0.６%,低體重新生0.25~0.5%；羅哌卡因／左旋布比卡因1~2mg/kg，濃度0.075~0.15%給試驗(yàn)量1~2ml單獨(dú)或與全麻聯(lián)合使用，操作簡樸、風(fēng)險性小、具有術(shù)后鎮(zhèn)痛作用新生兒和低體重新生兒麻醉指南（2023）絕大多數(shù)手術(shù)應(yīng)采用氣管內(nèi)插管麻醉吸入麻醉藥（Sevoflurane）可與氯胺酮、芬太尼復(fù)合氣管內(nèi)插管全麻新生兒和低體重新生兒麻醉指南（2023）吸入七氟醚：無氣道刺激，臨床常用N2O：不合用于低體重新生兒及腔鏡手術(shù)靜脈麻醉誘導(dǎo)小兒吸入麻醉誘導(dǎo)教授共識（2023）新生兒和低體重新生兒麻醉指南（2023）小兒吸入麻醉誘導(dǎo)措施：潮氣量法、肺活量法和濃度遞增誘導(dǎo)法潮氣量法誘導(dǎo)??尤其合用于嬰幼兒和不合作的學(xué)齡前小朋友，是小兒吸入麻醉誘導(dǎo)最常用措施。?????小兒吸入麻醉誘導(dǎo)教授共識（2023）新生兒和低體重新生兒麻醉指南（2023）（1）七氟烷的揮發(fā)罐調(diào)至6%～8%（提議新生兒用2%～3%），新鮮氣流量3～6L/min，預(yù)充回路后，將回路輸出口連接合適的面罩（下至頦部上達(dá)鼻梁），蓋于小兒口鼻處。（2）小兒經(jīng)過密閉面罩平靜呼吸。不合作小兒注意固定其頭部，竭力防止用力托下頜造成疼痛刺激，誘發(fā)躁動。（3）小兒意識消失后，將七氟烷的揮發(fā)罐調(diào)至3%～4%（新生兒調(diào)至1%～2%），以便維持自主呼吸，必要時輔助呼吸。合適降低新鮮氣流至1～2L/min,?防止麻醉過深和降低麻醉藥揮霍和污染。（4）調(diào)整逸氣閥，防止呼吸囊過分充盈。?（5）建立靜脈通路，輔助其他鎮(zhèn)定鎮(zhèn)痛藥物和/或肌肉松弛藥物完畢喉罩放置或者氣管插管。小兒吸入麻醉誘導(dǎo)教授共識（2023）新生兒和低體重新生兒麻醉指南（2023）插管深度新生兒9~11cm低體重兒7~9cm插管型號新生兒3.0~3.5低體重兒2.0~3.0氣管插管米勒麻醉學(xué)第8版p2496新生兒和低體重新生兒麻醉指南（2023）氣管導(dǎo)管型號選擇孕周(w)體重(g)型號(內(nèi)徑)(mm）＜28＜1,0002.528-341,000-2,0003.034-382,000-3,0003.5＞38＞3,0003.5-4.0米勒麻醉學(xué)第8版p2511新生兒和低體重新生兒麻醉指南（2023）采用吸入麻醉或靜吸復(fù)合麻醉可連續(xù)輸注瑞芬太尼，因代謝較慢，所需麻藥量少防止純氧，預(yù)防視網(wǎng)膜病術(shù)中SPO2＞93~96%以上,PaO250~80mmHg麻醉維持新生兒和低體重新生兒麻醉指南（2023）新鮮流量為2~3MV自主呼吸或控制呼吸麻藥揮霍或污染患兒水份和熱量丟失常作為拔管的過渡術(shù)中通氣無阻力半開放式回路新生兒和低體重新生兒麻醉指南（2023）導(dǎo)管管徑足夠大，推薦無囊導(dǎo)管推薦定壓通氣模式(肺保護(hù)通氣策略)維持PETCO235~40mmHg術(shù)中通氣循環(huán)式帶活瓣回路PIP14~18cmH2O,PEEP4~5,I:E1:1.5,RR↑新生兒和低體重新生兒麻醉指南（2023）術(shù)后帶管回監(jiān)護(hù)室清醒且呼吸恢復(fù)后拔管拔管前地塞米松0.5mg/kg吸痰、膨肺麻醉后處理新生兒和低體重新生兒麻醉指南（2023）新生兒期與麻醉相關(guān)常見疾病的病理生理特點(diǎn)麻醉前準(zhǔn)備麻醉方法麻醉期間監(jiān)測麻醉期間輸液、輸血麻醉后并發(fā)癥及其處理新生兒和低體重新生兒麻醉指南（2023）一般患兒：心肺聽診、BP、ECG、SPO2、T、PETCO2、血糖和尿量重癥患兒：監(jiān)測CVP、有創(chuàng)血壓及血?dú)夥治鲎?：新生兒平均動脈壓正常值≥胎齡（周數(shù))+5mmHg注2：術(shù)中新生兒保溫極為主要，可采用變溫毯、暖風(fēng)機(jī)和液體加熱等多種手段麻醉期間監(jiān)測監(jiān)測內(nèi)容新生兒和低體重新生兒麻醉指南（2023）新生兒期與麻醉相關(guān)常見疾病的病理生理特點(diǎn)麻醉前準(zhǔn)備麻醉方法麻醉期間監(jiān)測麻醉期間輸液、輸血麻醉后并發(fā)癥及其處理新生兒和低體重新生兒麻醉指南（2023）麻醉期間輸液、輸血術(shù)前糾正水電解質(zhì)紊亂術(shù)中補(bǔ)充生理需要量和丟失量多采用去鉀晶體液輸液泵調(diào)整輸液速度10~20ml/(kg.h)輸液速度維持尿量不低于0.5~1ml/(kg>h)輸液原則小兒圍術(shù)期液體和輸血管理指南（2023）新生兒和低體重新生兒麻醉指南（2023）體重（kg）每小時液體需要量每日液體需要量0~104ml/kg100ml/kg10~2040+2ml/kg*1000+50ml/kg*>2060+1ml/kg**1500+25ml/kg**小兒圍術(shù)期液體和輸血管理指南（2023）新生兒和低體重新生兒麻醉指南（2023）（1）足月新生兒胎齡>36周出生后最初幾天會正常丟失占體重10~15%的水分，液體維持需要量降低；（2）足月新生兒在出生后48小時內(nèi)應(yīng)予以10%葡萄糖2~3ml/（kg.h）；（3）<2kg的早產(chǎn)兒液體治療推薦至少4ml/（kg.h），并應(yīng)每日監(jiān)測體重和電解質(zhì)，及時擬定治療方案；（4）小朋友出現(xiàn)如下情況時液體維持需要量增長：發(fā)燒、多汗、呼吸急促、代謝亢進(jìn)、暖箱或光照治療的小朋友，失水量將明顯增長；（5）PICU中處于鎮(zhèn)定狀態(tài)和吸入加濕氣體的患兒，液體維持量是否需降低意見尚無統(tǒng)一，多數(shù)覺得不會影響液體的維持量。新生兒和低體重新生兒麻醉指南（2023）糾正低血糖術(shù)前低血糖可先輸注葡萄糖200mg/kg術(shù)中可用2.5%~5%葡萄糖4~15ml/(kg.h)預(yù)防高血糖定義：血糖高于6.9~7.8mmol/l危害：腦室出血或脫水、低鈉血癥措施常規(guī)監(jiān)測血糖血糖＞8.3mmol/l，減慢糖的輸注至4~8mg/(kg.min)血糖＞13.8mmol/l，靜脈胰島素0.05~0.2U/(kg.h)麻醉期間輸液、輸血新生兒和低體重新生兒麻醉指南（2023）糾正酸中毒所需碳酸氫鈉mmol=【24-HCO3-實(shí)測】×體重×0.3或BE×體重×0.35%碳酸氫鈉（ml)=BE×體重×0.5電解質(zhì)以補(bǔ)乳酸林格液為佳代堿或低氯時補(bǔ)生理鹽水輸血失血超出10%或血球壓積低于30%時輸全血或紅細(xì)胞麻醉期間輸液、輸血小兒圍術(shù)期液體和輸血管理指南（2023）新生兒和低體重新生兒麻醉指南（2023）新生兒期與麻醉相關(guān)常見疾病的病理生理特點(diǎn)麻醉前準(zhǔn)備麻醉方法麻醉期間監(jiān)測麻醉期間輸液、輸血麻醉后并發(fā)癥及其處理新生兒和低體重新生兒麻醉指南（2023）麻醉后并發(fā)癥及處理危險原因：低體重或有窒息史的患兒臨床體現(xiàn)：呼吸暫停15~20秒，伴低氧和心動過緩，多在術(shù)后2h，也有12h發(fā)生原因：腦干發(fā)育不全、肺不張、低溫、麻醉藥殘留處理：術(shù)后12~24h親密監(jiān)測心肺功能1、術(shù)后呼吸暫停新生兒和低體重新生兒麻