內(nèi)鏡的醫(yī)院感染管理

內(nèi)鏡有于諸多優(yōu)點(diǎn)，在臨床診療工作中得到越來越多的廣泛應(yīng)用，年手術(shù)量增長速度十分驚人。同步，因?yàn)槠涮厥獾臉?gòu)造和材質(zhì)也給診療安全帶來諸多挑戰(zhàn)。使用后內(nèi)鏡的清洗消毒問題越來越多的被人們所認(rèn)識(shí)和關(guān)注。美國早期諸多的內(nèi)鏡有關(guān)手術(shù)感染是內(nèi)鏡的清洗消毒不徹底引起的。1995年Andrieu等對法國一家醫(yī)院367例接受內(nèi)鏡檢驗(yàn)者應(yīng)用RIBA第二代試劑進(jìn)行血清抗HCV的篩查，證明的HCV流行率5.9%2023.2.28美國加州洛杉磯醫(yī)學(xué)中心羅納德.里根分校7名患者接受內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影術(shù)（ERCP）操作，造成耐碳青酶烯類腸桿菌科細(xì)菌（carbapenem-resistantenterobacteriaceae.CRE）感染暴發(fā),其中2例患者死亡。其實(shí)內(nèi)鏡有關(guān)多重耐藥菌感染暴發(fā)事件在美國并非偶發(fā)。2023年美國芝加哥郊區(qū)某醫(yī)院曾發(fā)生過一起ERCP有關(guān)的CRE感染暴發(fā)。迄今為止美國歷史上最大的一次內(nèi)鏡有關(guān)感染暴發(fā)，造成10名患者感染，28名患者定植。該事件當(dāng)初引起媒體的廣泛關(guān)注。美國CDC介入調(diào)查，調(diào)查報(bào)告公布在2023年《發(fā)病率和死亡率周報(bào)》（MMWR）上1974－2023年全球共報(bào)道216例內(nèi)鏡有關(guān)銅綠假單孢菌感染。從1974－1987年，全球共報(bào)道48例內(nèi)鏡造成的沙門氏菌感染；1988年后未再發(fā)覺。病毒感染潛伏期較長，明確病毒感染與內(nèi)鏡操作之間的關(guān)系即對病毒感染確實(shí)定非常難。HCV 1993-2023，8例;HBV 1975-1999，5例國內(nèi)目前已經(jīng)有內(nèi)鏡有關(guān)感染傳播的文件報(bào)道。銅綠假單胞菌沙門氏菌幽門螺桿菌腸桿菌科細(xì)菌大腸桿菌屬，克雷伯氏桿菌屬，腸桿菌屬，沙雷氏菌屬HCVHBV類圓線蟲屬銅綠假單胞菌肺結(jié)核龜分支桿菌一、內(nèi)鏡鏡體構(gòu)造復(fù)雜，不易清洗消毒1）、活檢或抽吸管直徑是---3mm至5mm甚至更小。2）、注水或注氣管道是活檢或抽吸管道的—1/15二、內(nèi)鏡所用的材料--不能熱滅菌三、不高水平消毒或消毒時(shí)間不夠四、自動(dòng)清洗消毒機(jī)使用不正確五、不合適的干燥和儲(chǔ)存六、醫(yī)護(hù)人員對消毒意識(shí)比較淡薄一、交叉感染1）、患者間患者-----內(nèi)鏡或附件------其他患者2）、醫(yī)患間患者----體液、手工清洗內(nèi)鏡、針刺傷----醫(yī)護(hù)3）、麻醉內(nèi)鏡中交叉感染患者之間共用一套麻醉藥物注射器二、機(jī)會(huì)感染多數(shù)是條件致病菌引起，內(nèi)鏡檢驗(yàn)造成細(xì)菌移位的菌血癥?綜上所述，加強(qiáng)內(nèi)鏡的醫(yī)院感染管理，降低不規(guī)范操作給病人的醫(yī)源性感染風(fēng)險(xiǎn)，內(nèi)鏡清冼、消毒、滅菌是預(yù)防醫(yī)源性感染的關(guān)鍵所在。一)、內(nèi)鏡的清洗、消毒流程圖1全部軟式內(nèi)鏡每次使用后均應(yīng)進(jìn)行高水平消毒或滅菌。2軟式內(nèi)鏡及反復(fù)使用的附件、診療用具應(yīng)遵照如下原則進(jìn)行分類處理：a)進(jìn)入人體無菌組織、器官，或接觸破損皮膚、破損黏膜的軟式內(nèi)鏡及附件，如活檢鉗、圈套器、切開刀、導(dǎo)絲、碎石器、網(wǎng)籃、取石球囊、擴(kuò)張球囊、擴(kuò)張?zhí)綏l、造影導(dǎo)管、異物鉗等，應(yīng)進(jìn)行滅菌。b)與完整黏膜相接觸，而不進(jìn)入人體無菌組織、器官，也不接觸破損皮膚、破損黏膜的軟式內(nèi)鏡及注水瓶、連接管、非一次性使用的口圈、運(yùn)送容器等附屬物品、器具，應(yīng)進(jìn)行高水平消毒。c)與完整皮膚接觸而不與黏膜接觸的用具，如聽診器、血壓計(jì)、床架等物品宜低水平消毒或清潔。1)內(nèi)鏡消毒或滅菌前應(yīng)進(jìn)行徹底清洗。2)清洗劑和消毒劑的作用時(shí)間應(yīng)遵照產(chǎn)品闡明書執(zhí)行，不應(yīng)縮短作用時(shí)間。確診或疑似分枝桿菌感染患者使用過的內(nèi)鏡及附件，其消毒時(shí)間應(yīng)遵照產(chǎn)品的使用闡明。3)消毒后的內(nèi)鏡應(yīng)采用過濾水/滅菌水進(jìn)行終末漂洗，采用浸泡滅菌的內(nèi)鏡應(yīng)采用滅菌水進(jìn)行終末漂洗。4)內(nèi)鏡應(yīng)儲(chǔ)存于清潔、干燥環(huán)境中。5)每日診療工作開始前，應(yīng)對當(dāng)日擬使用的消毒類內(nèi)鏡進(jìn)行再次消毒、終末漂洗、干燥后，方可用于患者診療。當(dāng)內(nèi)鏡檢驗(yàn)結(jié)束離開病人身體后，立即用具有清洗液的濕巾或濕紗布擦去外表面污物。反復(fù)送氣送水至少10。將內(nèi)鏡先端置入裝有清洗液的容器中，抽吸清洗液直至其流入吸引管。床旁越早越好測漏宜在每次清洗邁進(jìn)行；條件不允許時(shí)，應(yīng)至少每天測漏一次。不論是手工消毒或使用清洗消毒機(jī)進(jìn)行消毒，第一步徹底的手工清洗都是消毒成功的關(guān)鍵和基礎(chǔ)。既有多學(xué)會(huì)指南及其他內(nèi)部原則仍強(qiáng)調(diào)人工清洗的主要性，目的是提升高水平消毒（HLD）的整體效能，取得更高的安全水平。在經(jīng)過獨(dú)立研究和臨床實(shí)踐確認(rèn)新機(jī)器的效果前，顧客應(yīng)謹(jǐn)慎做出免除人工清洗環(huán)節(jié)的決定。 鑒于此，本規(guī)范沿用了第一步手工清洗的做法，并加以強(qiáng)調(diào)。本規(guī)范借鑒目前國際上大多數(shù)國家做法，將《內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)操作規(guī)范（2023年版）》中要求的“水洗”和“酶洗”兩個(gè)環(huán)節(jié)合為一種環(huán)節(jié)，在一種清洗槽內(nèi)完畢，以利于達(dá)成愈加好的清洗效果，并提升工作效率，而且可節(jié)省一種槽；需要強(qiáng)調(diào)的是清洗液浸泡、清洗的操作應(yīng)遵照相應(yīng)的醫(yī)用清洗劑產(chǎn)品闡明所要求的濃度、時(shí)間、溫度執(zhí)行，清洗液應(yīng)每清洗一條內(nèi)鏡后更換。a)將內(nèi)鏡連同全管道灌流器，以及按鈕、閥門移入消毒槽，并全部浸沒于消毒液中。使用動(dòng)力泵或注射器，將各管道內(nèi)充斥消毒液，消毒方式和時(shí)間應(yīng)遵循產(chǎn)品闡明書執(zhí)行。更換手套，向各管道至少充氣30s，清除管道內(nèi)的消毒液。d)使用滅菌設(shè)備對軟式內(nèi)鏡滅菌時(shí)，應(yīng)遵照設(shè)備使用闡明書操作注意：消毒液濃度測定1、使用內(nèi)鏡清洗消毒機(jī)前應(yīng)先遵照的清洗消毒基本原則的要求對內(nèi)鏡進(jìn)行預(yù)處理、測漏、清洗和漂洗。2、清洗和漂洗可在同一清洗槽內(nèi)進(jìn)行。3、內(nèi)鏡清洗消毒機(jī)的使用應(yīng)遵照產(chǎn)品使用闡明。4、無干燥功能的內(nèi)鏡清洗消毒機(jī)，應(yīng)遵照清洗消毒的要求進(jìn)行干燥。使用內(nèi)鏡清洗消毒機(jī)的優(yōu)點(diǎn)涉及降低人工數(shù)量、降低消毒劑暴露時(shí)間、實(shí)現(xiàn)清洗消毒過程原則化，存在成本高、細(xì)小孔道不易于清洗消毒、清洗消毒總體所需時(shí)間長。目前國際上內(nèi)鏡清洗消毒機(jī)的使用率越來越高，是一種發(fā)展趨勢。本規(guī)范推薦使用，但強(qiáng)調(diào)不能省去機(jī)洗前的手工清洗環(huán)節(jié)。將內(nèi)鏡連同全管道灌流器，以及按鈕、閥門移入終末漂洗槽。使用動(dòng)力泵或壓力水槍，用過濾水/無菌水沖洗內(nèi)鏡各管道至少2min，直至無消毒劑殘留。用過濾水/無菌水沖洗內(nèi)鏡的外表面、按鈕和閥門。采用浸泡滅菌的內(nèi)鏡應(yīng)在專用終末漂洗槽內(nèi)使用無菌水進(jìn)行終末漂洗。取下全管道灌流器?？紤]到各地自來水質(zhì)量不一，經(jīng)檢測培養(yǎng)有菌生長，所以本規(guī)范強(qiáng)調(diào)終末漂洗用水應(yīng)為無菌水或經(jīng)孔徑≤0.2μm的濾膜產(chǎn)生的過濾水，以防止二次污染。本規(guī)范借鑒目前國際上大多數(shù)國家做法，利用動(dòng)力泵（或壓力水槍）產(chǎn)生的液體沖刷力，能取得愈加好的漂洗效果。為確保清洗、漂洗、消毒、終末漂洗的良好效果，本規(guī)范強(qiáng)調(diào)在每一步處理后，均應(yīng)使用壓力氣槍將殘留液體清除；終末漂洗后應(yīng)使用乙醇或異丙醇和壓力氣槍進(jìn)行徹底干燥，同步強(qiáng)化消毒效果。1)將內(nèi)鏡、按鈕和閥門置于鋪設(shè)無菌巾的專用干燥臺(tái)。無菌巾每4h更換1次。2)用75%乙醇或異丙醇灌注全部管道。3)使用壓力氣槍，用潔凈壓縮空氣向全部管道充氣至少30s，至其完全干燥。4)用無菌擦拭布、壓力氣槍干燥內(nèi)鏡外表面、按鈕和閥門。5)安裝按鈕和閥門，用于下一患者的診療。1、附件使用后應(yīng)及時(shí)浸泡在清洗液里，管腔類附件應(yīng)向管腔內(nèi)注入清洗液。2、仔細(xì)刷洗附件的內(nèi)外表面及關(guān)節(jié)處，直至無可見污染物。3、適合超聲清洗的附件，應(yīng)遵照產(chǎn)品闡明書使用醫(yī)用清洗劑進(jìn)行超聲清洗。清洗后用流動(dòng)水漂洗潔凈，干燥。4、附件的潤滑應(yīng)遵照生產(chǎn)廠家的使用闡明。5、根據(jù)基本選擇消毒或滅菌措施。6.1）、耐濕、耐熱附件的消毒a)可選用熱力消毒，也可采用正當(dāng)、有效的消毒劑進(jìn)行消毒。b)熱力消毒應(yīng)遵照WS/T367的要求做好個(gè)人防護(hù)。c)消毒劑的使用措施應(yīng)產(chǎn)品闡明書執(zhí)行。d)使用消毒劑消毒后，應(yīng)采用過濾水/滅菌水沖凈，干燥備用。6.2）、耐濕、耐熱附件的滅菌首選壓力蒸汽滅菌；不耐熱的附件應(yīng)采用低溫滅菌，如環(huán)氧乙烷滅菌、過氧化氫等離子滅菌或其他正當(dāng)、有效的產(chǎn)品進(jìn)行滅菌1、內(nèi)鏡干燥后儲(chǔ)存于鏡室（柜）內(nèi)，鏡體應(yīng)懸掛，彎角固定鈕應(yīng)置于自由位，并將取下的各類按鈕和閥門單獨(dú)儲(chǔ)存。2、鏡室（柜）每七天清潔消毒1次，遇污染時(shí)隨時(shí)清潔消毒。3、滅菌后的內(nèi)鏡、附件及有關(guān)物品應(yīng)遵照無菌物品儲(chǔ)存要求進(jìn)行儲(chǔ)存。4、1、每日清洗消毒工作結(jié)束，應(yīng)對清洗槽、漂洗槽等徹底刷洗，并采用含氯消毒劑、過氧乙酸或其他正當(dāng)、有效的消毒劑進(jìn)行消毒。2、每次更換消毒劑時(shí)，應(yīng)徹底刷洗消毒槽。1)應(yīng)選擇合用于內(nèi)鏡的低泡醫(yī)用清洗劑。2)可根據(jù)需要選擇特殊用途的醫(yī)用清洗劑，如具有清除生物膜作用的醫(yī)用清洗劑。3）分三類：含酶清洗劑、無酶清洗劑、抗菌清洗劑a)應(yīng)合用于內(nèi)鏡，且正當(dāng)、有效。b)可選用鄰苯二甲醛、戊二醛、過氧乙酸、二氧化氯、酸性氧化電位水、復(fù)方含氯消毒劑，也可選用其他消毒劑。c)部分消毒劑使用措施參照附錄B。d)酸性氧化電位水應(yīng)符合GB28234的要求。工作人員進(jìn)行內(nèi)鏡診療或者清洗消毒時(shí)，應(yīng)遵照原則預(yù)防原則和WS/T311的要求做好個(gè)人防護(hù)，穿戴必要的防護(hù)用具。不同區(qū)域人員防護(hù)著裝要求應(yīng)符合的要求。正確掌握如下知識(shí)與技能：1）內(nèi)鏡及附件的清洗、消毒、滅菌的知識(shí)與技能。2)內(nèi)鏡構(gòu)造及保養(yǎng)知識(shí)。3）清洗劑、消毒劑及清洗消毒設(shè)備的使用措施。4）原則預(yù)防及職業(yè)安全防護(hù)原則和措施。5）醫(yī)院感染預(yù)防與控制的有關(guān)知識(shí)。一）、監(jiān)測1、內(nèi)鏡清洗質(zhì)量監(jiān)測2