癡呆常見類型及鑒別

常見癡呆類型及鑒別癡呆(Dementia)腦功能障礙致取得性、連續(xù)性智能損害，并在記憶、認(rèn)知（概括、計(jì)算、判斷等）、語言、視空間功能和人格5項(xiàng)心理活動(dòng)中，有記憶和認(rèn)知功能障礙和另外3項(xiàng)中的一項(xiàng)受損，且足以影響其社會(huì)、生活活動(dòng)功能者。癡呆(Dementia)癡呆發(fā)病率隨年齡增高明顯上升，60歲以上人群為1%，85歲以上人群達(dá)40%以上。

變性病性

阿爾茨海默病

路易體癡呆

Pick病

額顳癡呆

非變性病性

血管性癡呆

感染性癡呆

代謝性

中毒性腦病

腫瘤癡呆的病因阿爾茨海默病

1.老年人最常見的神經(jīng)變性疾病。2.發(fā)病率隨年齡增高，>65歲患病率約為5%，>85歲為>20%，患病率女：男為1.5-3倍。 65-6970-7475-7980-8485-8990-9495-99年齡(年)DatafromRitchieandKildea,1995阿爾茨海默AloisAlzheimer德國巴伐利亞洲精神科醫(yī)師和神經(jīng)解剖學(xué)家1923年報(bào)道1例51歲女性患者，進(jìn)行性記憶和語言能力喪失及辨認(rèn)能力障礙，病情逐漸惡化、4年半后死亡，病解發(fā)覺腦萎縮、老年斑和神經(jīng)原纖維變化。Alzheimer’soriginalpatient:AugusteD.

按發(fā)病年齡：

早老性癡呆(發(fā)病<65歲)

Alzheimer型老年性癡呆(發(fā)病>65歲)

按有無家族發(fā)?。?/p>

散發(fā)性AD(sporadicAD,SAD)

家族性AD(familiarAD,FAD)分類病因及發(fā)病機(jī)制遺傳原因神經(jīng)遞質(zhì)障礙細(xì)胞骨架變化氧化應(yīng)激細(xì)胞凋亡炎性/免疫反應(yīng)雌激素其他遺傳原因

淀粉樣前體蛋白(amyloidprecursorprotein，APP)基因：21號(hào)染色體

早老素1(presenilinl，PS1)基因：14號(hào)染色體

早老素2(presenilin2，PS2)基因：1號(hào)染色體

載脂蛋白E(ApoE)基因：19號(hào)染色體

前三者與早發(fā)FAD有關(guān)，后者與晚發(fā)FAD及SAD有關(guān)。膽堿能系統(tǒng)：腦內(nèi)隔區(qū)、Meynert基底核等部位的膽堿能神經(jīng)元明顯降低。大腦皮質(zhì)及海馬乙酰膽堿轉(zhuǎn)移酶(ChAT)、乙酰膽堿酯酶(AChE)活性降低。ACh水平降低，主要為海馬及新皮質(zhì)區(qū)，且降低的程度與癡呆的嚴(yán)重性、老年斑及神經(jīng)原纖維纏結(jié)的數(shù)量呈正有關(guān)。神經(jīng)遞質(zhì)障礙免疫調(diào)整異常、高血壓、糖尿病、高脂血癥、高血清同型半胱氨酸、房顫、腦外傷、慢病毒感染、文化程度低、獨(dú)居、吸煙、重金屬（鋁、鐵、鋅、硒、錳等）接觸史等原因也可能參加AD的發(fā)病。其他原因

腦萎縮

老年斑（Senileplaques，SP）

神經(jīng)原纖維纏結(jié)（Neurofibrillarytangles，NFT）

膽堿能神經(jīng)元丟失

顆粒空泡變性神經(jīng)病理神經(jīng)病理腦組織萎縮，常累及額、顳、頂葉，海馬極度萎縮，鏡下腦皮質(zhì)神經(jīng)元廣泛丟失，晚期呈彌漫性腦萎縮，腦重量減輕，腦回變薄、腦溝變寬、變深，腦室擴(kuò)大。AD正常老年斑

神經(jīng)病理老年斑，也稱細(xì)胞外神經(jīng)斑，是AD的特征性病理變化，病變關(guān)鍵有類淀粉前體蛋白（APP）斷裂后形成的多肽構(gòu)成，關(guān)鍵周圍是變性軸索、樹突、類淀粉纖維及膠質(zhì)細(xì)胞。神經(jīng)病理

神經(jīng)原纖維纏結(jié)神經(jīng)原纖維纏結(jié)：神經(jīng)元異常細(xì)胞骨架的構(gòu)成構(gòu)造，由雙股螺旋細(xì)絲構(gòu)成，具有過分磷酸化的tau蛋白。臨床體現(xiàn)

—記憶障礙（memoryimpairment）早期以近記憶下降為主，體現(xiàn)為剛發(fā)生的事不能記憶，剛做過的事或說過的話不能回憶，熟悉的人名記不起來，時(shí)常忘記物品放置何處，忘記約會(huì)，常感“記的不如忘的快”。經(jīng)提醒后亦無法回憶。疾病后期遠(yuǎn)記憶也受累及，日常生活受到影響。臨床體現(xiàn)

—認(rèn)知障礙（cognitiveimpairment）學(xué)習(xí)新知識(shí)困難，工作主動(dòng)性下降，承擔(dān)新任務(wù)無法勝任，并隨時(shí)間推移而加重。說話詞匯降低，找詞困難，交談能力減退，命名障礙，出現(xiàn)錯(cuò)語癥，閱讀了解受損，流利性失語。計(jì)算力障礙：算錯(cuò)賬，付錯(cuò)錢，最終連最簡(jiǎn)樸的計(jì)算也不能。臨床體現(xiàn)

—認(rèn)知障礙（cognitiveimpairment）視空間障礙：穿外套時(shí)手伸不進(jìn)袖子，鋪臺(tái)布不能把臺(tái)布的角和桌角對(duì)齊，房間中找不到床，外出迷路，不能畫最簡(jiǎn)樸的幾何圖形。失用：原先熟悉掌握的技能喪失，甚至不會(huì)拿勺和筷子。失認(rèn)：不認(rèn)識(shí)鏡中的自己，和鏡中的自己對(duì)話，不認(rèn)識(shí)親人和熟悉的朋友。畫鐘試驗(yàn)—2:45正常中度認(rèn)知功能障礙輕度認(rèn)知功能障礙重度認(rèn)知功能障礙臨床體現(xiàn)

—精神障礙異常敏感、多疑、易激惹、易傷感，焦急、抑郁。終日忙碌，反復(fù)無意義的動(dòng)作，無目的的徘徊，午夜起床活動(dòng)或吵鬧不休等。終日無所事事，寡言少動(dòng)。有的忽視進(jìn)食或貪食。輔助檢驗(yàn)1．神經(jīng)心理學(xué)：簡(jiǎn)易智能狀態(tài)檢測(cè)量表（MMSE），韋氏成人智力量表（WAIS-RC）、臨床癡呆評(píng)估量表（CDR）2．神經(jīng)影像學(xué)3．神經(jīng)電生理4．其他檢驗(yàn)?zāi)X脊液（CSF）常規(guī)檢驗(yàn)多正常；ELISA檢測(cè)CSF中的tau蛋白升高、Aβ42降低輔助檢驗(yàn)2．神經(jīng)影像學(xué)，CT可見腦萎縮，腦室擴(kuò)大，MRI可見雙側(cè)顳葉、海馬萎縮，PET可見頂葉、顳葉、額葉，尤其是雙側(cè)海馬區(qū)（顳葉）血流和代謝降低。輔助檢驗(yàn)AD正常輔助檢驗(yàn)3．腦電圖，早期腦電圖體現(xiàn)為波幅降低和α節(jié)律減慢，病情進(jìn)展，可逐漸出現(xiàn)較廣泛的θ活動(dòng)，以額、頂葉明顯，晚期則體現(xiàn)為彌漫性慢波。輔助檢驗(yàn)4.腦脊液（CSF）常規(guī)檢驗(yàn)多正常；ELISA檢測(cè)CSF中的tau蛋白升高、Aβ42降低輔助檢驗(yàn)5.基因檢驗(yàn)：有家族史患者可進(jìn)行APP、PS、1PS2基因檢測(cè)。藥物治療膽堿酯酶克制劑美金剛腦血循環(huán)改善劑腦能量代謝激活劑鈣離子拮抗劑神經(jīng)營養(yǎng)因子抗氧化劑非甾體類抗炎藥雌激素他汀類藥物β-淀粉樣蛋白疫苗中醫(yī)藥如銀杏提取物膽堿酯酶克制劑（AchE-I）

他克林(tacrine)

安理申(aricept)

艾斯能(exelon)

加蘭他敏(galantamine)

石衫堿甲(huperzineA)腦血流降低和代謝降低是AD主要的病理生理變化。吡咯烷酮衍生物（如吡拉西坦、茴拉西坦等）麥角堿類（如海得琴、尼麥角林）銀杏葉提取物制劑（金納多、達(dá)納康等）都可喜、鈣離子拮抗劑（尼莫地平）改善腦循環(huán)和腦代謝

抗氧化劑：維生素E、丙炔苯丙胺和拉扎貝胺有可能延緩AD的病情進(jìn)展

興奮性氨基酸受體拮抗劑：美金剛（memantine)

神經(jīng)生長因子（NGF）

雌激素替代療法

非甾體類抗炎藥

A

疫苗免疫可能是AD治療的發(fā)展方向神經(jīng)保護(hù)性治療預(yù)后AD病程一般連續(xù)4-23年或以上常死于肺部感染、褥瘡等并發(fā)癥。路易體癡呆路易體癡呆（dementiawithLewybodies,DLB），臨床體現(xiàn)為波動(dòng)性認(rèn)知障礙、帕金森綜合征和視幻覺為主的精神癥狀，發(fā)病率僅次于AD，為第二大神經(jīng)變性所致的癡呆類型。病理特征為大腦皮質(zhì)彌漫分布的路易體。路易體（lewybody）路易于1923年發(fā)覺PD患者黑質(zhì)神經(jīng)元存在LB。LB是胞漿內(nèi)嗜伊紅圓形小體，位于核周，有致密關(guān)鍵，其周圍包繞著清亮?xí)炄?，常?guī)染色輕易觀察到。皮質(zhì)型LB無致密關(guān)鍵，周圍也無暈圈，常規(guī)染色不易發(fā)覺，應(yīng)用免疫組化措施才發(fā)覺。α-突觸共核蛋白（α-synuclein）基因突變，造成α-synuclein成為不溶性蛋白，與其他蛋白匯集在一起形成LB。病理體現(xiàn)DLB患者可見LB彌漫性分布于大腦皮質(zhì)，并進(jìn)一步邊沿系統(tǒng)（海馬和杏仁核等）、黑質(zhì)或腦干其他核團(tuán)，部分患者可見神經(jīng)炎性斑、神經(jīng)原纖維纏結(jié)、局部神經(jīng)元丟失、神經(jīng)遞質(zhì)枯竭等AD體現(xiàn)。臨床體現(xiàn)關(guān)鍵體現(xiàn)波動(dòng)性認(rèn)知功能障礙視幻覺錐體外系功能障礙提醒性體現(xiàn)迅速動(dòng)眼睡眠期異常行為(RBD)對(duì)神經(jīng)安定藥的敏感性多巴胺能轉(zhuǎn)運(yùn)體的功能成像支持性體現(xiàn)反復(fù)摔倒和暈厥一過性無法解釋的意識(shí)喪失嚴(yán)重自主神經(jīng)功能障礙其他形式幻覺妄想，抑郁神經(jīng)影像學(xué)顯示顳葉內(nèi)側(cè)構(gòu)造相對(duì)保存臨床體現(xiàn)波動(dòng)性認(rèn)知障礙1.早期出現(xiàn)嚴(yán)重的認(rèn)知功能減退多見于病理上的AD／DLB變異型，病理上多伴AD特征2.波動(dòng)性認(rèn)知功能障礙是早期出現(xiàn)且逐漸進(jìn)展的癥狀，嚴(yán)重程度足以影響日常生活和工作3.波動(dòng)性體現(xiàn)可在數(shù)周內(nèi)甚至1d內(nèi)數(shù)分鐘到數(shù)小時(shí)有較大變化，異常與正常狀態(tài)交替出現(xiàn)，呈戲劇性變化4.患者體現(xiàn)為皮質(zhì)和皮質(zhì)下的認(rèn)知損害，可有注意力、執(zhí)行能力、視空間功能障礙5.早期可能保存記憶力臨床體現(xiàn)生動(dòng)鮮明并可反復(fù)出現(xiàn)疾病早期--晚期鑒別抗PD藥物不良反應(yīng)造成的幻覺腦功能成像可顯示視皮質(zhì)血流量和功能異常預(yù)示患者可能對(duì)膽堿酯酶克制藥有很好的反應(yīng)視幻覺臨床體現(xiàn)帕金森綜合征發(fā)生率75％一80％與黑質(zhì)細(xì)胞變性、多巴胺能投射纖維的降低有關(guān)早期出現(xiàn)嚴(yán)重的錐體外系癥狀多見于病理上的單純型(不伴AD的病理體現(xiàn))運(yùn)動(dòng)緩慢、肌張力增高和面具臉最常見，震顫較少，兩側(cè)同步發(fā)病，多巴胺治療效果不佳。錐體外系體征與癡呆同步出現(xiàn)，或兩者多于1年之內(nèi)相繼出現(xiàn)臨床體現(xiàn)迅速動(dòng)眼睡眠期異常行為(RBD)發(fā)生于迅速動(dòng)眼睡眠期，以睡眠中肌肉松弛間斷缺失為特點(diǎn)，體現(xiàn)為軀體活動(dòng)和痙攣增多，可有復(fù)雜劇烈的肢體或軀干運(yùn)動(dòng)如系扣、擺臂，伴夢(mèng)境回憶多導(dǎo)睡眠描記圖顯示睡眠期間頰下或肢體肌張力增高RBD一般發(fā)生于癡呆出現(xiàn)前數(shù)年，這也是其他α-突觸共核蛋白病的常見特點(diǎn)臨床體現(xiàn)對(duì)神經(jīng)安定藥的敏感性對(duì)D2受體的拮抗阻滯作用，約半數(shù)DLB患者會(huì)發(fā)生錐體外系癥狀加重，甚至可能危及患者生命診療原則兩個(gè)關(guān)鍵體現(xiàn)或一種關(guān)鍵體現(xiàn)加上一種提醒性體現(xiàn)能夠診療為很可能的DLB一種關(guān)鍵體現(xiàn)加上一種或多種支持性體現(xiàn)能夠診療為可能的DLB治療尚無特效治療，主要為對(duì)癥治療膽堿酯酶克制劑（多奈哌齊、利斯的明），改善認(rèn)知功能。當(dāng)膽堿酯酶克制劑對(duì)精神癥狀無效時(shí)，可謹(jǐn)慎選用新型非經(jīng)典抗精神病藥物如奧氮平、氯氮平、利培酮等，氟哌啶醇、硫利達(dá)嗪等經(jīng)典抗精神病藥物禁用于DLB。左旋多巴可加注重幻覺，對(duì)改善帕金森癥狀療效不明顯，慎用，可從最小劑量、緩慢增量給藥。額顳癡呆和Pick病額顳癡呆：是以額顳葉萎縮為特征的癡呆綜合征，是神經(jīng)變性癡呆較常見的原因，約占全部癡呆病人的1/4。

pick?。杭s1/4額顳癡呆的病人存在pick小體。病因&發(fā)病機(jī)制額顳癡呆&Pick病的病因&發(fā)病機(jī)制尚不清楚患者額葉及顳葉皮質(zhì)5-羥色胺（5-HT）能遞質(zhì)降低，腦組織即腦脊液中多巴胺釋放亦有下降，膽堿能系統(tǒng)一般無異常。30-50％患者有家族史，其中50％17號(hào)染色體微管結(jié)合蛋白tau基因和顆粒體單板基因突變。病理大致病理特征:不足額顳葉萎縮可累及杏仁核\海馬\黑質(zhì)&基底節(jié)光鏡下病理特征:神經(jīng)元細(xì)胞降低Pick病可見Pick細(xì)胞和Pick小體：神經(jīng)元彌散性腫脹，染色質(zhì)渙散，胞漿內(nèi)有嗜銀包涵體膠質(zhì)細(xì)胞彌漫性增生伴海綿樣變無神經(jīng)原纖維纏結(jié)&淀粉樣斑病理Pick小體:嗜銀包涵體Pick病:額葉明顯萎縮臨床體現(xiàn)行為異常型FTD：隱襲起病,緩慢進(jìn)展早期出現(xiàn)人格&情感變化：易激惹\暴怒\固執(zhí)\淡漠&抑郁,行為異常，片段妄想Kluver-Bucy綜合征，遲鈍、淡漠，口部過分活動(dòng)，把拿到手中任何東西放入口中試探認(rèn)知功能障礙晚期出現(xiàn)記憶障礙較輕，尤其空間定向保存很好，但言語障礙明顯：言語少，思維貧乏，刻板或模仿言語，沉默早期出現(xiàn)吸吮\強(qiáng)握反射,晚期出現(xiàn)肌陣攣\錐體束征\錐體外系征臨床體現(xiàn)原發(fā)性進(jìn)行性失語65歲此前發(fā)病,病程較長(可>23年)緩慢進(jìn)行性失語不伴其他認(rèn)知功能障礙6－7年發(fā)展為嚴(yán)重失語或沉默可有視覺失認(rèn)或空間損害最終出現(xiàn)癡呆無神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征輔助檢驗(yàn)CT/MRI:不足額或前顳葉萎縮PET/SPECT:不對(duì)稱性額\顳葉代謝降低遺傳學(xué):17q21,tau蛋白基因突變治療目前尚無特效療法對(duì)行為障礙(攻擊行為\易激惹)可審慎使用小量安定類\SSRI或心得安等AChE克制劑一般無效預(yù)后：病程5－23年血管性癡呆（VaD）血管性癡呆（vasculardementia,VaD）:

是指由缺血性卒中、出血性卒中和造成記憶、認(rèn)知和行為等腦區(qū)低灌注的腦血管疾病所致的嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙綜合征。

患病率：

65歲以上人群癡呆患病率約5%，其中Alzheimer病占50%,VaD占20%，Alzheimer合并VaD占10-20%。

發(fā)病機(jī)制病灶涉及額葉、顳葉及邊沿系統(tǒng)，或損害了足夠容量的腦組織，造成記憶、注意、執(zhí)行功能和語言等高級(jí)認(rèn)知功能的嚴(yán)重受損。臨床體現(xiàn)有認(rèn)知功能障礙與相應(yīng)的神經(jīng)功能障礙?？赏话l(fā)、階梯式發(fā)展、波動(dòng)性或慢性病程，有卒中史。1、多梗死性癡呆（multi-infarctdementia,MID）:常見類型。腦皮質(zhì)和皮質(zhì)-皮質(zhì)下血管區(qū)多發(fā)梗死。常有高血壓、動(dòng)脈硬化、屢次缺血性腦血管事件的病史。忽然發(fā)作（幾天到幾周），階梯式加重，波動(dòng)性的認(rèn)知功能障礙。每次發(fā)作后遺留或多或少的神經(jīng)（一側(cè)感覺與運(yùn)動(dòng)障礙）癥狀、失語、失認(rèn)、失用、視空間或構(gòu)造障礙，精神癥狀，最終發(fā)展為全方面和嚴(yán)重的智能衰退。早期可出現(xiàn)記憶障礙但較輕，多伴有一定程度的執(zhí)行能力受損，如缺乏目的性、主動(dòng)性、計(jì)劃性、組織能力減退和抽象思維能力差等。2、關(guān)鍵部位梗死性癡呆（strategicinfarctdementia）:與高級(jí)皮質(zhì)功能有關(guān)的特殊關(guān)鍵部位缺血性病變引起的梗死。一般為局灶的，皮質(zhì)或皮質(zhì)下的病變。皮質(zhì)部位涉及：海馬、角回、扣帶回。皮質(zhì)下涉及：丘腦、穹窿、基底節(jié)等。臨床體現(xiàn)為：記憶障礙、淡漠、缺乏主動(dòng)性和忍耐力、發(fā)音困難、意識(shí)障礙等。3.分水嶺梗死性癡呆

屬于低灌注性血管性癡呆。影像學(xué)檢驗(yàn)在本病的診療中有主要作用，體現(xiàn)為經(jīng)皮質(zhì)性失語、記憶減退、失用癥和視空間功能障礙等。出血性癡呆

腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血后引起的癡呆。丘腦出血造成認(rèn)知功能障礙和癡呆常見。硬膜下血腫也能夠造成癡呆，常見于老年人，部分患者認(rèn)知障礙能夠緩慢出現(xiàn)。診療VD的診療原則諸多，診療要點(diǎn)為：1.神經(jīng)心理學(xué)檢驗(yàn)證明的認(rèn)知功能明顯減退，并有明顯的社會(huì)功能下降。2.經(jīng)過病史、臨床體現(xiàn)以及各項(xiàng)輔助檢驗(yàn)，證明有與癡呆發(fā)病有關(guān)的腦血管病根據(jù)。3.癡呆發(fā)生在腦血管病后3～6個(gè)月以內(nèi)，癡呆癥狀可忽然發(fā)生或緩慢進(jìn)展，病程呈波動(dòng)性或階梯樣加重。4.除外其他癡呆的病因。治療1.治療原發(fā)性腦血管疾病高血壓治療，一般覺得收縮壓控制在135～150mmHg可改善認(rèn)知功能；抗血小板匯集治療，阿司匹林等可改善腦循環(huán)；2型糖尿病是VD的一種主要危險(xiǎn)原因，對(duì)糖尿病患者的降糖治療對(duì)VD有一定的預(yù)防意義；用他汀類藥物能夠降低膽固醇，對(duì)預(yù)防腦血管病有主動(dòng)意義。2.認(rèn)知癥狀的治療維生素E、維生素C和銀杏葉制劑等可能有一定的輔助治療作用；膽堿酯酶克