深靜脈血栓物理預(yù)防

深靜脈血栓物理預(yù)防骨科大手術(shù)患者（涉及髖、膝置換，髖部骨折手術(shù)）均為VTE極高危人群流行病學調(diào)查證明亞洲骨科大手術(shù)患者具有很高的DVT發(fā)生率骨科大手術(shù)患者必需常規(guī)預(yù)防DVT一、概念：深靜脈血栓形成—肺栓塞

——一種需要整體了解的概念靜脈血栓栓塞癥（VET）是指血液在靜脈內(nèi)不正常地凝結(jié)，阻塞管腔所致靜脈回流障礙性疾病?？砂l(fā)生于全身各部位靜脈，以下肢深靜脈為多深靜脈血栓形成DVT是指血液在深靜脈內(nèi)不正常地凝結(jié)，阻塞管腔所致靜脈回流障礙性疾病?？砂l(fā)生于全身各部位靜脈，以下肢深靜脈為多肺血栓栓塞癥PE指來自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動脈或其分支所致的肺循環(huán)功能障礙性疾病。

左下肢深靜脈血栓高于右側(cè)左髂總靜脈位于右髂總動脈和骶骨岬之間，易受右髂總動脈騎跨壓迫，造成遠側(cè)靜脈回流障礙而發(fā)生血栓所致血管解剖（為何左側(cè)高于右側(cè)）二、深靜脈血栓形成的主要原因靜脈血流滯緩靜脈壁的損傷血液高凝狀態(tài)

其他原因A中央型：血栓局限于髂股靜脈，體現(xiàn)為患肢腫脹、疼痛和局部沿靜脈行程的壓痛，可有靜脈曲張。B周圍型：血栓局限于小腿深靜脈叢，體現(xiàn)為小腿腫脹疼痛和壓痛，Homans征（+），即將足背屈使腓腸肌緊張時，可激發(fā)疼痛。C混合型：血栓彌漫于整條患肢深靜脈系統(tǒng)，體現(xiàn)為患肢明顯腫脹、疼痛和壓痛，沿股靜脈行程可捫及條索狀腫塊，病人行走較困難。三、深靜脈血栓的后果肺栓塞血栓后綜合征當代護理的發(fā)展方向——防治結(jié)合深靜脈血栓重在預(yù)防預(yù)防在先

加強評估

及時處理預(yù)防DVT首先：正確評估病人哪些人有發(fā)生DVT的危險？危險的程度怎樣？四、預(yù)防DVT首先正確評估病人：評估對象大手術(shù)后多種臥床病人評估內(nèi)容①問詢患者的健康史，既往有無疾病、手術(shù)等誘因。②評估測量雙下肢大、小腿同一部位周徑，了解患肢色澤、溫度、感覺、脈搏強度，了解有無肺栓塞癥狀③問詢患者已臥床時間，如入院時已臥床一段時間，需經(jīng)有關(guān)檢驗確診是否已發(fā)生DVT，無DVT者，采用預(yù)防措施，已形成深靜脈血栓者，執(zhí)行DVT護理措施DVT的輔助檢驗血漿D二聚體測定彩色多普勒超聲探查（可作為ICU患者DVT的常規(guī)檢驗措施）靜脈造影：是DVT診療的“金原則”放射性核素血管掃描檢驗螺旋CT靜脈造影

下肢深靜脈血栓形成風險評估表骨科大手術(shù)患者VTE的危險分度危險度

判斷指標低度危險手術(shù)時間<45’

＜40歲無危險因素中度危險手術(shù)時間<45’40~60歲無危險因素手術(shù)時間<45’

＞40歲有危險因素手術(shù)時間>45’

＜40歲無危險因素高度危險手術(shù)時間<45’

＞60歲有危險因素手術(shù)時間＞45’40~60歲有危險因素

極高危骨科大手術(shù)重度創(chuàng)傷脊髓損傷手術(shù)時間＞45’

＞40歲有多項危險因素觀察要點

——觀察是要點1、患肢有無腫脹；最常見的最主要臨床體現(xiàn)是一側(cè)肢體忽然腫脹?；贾[脹對深靜脈血栓確診具有較高的價值，觀察患肢腫脹和淺靜脈擴張的程度、遠端動脈搏動情況、皮膚溫度、色澤和感覺等。每日測量比較統(tǒng)計患肢不同平面周徑。2、觀察患肢疼痛：發(fā)生時間、部位、程度、如患者感覺腫痛感或脹痛加重，周徑明顯增大，皮膚發(fā)紺、潮紅，皮膚溫度升高，可能發(fā)生靜脈血栓。觀察要點

——觀察是要點3、每日做1次小腿腓腸肌的捫診檢驗，如有壓痛，可做腓腸肌局部壓痛（Homans征），陽性者提醒腓腸肌靜脈叢有血栓形成。4、行溶栓病人觀察：穿刺處、皮膚、粘膜、鼻、牙齦、臟器、消化道及顱內(nèi)出血征象。5、肺栓塞（PE）癥狀：觀察有無胸痛、呼吸困難、咳嗽、出汗、咯血、休克、暈厥等肺栓塞（PE）癥狀五、加強宣傳教育提升患者的警惕性講解DVT的病因及后果講解引起DVT的危險原因嚴格禁煙，多飲水，大便通暢，控血糖控脂早期活動主要性、指導功能鍛煉。講解下肢DVT常見的癥狀，如有不適及時告知六、預(yù)防DVT的措施

基本預(yù)防

物理預(yù)防

藥物預(yù)防

基本預(yù)防1、靜脈保護嚴格執(zhí)行靜脈治療操作規(guī)范和無菌操作防止在下肢進行輸液或輸注刺激性藥物使用靜脈留置針防止在同一靜脈穿刺，并嚴格控制靜脈留置時間手術(shù)操作輕巧、精細。規(guī)范下肢止血帶的應(yīng)用當患者需要靜脈高營養(yǎng)液、抗癌藥物及某些特殊抗生素時，首選周圍靜脈穿刺，以防止深靜脈置管引起血液高狀態(tài)而造成DVT2、臥床期間多飲水，進食低鹽、高蛋白、高維生素、新鮮蔬菜水果及黑木耳等，控制血糖血脂3、戒煙4、勿使用過緊衣物5、禁止腘窩及小腿下單獨墊枕；膝關(guān)節(jié)屈曲5-10度，防止膝關(guān)節(jié)過伸，加強觀察基本預(yù)防6、多作深呼吸及咳嗽動作a有效深呼吸訓練措施：縮唇呼吸運動可幫助控制呼吸頻率，使更多的氣體進入肺部，降低呼吸功耗由鼻深吸氣直到無法吸入為止稍摒息1~2s（可延長肺內(nèi)氧氣與二氧化碳互換時間，使更多的氧氣進入血液中）縮唇，如吹口哨那樣，由口緩慢呼出，吐氣時完全排空。每天6~8次，每次10min。（每做5次深呼吸后休息一下，如此反復(fù)15回合。手術(shù)前每天訓練2次。）隨意呵欠運動是最簡樸的深呼吸運動，若每5~10min有意呵欠1次，使連續(xù)吸氣約5s，即能維持合適水平功能殘氣量。膈肌呼吸腹式呼吸吹氣球?qū)π∨笥?、老人可采用吹氣球等某些趣味性的深呼吸運動?；绢A(yù)防b有效的咳嗽措施：深呼吸訓練時配合做咳嗽訓練，正確有效的咳嗽及排痰措施：即在排痰前，先輕輕咳幾次，使痰松動，再用口深吸一口氣，摒氣，稍停片刻，用力的咳嗽一兩次，排出痰液?？人詴r應(yīng)短促有力，但并不需要劇烈咳嗽，如咳嗽時氣體不是忽然沖出，或在喉頭發(fā)出假聲都不是有效的咳嗽。應(yīng)防止連續(xù)無效的咳嗽，既增長患者的疲勞，消耗體力，又達不到目的。基本預(yù)防7、鼓勵患者早期活動盡早下床①被動運動：臥床、術(shù)畢即可按摩比目魚肌和腓腸肌、踝關(guān)節(jié)被動運動。尤其是左側(cè)a人工擠壓腓腸肌：避開傷口行從足部到大腿由遠到近被動按摩（尤其是比目魚肌和腓腸肌30分/次，3次/d。b足踝關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)運動：30次/組，6組/d，基本預(yù)防②主動運動：臥床開始、清醒后或術(shù)后6h：a股四頭肌等長收縮：坐位或臥位伸直膝關(guān)節(jié)，繃大腿肌肉5秒放松2秒為1次或繃10s放松10s為一次。檢驗鍛煉措施是否正確，可將雙手放于髕骨兩側(cè)并推動髕骨，若髕骨不能活動，則股四頭肌堅強有力。50~100次/組，根據(jù)病人情況3~4組/d或5~10組/d，雙下肢同做?；绢A(yù)防b主動做足踝關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)運動：由踝關(guān)節(jié)屈、內(nèi)翻、伸、外翻組合而成的踝關(guān)節(jié)“環(huán)轉(zhuǎn)”運動，每個動作維持3s，詳細措施為：左手固定患者踝部，右手握足前部做足踝關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)運動。主動、用力、最大程度、反復(fù)的屈伸踝關(guān)節(jié)加踝繞環(huán)。30次/分c如病情允許可做膝關(guān)節(jié)伸屈運動。物理預(yù)防措施梯度壓力彈力襪（GCS）間歇充氣加壓裝置（IPC）足底靜脈泵（VFP）GCS是把具有彈力壓縮的長襪穿套于腳踝至大腿，腳踝處的壓力最高，產(chǎn)生逐層遞減的壓力，以增進下肢血液的回流，緩解疼痛和腫脹，加緊血流速度以預(yù)防DVT。目前，廣泛使用的GCS有兩種類型：大腿長襪和膝下長襪壓力彈力襪（GCS）間歇充氣加壓設(shè)備是將一次性的或可反復(fù)使用的充氣腿套固定于腳踝至大腿處。經(jīng)過加壓泵在充氣腿套中反復(fù)吹放氣，在腳踝、小腿和大腿處施以45、35、30mmHg(1mmHg=0.133kPa)的壓力，以模仿骨骼肌以波浪形泵血的形式加強腿部深靜脈的血液流動，增進血液回流，預(yù)防凝血因子因血流緩慢而匯集黏附血管壁，達成預(yù)防DVT的目的。間歇充氣加壓(IPC)IPC的使用有纖溶作用，能夠降低纖溶酶原激活物克制劑1的生成，從而增長內(nèi)源性纖溶活性，預(yù)防血液凝集使用IPC后還能夠影響一氧化氮合成酶的活性，使內(nèi)皮細胞釋放NO，引起血管的擴張，增進血液的流動間歇充氣加壓(IPC)是一種模仿“生理性足泵”的能有效預(yù)防深靜脈血栓（DVT）等疾病的空氣脈沖物理治療儀。經(jīng)過脈沖氣體在極短時間內(nèi)迅速沖擊足底的方式，使肢體的靜脈血取得類似行走狀態(tài)下的一種脈沖性加速，從而大幅度提升血流速度。是一種模仿“生理性足泵”的能有效預(yù)防深靜脈血栓（DVT）等疾病的空氣脈沖物理治療儀。血流速度增長消除了血栓形成的三大誘因之一—血液瘀滯，預(yù)防深靜脈血栓

足底靜脈泵術(shù)前使用物理預(yù)防比DVT術(shù)后使用效果愈加好術(shù)日晨穿著彈力襪，并于術(shù)中使用壓力泵至術(shù)后下床活動針對普外、婦產(chǎn)科、泌尿外科大手術(shù)，預(yù)防時間應(yīng)連續(xù)至患者出院。對于癌癥手術(shù)治療和有DVT病史的患者，出院后至少28d內(nèi)仍應(yīng)采用措施預(yù)防DVT。物理預(yù)防的時間針對髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)和髖關(guān)節(jié)修復(fù)術(shù)的骨科大手術(shù)患者，預(yù)防血栓形成的時間至少要連續(xù)10d還有研究顯示在髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后的3個月內(nèi)，DVT的發(fā)生率是逐漸升高的，所以針對DVT高危原因較多的髖關(guān)節(jié)置換患者，DVT的預(yù)防應(yīng)連續(xù)3個月至骨組織完全愈合物理預(yù)防的時間出現(xiàn)下肢局部皮膚炎癥、破損、潰爛等IPC和VFP需要外部的電源支持以充放氣，限制了患者的活動范圍，而且設(shè)備工作時會產(chǎn)生噪聲，影響患者休息，患者的依從性和對治療的滿意度較低GCS的使用要根據(jù)個人的腿型和粗細，需要制作個體化的長襪，而且長襪的穿戴不利于腿部皮膚的呼吸和排汗，降低了患者的舒適度。物理預(yù)防的并發(fā)癥間歇充氣加壓裝置和梯度壓力彈力襪不合用于下肢局部情況異常如皮炎、壞疽、近期接受皮膚移植手術(shù)、下肢血管嚴重動脈硬化或其他缺血性血管病、下肢嚴重畸形等。心衰、肺水腫注意事項物理預(yù)防DVT的效果是肯定的，而且能有效降低患者住院花費，減輕患者的經(jīng)濟承擔，增進患者的身心康復(fù)；在靜脈血栓發(fā)生風險很低、患者能夠活動的情況下，一般需合適運動預(yù)防DVT；當DVT的風險較高且患者沒有出血的風險時，采用物理預(yù)防和抗凝藥物聯(lián)合預(yù)防；對于高危出血患者，在出血的風險降低之前，應(yīng)只采用物理預(yù)防，沒有出血傾向后，再開始聯(lián)合抗凝藥物預(yù)防低分子肝素注射措施注射前解釋藥物的注射部位注射措施該藥物副作用：注射部位疼痛、局部瘀斑和青紫，讓病人有心理準備。注射部位臍左右兩側(cè)5cm外（5~7cm）左右交替，有利藥物吸收不易引起瘀斑皮下注射禁止肌肉注射注射措施1用1ml注射器，細針頭2注射時提起局部皮膚使其成皺褶垂直進針3排氣時防止藥液從針尖溢出附于針頭表面，預(yù)防進針后針尖攜帶的藥液隨穿刺點滲透皮下使穿刺處血管滲血造成淤斑。4注射完畢應(yīng)合適延長按壓時間藥物預(yù)防禁忌證近期活動性出血及凝血障礙骨筋膜室綜合征嚴重頭顱外傷或急性脊髓損傷血小板低于20×109/L肝素誘發(fā)血小板降低癥（HIT）—禁用肝素和LMWH孕婦禁用華法林絕對禁忌證藥物預(yù)防禁忌證

既往顱內(nèi)出血既往胃腸道出血急性顱內(nèi)損害/腫物血小板低于100×109/L

類風濕視網(wǎng)膜病患者抗凝可能眼內(nèi)出血相對禁忌證七、DVT護理措施1、絕對臥床休息10~14d，抬高患肢20°~30°、制動，禁止按摩、熱敷、理療及做劇烈運動，防止用力排便，以免造成栓子脫落，并發(fā)肺栓塞。2、每班觀察下肢腫脹程度及皮膚溫度、色澤及足背動脈搏動，每日測量并統(tǒng)計患肢不同平面的周徑并統(tǒng)計，以判斷療效。溶栓護理——DVT護理措施（1）注射部位：靜脈溶栓的藥物首選患肢靜脈。靜脈穿刺時止血帶不宜捆扎過緊，最佳選擇靜脈留置針，盡量降低注射次數(shù)，拔針時局部壓迫5~10min。（2）療效