危重病人轉(zhuǎn)運的護(hù)理

危重病人的安全轉(zhuǎn)運內(nèi)容提要概述轉(zhuǎn)運過程中的風(fēng)險患者轉(zhuǎn)運目的轉(zhuǎn)運的必要性控制和降低風(fēng)險的關(guān)鍵怎樣轉(zhuǎn)運小結(jié)概述危重病患者是指那些有一種或多種/系統(tǒng)功能障礙或器官功能衰竭的，生存依賴于先進(jìn)的儀器，需要監(jiān)測和治療，隨時可能發(fā)生生命危險的病人。概述危重癥患者生命體征不穩(wěn)定昏迷、躁動抽搐帶有多種管道，如氣管內(nèi)插管使用鎮(zhèn)定藥后有意識克制等變化帶有有創(chuàng)壓力監(jiān)測管靜脈使用調(diào)整血壓、心率及呼吸方面藥物概述最安全的地方是在監(jiān)護(hù)病房（ICU）護(hù)士醫(yī)生監(jiān)測呼吸機(jī)輸液泵各類急救儀器概述重癥病人因病情復(fù)雜，為了進(jìn)一步檢驗及治療，經(jīng)常需要到其他科室甚至其他醫(yī)院去接受進(jìn)一步檢驗、診療、治療------轉(zhuǎn)運存在轉(zhuǎn)運風(fēng)險，增長并發(fā)癥、死亡率、傷殘率。轉(zhuǎn)運風(fēng)險轉(zhuǎn)運風(fēng)險并發(fā)癥1.死亡2.低氧：SPO2↓﹥10%并﹥10分鐘3.低血壓：血壓↓﹥20mmHg并﹥10分鐘4.人工氣道移位、脫出等，需要人工通氣或再次插管。5.出血，失血量﹥250ml6.心律失常，伴有血流動力學(xué)變化或需要緊急治療7.監(jiān)測或治療用動靜脈置管脫出8.胸管、導(dǎo)尿管、腹腔引流管等導(dǎo)管移位9.神經(jīng)系統(tǒng)變化（顱內(nèi)高壓、顱內(nèi)出血等）

重癥醫(yī)學(xué)----2023劉大偉邱海波與病情有關(guān)的危險事件循環(huán)系統(tǒng)低血壓、高血壓、心動過速或過緩、其他心律失常呼吸系統(tǒng)低氧血癥、高氣道壓、分泌物阻塞、劇烈咳嗽中樞神經(jīng)系統(tǒng)顱內(nèi)壓增高、劇烈煩躁其他出血、高熱等與設(shè)備有關(guān)的危險事件通氣設(shè)備呼吸回路斷開、呼吸囊漏氣、密封不夠、氧氣源不足、電池不足輸注設(shè)備斷開、電池不足、長度不足、輸液架出現(xiàn)問題監(jiān)護(hù)儀功能異常、電池不足、干擾、看不到屏幕負(fù)壓系統(tǒng)無負(fù)壓吸引或吸引力不夠轉(zhuǎn)運風(fēng)險不良事件1.無醫(yī)生陪同2.缺乏專業(yè)醫(yī)生插管3.氧氣供給中斷4.靜脈通路不足5.無心電監(jiān)護(hù)6.……….重癥醫(yī)學(xué)----2023劉大偉邱海波患者轉(zhuǎn)運目的重癥患者轉(zhuǎn)運的目的是使患者得到進(jìn)一步的診治（一般病房------ICU）到其他科室甚至醫(yī)院接受進(jìn)一步的檢驗、診療和治療------CT、MRI、DSA、ERCP、手術(shù)室等轉(zhuǎn)運必要性取決于轉(zhuǎn)運利益與風(fēng)險的綜合評估將要進(jìn)行的檢驗、治療和救治與預(yù)后無親密關(guān)系，則重新評估轉(zhuǎn)運的必要性。轉(zhuǎn)運決策人：院內(nèi)轉(zhuǎn)運－主管醫(yī)師轉(zhuǎn)運前應(yīng)將轉(zhuǎn)運的必要性和潛在風(fēng)險告知，并取得相應(yīng)的知情同意并簽字控制和降低院內(nèi)轉(zhuǎn)運風(fēng)險的關(guān)鍵計劃人員設(shè)備計劃評估：對患者的評估，權(quán)衡利弊交流與合作：醫(yī)生、護(hù)士、患者、家眷、工人、有關(guān)科室等陪同人員的選擇：可靠地陪檢人員安排轉(zhuǎn)運方式：轉(zhuǎn)運床設(shè)備、器材：準(zhǔn)備、選擇、確認(rèn)藥物：有針對性監(jiān)護(hù)：途中必要的監(jiān)護(hù)計劃轉(zhuǎn)運路線突發(fā)情況：預(yù)測轉(zhuǎn)運途中可能的并發(fā)癥、不良事件及預(yù)案人員至少2人至少1人經(jīng)過培訓(xùn)并掌握基本處理技能病情不穩(wěn)定時，醫(yī)生陪同，并具有氣道管理能力、掌握高級生命支持、熟悉危重病治療等。必須指定轉(zhuǎn)運過程責(zé)任人，如沒有醫(yī)師參加，必須指定１名醫(yī)師為緊急情況聯(lián)絡(luò)人。轉(zhuǎn)運人員需一直陪同至接受科室/醫(yī)院或返回病房。設(shè)備和藥物足夠的設(shè)備和藥物：能維持轉(zhuǎn)運過程和突發(fā)情況。一般急診用藥特殊用藥：視病人情況而定（抗生素、心律失常）設(shè)備的尺寸、重力、電池的維持時間與轉(zhuǎn)運車匹配且能正常運轉(zhuǎn)光線差及顛簸時設(shè)備均能使用轉(zhuǎn)運醫(yī)生熟練操作設(shè)備設(shè)備盡量作為轉(zhuǎn)運專用必要時備后備設(shè)備專業(yè)轉(zhuǎn)運床和救護(hù)車怎樣轉(zhuǎn)運轉(zhuǎn)運前準(zhǔn)備轉(zhuǎn)運中監(jiān)護(hù)與治療轉(zhuǎn)運后護(hù)理轉(zhuǎn)運前評估病人基礎(chǔ)情況和原發(fā)疾病專科注意事項各系統(tǒng)評估（以?？萍膊橹鳎?，選擇精確的監(jiān)測措施和設(shè)備預(yù)測可能的并發(fā)癥家眷和患者的心理狀態(tài)轉(zhuǎn)運方式和工具的選擇權(quán)衡利弊轉(zhuǎn)運前準(zhǔn)備1.與家眷的溝通2.仔細(xì)全方面評估病情3.與有關(guān)部門的溝通4.藥物和器械的設(shè)備5.明確轉(zhuǎn)運人員家眷的心理溝通危重患者病情嚴(yán)重,預(yù)后差家眷心情往往難以接受正確的心理溝通和合適的解釋醫(yī)生解釋檢驗和治療的必要性和其中不可防止的危險性取得家眷的了解支持和配合。如必要家眷同意簽字后方可前往。病情評估

對病人病情的正確評估是確保整個轉(zhuǎn)運流程安全的基礎(chǔ)。病情評估病人基礎(chǔ)情況神經(jīng)系統(tǒng)呼吸系統(tǒng)循環(huán)系統(tǒng)消化系統(tǒng)內(nèi)分泌系統(tǒng)導(dǎo)管情況病人基礎(chǔ)情況九懂得（姓名、性別、年齡、床號、診療、病情、護(hù)理問題、護(hù)理措施、心理狀態(tài)）?？谱⒁馐马椶D(zhuǎn)運目的神經(jīng)系統(tǒng)評估目的：評估患者目前的精神狀態(tài)，判斷病人的合作程度，以采用合適的轉(zhuǎn)運方式，保障轉(zhuǎn)運途中安全。內(nèi)容：意識、瞳孔、肢體活動護(hù)理措施1、清醒病人：a、告知即將進(jìn)行的轉(zhuǎn)運b、評估病人的焦急及疼痛程度c、合適應(yīng)用鎮(zhèn)定鎮(zhèn)痛藥物護(hù)理措施2、煩躁以及不合作的病人評估病人的煩躁程度，根據(jù)醫(yī)囑合適給與鎮(zhèn)定劑評估病人肢體運動情況，合適予以約束護(hù)理措施3、昏迷病人：評估神志、瞳孔、生命體征、肢體運動情況、預(yù)防顱內(nèi)壓增高。觀察有無舌后墜，保持呼吸道通暢呼吸系統(tǒng)的評估目的：了解目前患者的呼吸情況，選擇合適的給氧方式，預(yù)見轉(zhuǎn)運中可能出現(xiàn)的問題并提供及時的處理方案內(nèi)容呼吸的頻率、節(jié)律、深度血氧飽和度痰液的性質(zhì)和量給氧措施和途徑血氣分析：ph值、氧分壓、二氧化碳分壓護(hù)理措施1、呼吸平穩(wěn)，spo295－100％，痰液能夠自行咳出，痰液性狀良好，路途20分鐘以內(nèi)——便攜式氧氣筒

護(hù)理措施2、昏迷病人舌后墜明顯

a、口咽通氣管

b、頭偏向一側(cè)護(hù)理措施3、呼吸不規(guī)則，血氧飽和度不平穩(wěn)

a、行氣管插管接便攜式呼吸機(jī)轉(zhuǎn)運

b、準(zhǔn)備簡易呼吸器接面罩護(hù)理措施4、氣管插管a、妥善固定導(dǎo)管b、吸凈分泌物c、評估自主呼吸情況，選擇給氧措施護(hù)理措施5、二氧化碳分壓不小于50mmhga、評估患者有無精神癥狀b、連續(xù)低流量鼻塞吸氧循環(huán)系統(tǒng)評估目的：了解病人轉(zhuǎn)運前的心率、心律及血壓情況并關(guān)注其在急診期間是否出現(xiàn)過嚴(yán)重心律失常及血壓異常，以此提醒我們在轉(zhuǎn)運過程中可能發(fā)生的問題。內(nèi)容：心率與心律、有創(chuàng)血壓或無創(chuàng)血壓、CVP護(hù)理措施1、平穩(wěn)者：心電監(jiān)護(hù)（最佳帶血壓監(jiān)護(hù)）2、曾出現(xiàn)嚴(yán)重心律失?；蚍歉]性心律者：1）親密監(jiān)護(hù)生命體征（備多功除顫起搏監(jiān)護(hù)儀）；2）出現(xiàn)致命性心律失常時：a、盡早心肺復(fù)蘇B、室顫、室撲立即用直流電除顫c.心臟停搏、心室停搏立即靜推腎上腺素、異丙腎上腺素和或）阿托品，并盡快就近送回病房安頓臨時起搏器護(hù)理措施3、BP不平穩(wěn)，使用血管活性藥物維持者：1）監(jiān)測BP2）備微量泵，備足血管活性藥物用量，確保藥物有效泵入；3）出現(xiàn)血壓升高：明確引起原因，根據(jù)原因處理4）出現(xiàn)血壓降低：酌情調(diào)整升壓藥劑量。若判斷有活動性出血應(yīng)以就近原則送病房、ICU或手術(shù)室并告知醫(yī)生。休克病人控制活動性出血及造成出血的病因；有效的液體復(fù)蘇；必要時使用血管活性藥；血流動力學(xué)穩(wěn)定方可轉(zhuǎn)運（SBP≧90mmHg、MAP≧65mmHg）消化系統(tǒng)評估目的：了解病人進(jìn)食情況及是否有消化道出血；了解病人排泄情況內(nèi)容：進(jìn)食情況、禁食、胃腸減壓評估、排泄情況護(hù)理措施1、經(jīng)口進(jìn)食者：1）抬高床頭，觀察有無嘔吐。2）出現(xiàn)嘔吐：囑其頭側(cè)向一側(cè)預(yù)防誤吸，并觀察病人面色、SpO2，到病房后插胃管護(hù)理措施2、經(jīng)鼻胃管或鼻腸管者：1）封管，妥善國定；2）抬高床頭，觀察有無嘔吐。3）出現(xiàn)嘔吐立即胃腸減壓（備負(fù)壓盤）。護(hù)理措施3、有消化道出血者：1）嚴(yán)密觀察：負(fù)壓盒內(nèi)液體量、顏色及性狀，血壓、心率變化；2）確保止血藥有效連續(xù)泵入；3）出現(xiàn)活動性出血：根據(jù)醫(yī)囑或酌情加大止血藥的用量；立即送往手術(shù)室并告知手術(shù)室、外科醫(yī)生及ICU醫(yī)生。內(nèi)分泌系統(tǒng)評估內(nèi)容：血糖、胰島素的使用護(hù)理措施：1.血糖正常，停腸內(nèi)營養(yǎng)液、停胰島素2.血糖低，使用50%GS3.血糖過高，根據(jù)醫(yī)囑使用胰島素導(dǎo)管情況轉(zhuǎn)運病人管道護(hù)理原則：確保通暢妥善固定標(biāo)識在位預(yù)防感染導(dǎo)管護(hù)理

護(hù)理管道轉(zhuǎn)運前

轉(zhuǎn)運中

轉(zhuǎn)運后

如發(fā)生滑脫胃管和胃腸造瘺除特殊者需持續(xù)胃腸減壓外，用純化水20-30ml封管后夾閉

夾閉

夾閉或開放確保病人無誤吸氣管插管和套管準(zhǔn)備氧氣袋或氧氣瓶和簡易呼吸器接氧氣袋或氧氣瓶吸氧，簡易呼吸器備用，必要時簡易呼吸機(jī)加壓通氣接氧氣氣管導(dǎo)管內(nèi)給氧或接呼吸機(jī)輔助通氣打開氣道，簡易呼吸器加壓給氧，確保病人呼吸深靜脈管道肝素鹽水封管后夾閉，特殊情況維持靜脈通道夾閉或保持靜脈通暢夾閉或保持靜脈通暢立即壓迫局部止血動脈管道一般需拔除，需要保留者肝素封管后夾閉

夾閉夾閉立即壓迫局部止血傷口引流管夾閉

打開先夾閉后打開立即封堵傷口胸腔閉式引流管兩個卵圓鉗交叉夾閉

打開兩個卵圓鉗交叉夾閉后打開立即封堵傷口，防止氣體進(jìn)入傷口導(dǎo)尿管夾閉

夾閉夾閉后打開檢查有無尿道損傷轉(zhuǎn)運前針對性處理原發(fā)疾病頸椎損傷使用頸托固定長骨骨折使用夾板固定高熱驚厥、癲癇控制發(fā)作并預(yù)防顱內(nèi)高壓處理降至正常腸梗阻者插鼻胃管轉(zhuǎn)運時間長或使用利尿劑患者：安頓尿管胸腔閉式引流患者：轉(zhuǎn)運全程引流瓶/袋必須保持在患者身體平面下方禁止轉(zhuǎn)運心跳、呼吸停止。有緊急插管指征，但未插管。血液動力學(xué)極其不穩(wěn)定，未插管。轉(zhuǎn)運前病人準(zhǔn)備

解釋病情評估備齊病人用物妥善處理動靜脈管路引流裝置固定可靠以整床轉(zhuǎn)運與有關(guān)部門的溝通轉(zhuǎn)運前，告知接受科室出發(fā)時間及估計到達(dá)時間，要確保能夠立即對來到的患者進(jìn)行治療或檢驗。評估到前往科室的旅程及所需時間，及時告知轉(zhuǎn)運的其他有關(guān)人員（如電梯等），以便從時間上能配合轉(zhuǎn)運，并確保所需設(shè)備。評估運送途中能提供急救設(shè)備的科室及所到科室應(yīng)付意外的能力和設(shè)施。告知接受科室病人病情、應(yīng)準(zhǔn)備的物品，接受方應(yīng)確保全部準(zhǔn)備工作就位。院內(nèi)轉(zhuǎn)運--所需器材（一）監(jiān)護(hù)儀：具有心率/心律.氧飽和度.血壓讀數(shù)的監(jiān)護(hù)儀是危重病人轉(zhuǎn)運的最基本配置.（二）簡易呼吸器（三）氧氣供給足夠全程所需并充裕30min以上（四）外攜急救箱（五）微量泵：有蓄電池院內(nèi)轉(zhuǎn)運--所需藥物每個患者轉(zhuǎn)運都要攜帶涉及腎上腺素和抗心律失常藥在內(nèi)的基本急救藥物，以防轉(zhuǎn)運途中突發(fā)心臟驟?；蛐穆墒С！Ｆ渌幬锔鶕?jù)病人的詳細(xì)情況決定。并用電池作能源的輸液泵控制給藥速度。必須確保轉(zhuǎn)運途中輸液泵的電池電量充分和功能完好。院內(nèi)轉(zhuǎn)運--所需藥物常用復(fù)蘇藥物:如腎上腺素，阿托品等抗心律失常藥：胺碘酮等脫水劑：20%甘露醇血管活性藥其他藥物根據(jù)病人病情準(zhǔn)備運送人員準(zhǔn)備責(zé)任護(hù)士：熟悉病人病情及目前多種治療護(hù)理措施告知病人家眷檢驗的必要性及其風(fēng)險運送人員：經(jīng)驗豐富運送工具：準(zhǔn)備合適（病床能去的地方盡量不用推車，降低搬運次數(shù)）。護(hù)送的護(hù)士：負(fù)責(zé)聯(lián)絡(luò)電梯護(hù)送的責(zé)任護(hù)士除了應(yīng)具有豐富臨床工作經(jīng)驗外，還應(yīng)具有現(xiàn)場CPR技術(shù)，掌握呼救方式，熟悉運送途中能提供急救設(shè)備的科室，為潛在的急救做好準(zhǔn)備護(hù)送人員位置必須拉起床欄護(hù)理人員應(yīng)站患者頭側(cè)護(hù)工站在對側(cè)雙手扶床上下坡時保持頭高位監(jiān)測與統(tǒng)計轉(zhuǎn)運患者或患者檢驗時，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)一直留在患者身邊，根據(jù)需要觀察和統(tǒng)計患者生命體征及病情變化。親密監(jiān)測涉及神志在內(nèi)的各項生命指征；確保生命支持設(shè)備工作穩(wěn)定；確保多種附屬管路固定可靠；預(yù)防患者發(fā)生意外損傷。護(hù)送過程中嚴(yán)密監(jiān)測病情變化親密觀察面色，呼吸，瞳孔的變化（一直站在病人頭旁）；監(jiān)測脈搏、血壓及血氧飽和度的變化；清醒病人作好心理護(hù)理。呼吸心跳驟停應(yīng)急措施呼吸停止心跳停止通暢呼吸道告知醫(yī)師告知病房做好急救準(zhǔn)備血壓下降或測不出血管活性藥液體擴(kuò)容加緊轉(zhuǎn)運速度簡易呼吸器接面罩加壓給氧胸外心臟按壓出血應(yīng)急措施咯血嘔血鼻出血傷口出血告知醫(yī)師告知病房頭偏向一側(cè)將血輕輕吐出預(yù)防誤吸嚴(yán)密觀察生命體征評估出血量根據(jù)醫(yī)囑予以相應(yīng)止血藥升壓藥液體迅速擴(kuò)容腹部加壓包扎肢體止血帶止血加緊轉(zhuǎn)運速度轉(zhuǎn)運交接交接目的：落實治療的連續(xù)性。交接內(nèi)容：患者病史、主要體征、試驗室檢驗、治療經(jīng)過和轉(zhuǎn)運中有意義的臨床事件，交接后應(yīng)書面簽字確認(rèn)。轉(zhuǎn)運交接床邊交接口頭交接書面交接

重癥患者院際轉(zhuǎn)運流程圖否是否是

是維持心肺功能穩(wěn)定、治療原發(fā)病評估患者病情是否穩(wěn)定后效評價及改進(jìn)評價轉(zhuǎn)運的必要性，現(xiàn)有的醫(yī)療條件是否能滿足患者的需要維持目前治療轉(zhuǎn)運實施權(quán)衡轉(zhuǎn)運的利弊，患者是否適合轉(zhuǎn)運選擇接收機(jī)構(gòu)，是否接受轉(zhuǎn)運通知家屬獲得知情同意，選擇轉(zhuǎn)運模式；通知轉(zhuǎn)運相關(guān)人員，準(zhǔn)備轉(zhuǎn)運設(shè)備及藥品是否否危重病人外出檢驗流程①必須外出進(jìn)行檢驗時護(hù)士應(yīng)與醫(yī)生進(jìn)行溝通做好計劃，提前與有關(guān)科室協(xié)調(diào)，專人護(hù)送，確保病人一到就能迅速檢驗，盡量降低在外停留時間，力求有關(guān)檢驗一次完畢。②急救后需急診檢驗時帶齊急救物品，轉(zhuǎn)運護(hù)士即急救護(hù)士，防止換人后對病情不熟悉。轉(zhuǎn)運中護(hù)士站在病人頭側(cè)，嚴(yán)密觀察病情變化，出現(xiàn)病情變化立即就地急救，及時統(tǒng)計，切忌慌亂。③由后勤人員護(hù)送且需快檢時在檢驗單標(biāo)志“急”，檢驗車上懸掛顏色鮮艷的警示牌安全轉(zhuǎn)運的原則有經(jīng)驗的醫(yī)護(hù)人員必要的設(shè)備和交通工具全方面的檢驗和評估病情全方面監(jiān)測穩(wěn)定病情反復(fù)評估病情不間斷的監(jiān)護(hù)直接交接病歷統(tǒng)計和審核轉(zhuǎn)運的質(zhì)控和培訓(xùn)質(zhì)控目的：確保重癥患者的轉(zhuǎn)運質(zhì)量。質(zhì)控計劃：建立審查及不良事件報告制度，并定時進(jìn)行更新及完善。全部參加轉(zhuǎn)運人員均應(yīng)接受臨床培訓(xùn)，經(jīng)過評估考核，并接受定時評估。目前臨床存在問題五不夠一忙亂一缺乏，真空期交接護(hù)士對病情評估不夠，與對接科室溝通不夠，對路途時間估計不夠，檢驗所需時間估計不夠，轉(zhuǎn)運操作規(guī)范不夠，病人轉(zhuǎn)運離科前護(hù)士工作忙亂；缺乏即時風(fēng)險評估統(tǒng)計；“真空期交接”指科室內(nèi)部正在進(jìn)行交接班時段所進(jìn)行的病人轉(zhuǎn)科交接對策①仔細(xì)