第二季度醫(yī)院護(hù)理不良事件分析

2023年第二季度

護(hù)理不良事件匯總2023.07在臨床診療護(hù)理過程中發(fā)生的、不在計(jì)劃中的、未估計(jì)到的或一般不希望發(fā)生的事件?；蛟谌魏慰赡苡绊懟颊咴\療成果、增長(zhǎng)患者痛苦和承擔(dān)并可能引起醫(yī)療護(hù)理糾紛或事故及影響醫(yī)療護(hù)理工作的正常運(yùn)營(yíng)和醫(yī)護(hù)人員安全的原因和事件。

何為護(hù)理不良事件臨床護(hù)理不良事件常見分類（10類）用藥事件、壓瘡、跌倒/墜床、非計(jì)劃性拔管、標(biāo)本類、輸液/輸血類、意外事件、手術(shù)事件類、溝通類、其他1、用藥事件：給藥錯(cuò)誤（對(duì)象、藥名、時(shí)間、劑量/劑型、途徑、頻次、藥物濃度、給藥順序、給藥速度、藥物過期）、醫(yī)囑漏執(zhí)行、在缺乏醫(yī)囑的情況下給藥、不做皮試給藥、執(zhí)行已停止的醫(yī)囑、違反藥物配伍禁忌等、藥物保存不當(dāng)或丟失，其他。2、壓瘡：院內(nèi)取得壓力性損傷。3、跌倒/墜床：院內(nèi)跌倒/墜床。4、非計(jì)劃性拔管：氣管插管、胃管、鼻腸營(yíng)養(yǎng)管、導(dǎo)尿管、深靜脈置管、胸腔閉式引流管、腹腔引流管、腦室引流管、多種造瘺管、血液透析或?yàn)V過管道、膽道引流管、動(dòng)脈管道、其他。5、標(biāo)本類：標(biāo)本采集對(duì)象錯(cuò)誤、標(biāo)本采集時(shí)間錯(cuò)誤、標(biāo)本采集后未送檢、標(biāo)本條碼貼錯(cuò)、標(biāo)本遺失/打壞、標(biāo)本撒漏、試驗(yàn)室檢驗(yàn)項(xiàng)目漏檢、標(biāo)本種類錯(cuò)誤、送檢部門錯(cuò)誤、選擇試管錯(cuò)誤、其他。

6、輸液/輸血類：輸血對(duì)象錯(cuò)誤、輸血(劑型、劑量、種類)錯(cuò)誤、包裝袋破損、液體或血制品被污染、輸液/輸血不良反應(yīng)、藥物外滲/滲出、靜脈炎（二級(jí)及以上）、靜脈管路堵塞/破損/斷裂/異位、其他。7、意外事件：燒（燙）傷、約束意外(皮膚、血管、神經(jīng)或肌肉骨骼損傷)、自殘、自殺、走失、咬破體溫表、誤吸/窒息；職業(yè)暴露（針刺傷、銳器傷），其他。8、手術(shù)事件類：體內(nèi)遺留手術(shù)物品/器械、手術(shù)物品/器械清點(diǎn)錯(cuò)誤、電（刀）灼傷、術(shù)前準(zhǔn)備不充分致延遲手術(shù)、其他。9、溝通類：護(hù)患溝通不良致投訴/身體攻擊、其他。10、其他：無菌物品/器械未達(dá)成無菌原則，醫(yī)療器械/儀器故障，輸液泵/微量泵操作不當(dāng)，護(hù)理文件丟失，其他。

護(hù)理不良事件分級(jí)及上報(bào)流程

1、死亡2、極重度3、重度

事件重大、情況緊急者當(dāng)事人立即口頭報(bào)告護(hù)士長(zhǎng)、科主任或總值班人員，及時(shí)采用措施，將損害降至最低，必要時(shí)組織全院多科室的急救、會(huì)診等，30分鐘內(nèi)報(bào)告護(hù)理部及行政總值班。當(dāng)事科室應(yīng)在二十四小時(shí)內(nèi)填寫《護(hù)理不良事件上報(bào)表》，以書面/信息系統(tǒng)等形式上報(bào)護(hù)理部。4、中度5、輕度6、無傷害當(dāng)事人應(yīng)立即報(bào)告病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)、醫(yī)生，采用相應(yīng)措施，將損害降低到最低程度。當(dāng)事科室一周內(nèi)填寫《護(hù)理不良事件上報(bào)表》，以書面/OA/信息系統(tǒng)等形式上報(bào)護(hù)理部。2023年第二季度共上報(bào)不良事件43例起源于全院15個(gè)臨床科室與去年同期相比增長(zhǎng)2例增長(zhǎng)了大約4.9%

各科室不良事件例數(shù)各科室發(fā)生不良事件例數(shù)（合計(jì)43例）不良事件分類不良事件分類不良事件級(jí)別及例數(shù)不良事件級(jí)別及例數(shù)

護(hù)士級(jí)別及例數(shù)

護(hù)士級(jí)別及例數(shù)

與去年同期對(duì)比

不良事件前三位：非計(jì)劃性拔管跌倒/墜床意外事件一、非計(jì)劃性拔管多數(shù)是留置導(dǎo)尿管及胃管，發(fā)生事件后立即報(bào)告醫(yī)生，根據(jù)病情需要予以重新置管或直接拔管。親密觀察病情變化并撫慰患者及家眷，減輕緊張恐驚心理。經(jīng)典案例科室予以原因分析1.胃管置入造成患者不適2.固定措施不當(dāng)，造成患者輕易拔管3.護(hù)理人員對(duì)患者及家眷宣傳教育不到位，致使家眷及患者對(duì)疾病知識(shí)缺乏4.護(hù)理人員預(yù)見性差，缺乏溝通5.護(hù)理團(tuán)隊(duì)之間溝通缺乏患者陶**，男，38歲診療：腹痛，腸梗阻？急性胃腸炎？醫(yī)囑予以胃腸減壓，在留置管路期間，護(hù)士為其更換輸液時(shí)發(fā)覺其胃管脫出，經(jīng)問詢系其不適感劇烈，自行拔管。當(dāng)班護(hù)士立即告知值班醫(yī)生、護(hù)士長(zhǎng)并予以重新置管；對(duì)患者做好撫慰及健康教育，闡明留置胃管進(jìn)行胃腸減壓對(duì)其疾病的意義及主要性。原因分析及改善措施事件多發(fā)生在護(hù)理工作繁忙時(shí)間段或護(hù)理人員值班時(shí)間胃管及留置導(dǎo)尿管引起患者強(qiáng)烈不適感護(hù)理人員對(duì)患者病情評(píng)估不及時(shí)，不到位，不全方面，對(duì)可能發(fā)生的意外無預(yù)見性患者家眷對(duì)各導(dǎo)管認(rèn)識(shí)不足，對(duì)護(hù)士予以的防脫管措施不注重，不配合原因分析及改善措施科室應(yīng)對(duì)常見的管路進(jìn)行培訓(xùn)，對(duì)常見的脫管原因做出分析，并培訓(xùn)低年資護(hù)理人員，培訓(xùn)后考核。合理配置護(hù)理人員，并科學(xué)安排工作。改善各管道材質(zhì)，減輕患者不適加強(qiáng)巡視，正確評(píng)估，合理予以約束措施加強(qiáng)健康宣傳教育，使患者及家眷提升管道對(duì)疾病治療的主要性的認(rèn)識(shí)二、跌倒/墜床發(fā)生跌倒/墜床多為年老體弱，行動(dòng)不便，疾病引起的肢體活動(dòng)能力下降，小兒多動(dòng)等人群發(fā)生事件后護(hù)士及時(shí)采用措施，減輕傷害程度，撫慰患者及家眷，并重新評(píng)估患者病情，予以合適的防護(hù)措施。經(jīng)典案例患者姚**，男，71歲，診療：慢性阻塞性肺疾病急性加重患者坐床邊咳嗽時(shí)突發(fā)眩暈而跌倒，立即告知值班醫(yī)生并上報(bào)護(hù)士長(zhǎng)。立即請(qǐng)眼科急會(huì)診予以處理傷口，嚴(yán)密觀察病情變化并床頭設(shè)警示牌，及時(shí)聯(lián)絡(luò)家眷加強(qiáng)看護(hù)。加強(qiáng)巡視，及時(shí)為患者提供幫助?？剖以蚍治龌颊吣挲g較大，體質(zhì)虛弱；高估自己的活動(dòng)能力，拒絕家眷看護(hù)；不聽護(hù)士勸阻，執(zhí)意清除防護(hù)欄；健康宣傳教育不到位，家眷未能引起注重；患者本身安全防護(hù)意識(shí)不夠；護(hù)士工作量大，未能及時(shí)巡視。原因分析及改善措施對(duì)高危病人無評(píng)估，要做好對(duì)高危病人的評(píng)估工作，尤其是老年人、腦血管病變病人、有精神癥狀及小兒患者。對(duì)陪床的管理差，對(duì)陪床應(yīng)盡的義務(wù)要求要明確。及時(shí)使用床檔或約束用具。熟悉患者墜床及跌倒防范、報(bào)告及傷情認(rèn)定制度，第一時(shí)間做好應(yīng)急處理。原因分析及改善措施及時(shí)巡視患者，多與患者溝通，盡早發(fā)覺患者所需，并予以幫助教會(huì)患者使用床頭鈴呼喊值班人員提供必要的幫助鼓勵(lì)同病室病友相互幫助加強(qiáng)健康宣傳教育，鼓勵(lì)家眷陪床并主動(dòng)配合護(hù)士采用的防護(hù)措施壓力性損傷患者楊*，男，37歲，診療：原發(fā)性肝惡性腫瘤伴骨、雙肺轉(zhuǎn)移患者及家眷依從性差，患者系腫瘤晚期，營(yíng)養(yǎng)差，因癌痛引起逼迫體位，護(hù)士因人力不足評(píng)估不到位，巡視不及時(shí)，造成患者發(fā)生壓力性損傷患者宋**，女，79歲，診療：右股骨頸骨折患者及家眷安全意識(shí)缺乏，不配合翻身，造成翻身不及時(shí)；護(hù)患溝通不到位，患者營(yíng)養(yǎng)差且因疼痛造成不愿更換體位；科室監(jiān)管不到位壓力性損傷入院時(shí)及時(shí)評(píng)估患者病情、營(yíng)養(yǎng)攝入、皮膚情況根據(jù)評(píng)估確為難免壓瘡者及時(shí)上報(bào)根據(jù)評(píng)估制定有效的防護(hù)措施并予以實(shí)施加強(qiáng)健康宣傳教育，引起患者及家眷的注重病程中動(dòng)態(tài)評(píng)估，親密觀察局部皮膚及全身營(yíng)養(yǎng)情況如因疼痛等原因引起的逼迫體位，可報(bào)告醫(yī)生，在不影響病情的情況下使用鎮(zhèn)痛劑根據(jù)患者詳細(xì)情況改善營(yíng)養(yǎng)攝入對(duì)于不良事件發(fā)生的根本問題分析多問幾種為何問題：發(fā)生了什么事？原因：事情為何會(huì)這么發(fā)生？措施：怎樣可預(yù)防再次發(fā)生