基礎護理學之生命體征的觀察與護理

第五節(jié)生命體征的觀察與護理1、簡述正常體溫、脈搏、血壓、呼吸的生理變化。2、辨認病人生命體征異常的變化。3、論述正確測量、觀察、統(tǒng)計生命體征的措施。4、復述為高熱病人及呼吸困難的病人制定護理計劃。5、正確實施氧療和吸痰操作。6、樹立生命體征測量的主要性。教學目的

生命體征(vitalsigns)體溫、脈搏、呼吸和血壓的總稱概念體溫的觀察和護理血壓的觀察和護理脈搏的觀察和護理呼吸的觀察和護理體溫的觀察與護理體溫的產生及生理調整正常體溫及其生理性變化異常體溫的觀察與護理體溫的測量

請同學們各抒已見！答案。。。背面揭曉O(∩_∩)O思索：人為何會發(fā)燒？

一*體溫的概念體溫是指人體的深部的平均溫度。人體的溫度相對穩(wěn)定，不因環(huán)境溫度變化或機體活動情況變化而發(fā)生明顯變化。

判斷：我們日常所測得溫度是否屬于深部溫度？注：深部指的是哪里的溫度？1.體核溫度：是指身體內部胸腔、腹腔和中樞神經的溫度。2.體殼溫度：是指身體表層的溫度（皮膚溫度），受環(huán)境影響。分類思索：體內體溫主要起源于哪里？體溫產熱散熱生理的形成食物氧化骨骼肌運動化學方式輻射、傳導、對流、蒸發(fā)物理方式肝臟、骨骼肌皮膚、呼吸排尿、排便

體溫的產生及生理調整體溫的產生：糖、脂肪、蛋白質三大營養(yǎng)物質的氧化分解產生的能量，50%轉為體熱以維持體溫，并不斷地以熱能的形式散發(fā)于體外。生理性調整：下丘腦體溫的調整行為性調整：環(huán)境、感覺產熱過程（細胞新陳代謝過程）產熱器官產熱原因肝臟骨骼肌食物氧化骨骼肌運動交感神經興奮甲狀腺分泌增多體溫升高散熱過程（物理方式）散熱器官：皮膚（70%）、呼吸（29%）、排瀉（1%）散熱方式輻射（radiation）由一種物體表面經過電磁波的形式傳至另一種與它不接觸物體表面的方式。傳導（conduction）指熱在一種物體內部或兩個直接接觸的物體間傳動的散熱方式。對流（convection）經過氣體或液體的流動來交換熱量的散熱方式。是傳導的特殊方式。蒸發(fā)（evaporation）指從液體變?yōu)闅怏w的過程中吸收熱的散熱方式。分為不感蒸發(fā)（insensibleperspiration）和發(fā)汗（sweating）。

試思索：降熱與輻射、傳導、對流和蒸發(fā)的關系？思索：1*高熱患者用溫水擦浴為其降溫，其散熱的機制是：（）A.輻射B.對流C.蒸發(fā)D.傳導E.傳遞2*高熱患者頭敷冰袋降溫，其散熱機制是：（）A.輻射B.對流C.蒸發(fā)D.傳導E.傳遞3*當體表溫度低于外界溫度時，采用哪種降溫方式：（）A.輻射B.對流C.蒸發(fā)D.傳導E.傳遞機體是怎樣維持體溫的恒定的？體溫的調整自主性（生理性）體溫調整經過下丘腦的體溫調整，控制產熱和散熱，將體溫控制在一種調定點（37℃）。行為性體溫調整以生理性調整為基礎，根據(jù)環(huán)境溫度和個人對冷熱的感覺，經過身體姿勢和行為的調整來達成。四.體溫調整

涉及：自主性調整和行為性調整

1*自主性：下丘腦

2*行為性：行為活動自主性調整調定點下丘腦體溫調節(jié)中樞產熱裝置（骨骼肌、肝臟等）散熱裝置（汗腺、皮膚血管）深部溫度

體溫溫度感受裝置反饋-檢測器控制系統(tǒng)受控系統(tǒng)受控系統(tǒng)受控對象干擾（內、外環(huán)境。如運動、氣溫、濕度、風速等）分布于皮膚、粘膜、內臟等正常體溫及生理變化正常體溫：健康人不同部位的平均溫度生理變化：體溫存在波動，幅度不超出0.5～1.0°C影響體溫的生理原因有：晝夜原因、年齡、性別、環(huán)境溫度、活動、飲食、藥物、情緒等。異常體溫觀察與護理發(fā)燒對機體都是有害的嗎？異常體溫的觀察與護理（熱型形態(tài)）體溫過高熱型發(fā)燒癥狀稽留熱：T連續(xù)升高,24h波動<1℃。見于肺炎、傷寒等。弛張熱：T連續(xù)升高,24h波動>1℃。見于敗血癥、風濕熱等。間歇熱：24h波動大。見于瘧疾、結核等不規(guī)則熱：無規(guī)律。見于流感、癌癥等。寒戰(zhàn)淋巴結腫大出血肝脾腫大結膜充血單純皰疹關節(jié)腫痛意識障礙體溫過高稽留熱弛張熱間歇熱不規(guī)則熱測量措施1.口溫2.腋溫3.肛溫腋溫測量口溫測量肛溫測量六、消毒及檢驗

消毒清洗擦干備用測體溫的注意事項：1、檢驗清點：2、不宜測口溫的患者：不宜測腋溫的患者、不宜測肛溫的患者。3、測的體溫與病情不相符時，小兒、燥動或危重病人應監(jiān)測。4、不慎咬破體溫計，應迅速清除口腔內殘渣，口服大量的牛奶和蛋清，再食用韭菜用等纖維食物，增進汞的排出。摔體溫表用腕部力量，防止觸及它物，防破損。五體溫的繪制口溫腋溫肛溫思考題經過本章節(jié)學習，熟練掌握體溫的觀察、測量、消毒、統(tǒng)計措施。掌握體溫異常變化的護理措施。能夠結合有關知識針對案例，進行分析、研討、答疑。小結1.作為護士應怎樣為昏迷病員測體溫？2.體溫過高的分度原則？分幾期？各期體現(xiàn)是什么？3.測試口腔溫度時患者不慎咬破體溫表，你將怎樣處理？病例病例一張力，男，62歲，一小時前，主訴畏寒發(fā)冷，皮膚蒼白，現(xiàn)顏面潮紅、皮膚灼熱，口唇干燥，體檢：脈搏呼吸皆增快，請問：應采用哪些護理措施？病例二呂某，女，38歲，以連續(xù)高熱1周為主訴入院，病人入院后，體溫在39—40攝氏度，二十四小時內體溫波動在1攝氏度以內，脈搏108次/分，呼吸24次/分，意識清楚，面色潮紅，口唇干裂，食欲不振。請問：（1）提出相應的護理診療（2）提出護理目的（3）制定護理措施脈搏的評估與護理第二節(jié)脈搏(pulse)伴隨心臟節(jié)律的收縮和舒張，動脈內的壓力也發(fā)生周期性的變化，造成血管壁產生節(jié)律性的搏動。定義1.脈率(pulserate)：每分鐘脈搏搏動的頻率2.脈律(pulserhythm)：脈搏的節(jié)律性3.脈搏的強弱4.動脈壁的情況一、脈搏的生理變化教學目的了解正常脈搏和正常血壓的生理變化熟悉異常脈搏的評估熟悉血壓的正常值及判斷高血壓的指標掌握脈搏和血壓的測量措施

二、脈搏評估1.心動過速(tachycardia)成人脈率每分鐘超出100次2.心動過緩(bradycardia)成人脈率每分鐘少于60次（一）脈率異常1.間歇脈(intermittentpulse):在一系列正常規(guī)則的脈搏中，出現(xiàn)一次提前而較弱的脈搏，其后有一較正常延長的間歇，稱間歇脈。2.脈搏短絀(pulsedeficit)：在單位時間內脈率少于心率，稱之。其特點為心律完全不規(guī)則，心率快慢不一，心音強弱不等。（二）節(jié)律異常1.洪脈(fullpulse)：心輸出量增長，周圍動脈阻力較小，動脈充盈度和脈壓較大時，則脈搏強而大。2.絲脈(threadypulse)：心輸出量降低，周圍動脈阻力較大，動脈充盈度降低時則脈搏弱而小。（三）強弱異常3.交替脈(alternanspulses)：指一種節(jié)律正常，而強弱交替出現(xiàn)的脈搏。4.水沖脈(waterhammerpulse)：脈搏驟起驟降，急促而有力。5.重搏脈(dicroticpulse)6.奇脈(paradoxicalpulse)（三）強弱異常（四）動脈壁異常三、護理措施(一）測量部位(二)操作步驟正常脈搏測30秒脈搏短絀測1分鐘血壓的評估與護理第三節(jié)血壓(bloodpressure)流動的血液對血管壁的側壓力定義(一）影響血壓的原因每搏輸出量心率外周阻力動脈管壁的彈性循環(huán)血量和血管容積一、血壓的正常生理變化(二）正常值及生理變化1.正常血壓收縮壓90~140mmHg舒張壓60~90mmHg2.生理變化年齡性別體位情緒1.高血壓(hypertension)血壓>140/90mmHg2.低血壓(hypotension)血壓<90/60~50mmHg二、血壓評估

水銀血壓計無液血壓計電子血壓計(一）血壓計種類三護理措施(二）血壓的測量1.用物準備2.病人準備體位舒適情緒穩(wěn)定三護理措施(二）血壓的測量三護理措施3.測量措施呼吸的評估與護理第四節(jié)定義呼吸(respiration)是機體與環(huán)境進行氣體互換的過程一、呼吸的生理變化空氣呼吸道肺泡肺毛細血管肺動脈右心靜脈肺靜脈左心動脈毛細血管組織細胞

O2CO2CO2O2(一）呼吸過程內呼吸(internalrespiration)呼吸的評估與護理正常呼吸的生理變化呼吸過程空氣呼吸道肺泡肺毛細血管肺靜脈左心動脈肺動脈右心靜脈毛細血管組織細胞肺通氣肺換氣外呼吸(externalrespiration)氣體運輸(gastransport)O2CO2O2CO2(二）呼吸調整1.呼吸中樞2.呼吸的反射性調整肺牽張反射呼吸肌本體感受性反射防御性呼吸反射3.呼吸的化學性調整(三）正常呼吸及生理變化1.呼吸正常值16~18次/分呼吸與脈搏比1:42.生理變化年齡性別活動情緒血壓

二、呼吸評估1.頻率異常

呼吸過速(tachypnea)>24次/分呼吸過緩(bradypnea)<12次/分2.深度異常深度呼吸(kussmaul’s)：特點為深而大淺快呼吸：特點為淺而不規(guī)則3.節(jié)律異常

潮式呼吸(Cheyne-Stokes)

間斷呼吸(Biot’s)

4.聲音異常

蟬鳴樣(strident)呼吸鼾聲(stertorous)呼吸5.形態(tài)異常6.呼吸困難(dyspnea)

吸氣性呼吸困難呼氣性呼吸困難混合性呼吸困難三、護理措施(一）呼吸測量1.用物準備表體溫單筆2.病人準備體位舒適情緒穩(wěn)定自然呼吸狀態(tài)1.有效咳嗽2.扣擊(percussion)：自下而上，由外向內。3.體位引流(postural)：患肺處于高位，引流的支氣管開口向下，根據(jù)病變部位不同采用相應的體位。(二）清理呼吸道分泌物(二）清理呼吸道分泌物4.機械吸引

1.適應癥

低張性缺氧血液性缺氧循環(huán)性缺氧組織性缺氧(三）氧療

2.缺氧程度判斷輕度低氧血癥：PaO2>50mmHgSO2>80%2）中度低氧血癥：PaO230~50mmHg

SO260%~80%3）重度低氧血癥：PaO2<30mmHg

SO2<60%3.氧氣裝置4.措施鼻導管給氧法鼻塞法面罩法氧氣枕法5.監(jiān)護缺氧狀態(tài)有無改善氧氣裝置是否完好氧療的副作用氧中毒肺不張呼吸道分泌物干燥晶狀體后纖維組織增生呼吸克制綜合練習思考題經過本章節(jié)學習，熟練掌握生命體征的觀察、測量、統(tǒng)計措施。掌握吸氧、吸痰的正確措施，并能正確采集痰標本及咽拭子標本。小結1