原發(fā)性高血壓的治療

原發(fā)性高血壓的治療主要內(nèi)容1234治療原則高血壓治療三原則：達(dá)標(biāo)、平穩(wěn)、綜合管理目的：降低心腦血管并發(fā)癥的發(fā)生和死亡風(fēng)險(xiǎn)治療目的一般患者：合并冠心病、糖尿病、慢性腎病者：年齡≥65歲的患者:

<140/90mHg<130/80mHg<150/90mHg如能耐受越低越好高血壓患者心血管風(fēng)險(xiǎn)分層其他危險(xiǎn)因素和病史血壓(mmHg)1級高血壓SBP140-159或DBP90-992級高血壓SBP160-179或DBP100-1093級高血壓SBP≥180或DBP≥110無低危中危高危1-2個(gè)其他危險(xiǎn)因素中危中危很高?！?個(gè)其他危險(xiǎn)因素，或靶器官損害高危高危很高危臨床并發(fā)癥或合并糖尿病很高危很高危很高危

分類 收縮壓(mmHg) 舒張壓(mmHg)正常血壓 <120 <80正常高值 120~139 80~89高血壓

≥140≥90

1級高血壓(輕度) 140~159 90~992級高血壓(中度) 160~179 100~1093級高血壓(重度) ≥180 ≥110單純收縮期高血壓 ≥140 <90血壓水平分類和定義注：當(dāng)收縮壓與舒張壓屬不同級別時(shí)，應(yīng)該取較高的級別分類。和和/或和/或和/或和/或和/或和·高血壓（1-3級）·男性

55歲；女性

65歲·吸煙·糖耐量受損（2小時(shí)血糖7.8-11.0mmol/L）和/或空腹血糖異常（6.1-6.9mmol/L）·血脂異常：TC≥5.7mmol/L（220mg/dL）或LDL-C>3.3mmol/L或HDL-C<1.0mmol/L·早發(fā)心血管病家族史：（一級親屬發(fā)病年齡男性<

55歲；女性<

65歲）·腹型肥胖：（腰圍：男性≥90cm女性≥85cm）或肥胖（BMI≥28kg/m2）·血同型半胱氨酸升高≥

10

mol/L心血管危險(xiǎn)原因靶器官損害左心室肥厚頸動(dòng)脈超聲IMT

0.9mm或動(dòng)脈粥樣斑塊頸-股動(dòng)脈脈搏波速度>12m/s踝/臂血壓指數(shù)<0.9（*選擇使用）eGFR<60ml/min/1.73m2或血清肌酐輕度升高(男性115-133

mol/L，女性107-124

mol/L）微量白蛋白尿：30-300mg/24h或白蛋白/肌酐：30mg/g(3.5mg/mmol)

伴隨臨床疾患腦血管病腦出血、缺血性腦卒中、短暫性腦缺血發(fā)作心臟疾病心肌梗死史、心絞痛、冠脈血運(yùn)重建史、充血性心力衰竭腎臟疾病糖尿病腎病、腎功能受損、血肌酐：男性>133mol/L(1.5mg/dL);女性>124mol/L(1.4mg/dL)、蛋白尿（>

300mg/24h）周圍血管病視網(wǎng)膜病變出血或滲出，視乳頭水腫糖尿病空腹血糖≥7.0mmol/L(126mg/dL)、餐后2h血糖≥11.1mmol/L(200mg/dL）、糖化血紅蛋白（HbA1c）≥6.5%其他危險(xiǎn)因素、靶器官損害和疾病史情況高血壓分級1級2級3級高血壓高血壓高血壓無其他危險(xiǎn)因素低危中危高危1~2個(gè)危險(xiǎn)因素中危中危高?！?個(gè)危險(xiǎn)因素、靶器官損害、并存的臨床疾患高危高危高危初診高血壓患者評估及開啟藥物治療流程圖非藥物治療措施是高血壓防治基石合理使用降壓藥是血壓達(dá)標(biāo)的關(guān)鍵非藥物治療限鹽減重多運(yùn)動(dòng)戒煙限酒心態(tài)平收縮壓每下降2mmHg，缺血性心臟病死亡率下降7%，卒中死亡率下降10%非藥物治療目的及降壓效果藥物治療初診高血壓患者評估及開啟藥物治療流程圖常用降壓藥物(A)血管緊張素轉(zhuǎn)換酶克制劑ACEI(angiotensionconvertingenzymeinhibitors)血管緊張素II受體拮抗劑ARB(angiotensionⅡreceptorblockers)(B)β受體阻滯劑(β—Blockers)(C)鈣拮抗劑CCB(CalciumChannelBlockers)(D)利尿劑(Diuretics)ACEI/ARB血管緊張素原ANgⅠANgⅡ

AT2受體

AT1受體構(gòu)造重塑器官損傷ACE腎素高血壓ACEIANg

血管緊張素ACE血管緊張素轉(zhuǎn)換酶AT血管緊張素受體

循環(huán)組織

ARB作用機(jī)制拮抗血管緊張素轉(zhuǎn)換酶克制劑(ACEI)適應(yīng)癥：多種程度高血壓，尤合適高血壓伴心衰、左室肥大、心肌梗死、糖尿病腎病、蛋白尿副作用：干咳禁用：高血鉀、妊娠、雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)適應(yīng)癥：多種程度高血壓，尤合適高血壓伴心衰、左室肥大、心肌梗死、糖尿病腎病、蛋白尿禁用：高血鉀、妊娠、雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄不引起咳嗽β受體阻滯劑β受體阻滯劑機(jī)制：經(jīng)過選擇性的與β-受體結(jié)合產(chǎn)生多種降壓效應(yīng)，如降低心輸出量、降低腎素釋放及中樞交感神經(jīng)沖動(dòng)等合用對象：輕、中度高血壓、心率快的中青年，合并心絞痛、心肌梗死患者禁忌癥：嚴(yán)重心動(dòng)過緩、II°及III°房室傳導(dǎo)阻滯、重度心力衰竭、支氣管哮喘β受體阻滯劑能夠明顯降低心血管疾病患病率和致死率大規(guī)模臨床試驗(yàn)證明它可降低冠心病事件，對心肌梗死具有二級預(yù)防作用治療合并心力衰竭的病人，謹(jǐn)慎給藥，逐漸加量鈣拮抗劑CCB鈣拮抗劑機(jī)制：阻滯L型鈣通道，克制鈣內(nèi)流，使平滑肌、心肌松弛，血壓下降適應(yīng)癥：中、重度高血壓副作用：負(fù)性肌力、臉紅、頭痛、下肢水腫，心率增快（短效二氫吡啶類）CCB降壓作用明確，有效、安全東方人對CCB反應(yīng)愈加好，耐受更佳CCB對腦卒中的突出效益更值得注重高鈉攝入、非甾體藥物不影響CCB療效抗動(dòng)脈粥樣硬化作用鈣拮抗劑利尿劑利尿劑機(jī)制：增進(jìn)腎臟排出體內(nèi)的鈉鹽和水分，降低血容量，從而降低血壓數(shù)周后主要是經(jīng)過降低血管平滑肌內(nèi)Na+的含量，使Na+-Ca2+互換降低Ca2+內(nèi)流↓→降低血管平滑肌對縮血管物質(zhì)的敏感性利尿劑適應(yīng)癥：輕、中度高血壓，尤其合適老年人收縮期高血壓、心衰伴高血壓副作用：電解質(zhì)紊亂、糖、脂肪、尿酸代謝異常禁忌癥：痛風(fēng)利尿劑單純收縮期高血壓或無并發(fā)癥的高血壓患者，選用利尿劑效果更佳應(yīng)用小劑量噻嗪類利尿劑能更明顯降低腦卒中和冠心病事件的發(fā)生，逆轉(zhuǎn)左室肥厚，且對糖、脂肪、電解質(zhì)代謝影響有限其他降壓藥物α受體阻斷劑哌唑嗪、特拉唑嗪交感神經(jīng)抑制劑可樂定、利血平直接腎素抑制劑阿利吉侖

低劑量固定復(fù)方制劑(F)氯沙坦/氫氯噻嗪片厄貝沙坦/氫氯噻嗪片常用降壓藥種類的臨床選擇分

類適應(yīng)癥禁忌癥絕對禁忌癥相對禁忌癥CCB（二氫吡啶類)老年高血壓、周圍血管病、單純收縮期高血壓、穩(wěn)定性心絞痛、頸動(dòng)脈粥樣硬化、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化無快速型心律失常,心力衰竭CCB（非二氫吡啶類)心絞痛、頸動(dòng)脈粥樣硬化、室上性心動(dòng)過速Ⅱ-Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯心力衰竭ACEI心力衰竭、冠心病、左心室肥厚、左心室功能不全、頸動(dòng)脈粥樣硬化、非糖尿病腎病、糖尿病腎病、蛋白尿/微量白蛋白尿、代謝綜合征妊娠高血鉀雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄ARB糖尿病腎病、蛋白尿/微量白蛋白尿、冠心病、心力衰竭、左心室肥厚、心房顫動(dòng)預(yù)防、ACEI引起的咳嗽、代謝綜合征妊娠高血鉀雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄噻嗪類利尿劑心力衰竭、老年高血壓、高齡老年高血壓、單純收縮期高血壓痛風(fēng)代謝綜合征、葡萄糖耐受不良、妊娠、高鈣血癥、低鉀血癥袢利尿劑腎功能不全、心力衰竭利尿劑

(醛固酮拮抗劑)心力衰竭、心肌梗死后腎功能衰竭高血鉀β受體阻滯劑心絞痛、心肌梗死后、快速性心律失常、慢性心力衰竭Ⅱ—Ⅲ度房室阻滯哮喘慢性阻塞性肺病、周圍血管病、糖耐量低減、心力衰竭α-受體阻滯劑前列腺增生、高血脂體位性低血壓心力衰竭為何要聯(lián)合用藥？干預(yù)多種機(jī)制添加/補(bǔ)充藥理作用降低劑量降低副反應(yīng)改善依從性

個(gè)體遺傳差別聯(lián)合用藥(1)ACEI/ARB+CCBACEI阻止RAAS激活，防止CCB引起的外周水腫使動(dòng)脈、靜脈擴(kuò)張，產(chǎn)生協(xié)同降壓作用聯(lián)合治療加強(qiáng)了對靶器官的保護(hù)聯(lián)合用藥(2)ACEI/ARB+利尿劑ACEI/ARB消除利尿劑對RAAS的激活利尿劑降低服用ACEI引起高鉀的發(fā)病率高血壓藥物選用流程圖降壓藥物應(yīng)用的基本原則治療原則小劑量盡量應(yīng)用長久有效制劑聯(lián)合用藥個(gè)體化增長降壓效果又不增長不良反應(yīng)根據(jù)患者詳細(xì)情況和耐受性及個(gè)人意愿或長久承受能力，選擇適合患者的降壓藥物小劑量開始，根據(jù)需要，逐漸增長劑量使用每日1次給藥而有連續(xù)24h降壓作用的長久有效藥物，以有效控制夜間血壓與晨峰血壓綜合管理

對于已患心血管疾病或具有某些危險(xiǎn)原因的患者，應(yīng)考慮予以阿司匹林及他汀等藥物，以降低心血管疾病再發(fā)和死亡風(fēng)險(xiǎn)合并動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病患者，需應(yīng)用小劑量阿司匹林（75-100mgqd）進(jìn)行二級預(yù)防合并血栓癥急性發(fā)作如急性冠脈綜合征、缺血性腦卒中時(shí)，一般在急性期可予以阿司匹林負(fù)荷劑量（300mg），爾后應(yīng)用小劑量作為二級預(yù)防綜合管理

合并房顫的高?；颊咭擞每诜鼓齽?，中低?；颊呋虿荒軕?yīng)用口服抗凝劑者，可予以阿司匹林伴糖尿病、心血管高風(fēng)險(xiǎn)者可用小劑量阿司匹林進(jìn)行一級預(yù)防阿司匹林不能耐受者能夠用氯吡格雷（75mgqd）或者替格瑞洛（90mgbid）替代高血壓急癥高血壓急癥：血壓忽然和明顯升高(>180/120mmHg)，同步伴有進(jìn)行性心、腦、腎等主要靶器官功能不全的體現(xiàn)高血壓亞急癥：血壓升高不伴有嚴(yán)重臨床癥狀及進(jìn)行性靶器官損害高血壓急癥的處理高血壓急癥：迅速降壓，常用靜脈藥物（硝普鈉、硝酸甘油、拉貝洛爾等）初始階段(1h內(nèi))平均動(dòng)脈壓的降低幅度不超出治療前血壓的25%；隨即2-6h內(nèi)血壓降至160/100mmHg左右,后來24-48h逐漸至正常水平高血壓亞急癥：可經(jīng)過口服降壓藥在24～48h將血壓緩慢降至160/100mmHg,根據(jù)血壓情況調(diào)整藥物，逐漸達(dá)成目的值。高血壓急癥靜脈常用降壓藥降壓藥劑量起效不良反應(yīng)硝普鈉10-200ug/min立即惡心、嘔吐、肌顫、出汗硝酸甘油5-200ug/min2-5min頭痛、嘔吐尼卡地平0.5-10ug/kg/min5-10min心動(dòng)過速、頭痛、潮紅拉貝洛爾20-100mgIV5-10min惡心、嘔吐、頭麻、支0.5-2.0mg/min氣管痙攣、傳導(dǎo)阻滯、二十四小時(shí)不超出300mg體位性低血壓高血壓的轉(zhuǎn)診6）可能存在白大衣高血壓或隱匿性高血壓患者，需要進(jìn)一步明確診療1）高血壓急癥或亞急癥7）難治性高血壓2)治療2-3月血壓未達(dá)標(biāo)者8）血壓波動(dòng)大，臨床處理困難者3）年輕患者且血壓水平達(dá)3級

9）患者服藥