第十六章原發(fā)性肝癌內(nèi)科學(xué)第8版

原發(fā)性肝癌

1、掌握臨床體現(xiàn)、早期發(fā)覺肝癌的措施及診療原則2、熟悉鑒別診療及治療原則3、了解病因及病理目的要求概述

原發(fā)性肝癌（primarycarcinomaoftheliver）指起源于肝細(xì)胞或肝內(nèi)膽管上皮細(xì)胞的惡性腫瘤

病理類型：

肝細(xì)胞癌（HepatocellularCarcinoma，HCC）（占90%）

肝內(nèi)膽管癌（IntrahepaticCholangiocarcinoma，ICC）

HCC-ICC混合型【概述】原發(fā)性肝癌是目前我國第四位的常見惡性腫瘤第三位的腫瘤致死病因【概述】病因和發(fā)病機(jī)制病因和發(fā)病機(jī)制

病毒性肝炎黃曲霉素肝纖維化其他肝癌的高危原因一、病毒性肝炎HBV感染是我國肝癌病人的主要病因

HBV的DNA序列和宿主細(xì)胞的基因序列同步遭到破壞或發(fā)生重新整合→癌基因激活抑癌基因失活→細(xì)胞癌變病因和發(fā)病機(jī)制

二、黃曲霉毒素流行病學(xué)調(diào)查：食品受黃曲霉素污染嚴(yán)重區(qū)域肝癌發(fā)生率高動物試驗(yàn)證明：黃曲霉毒素B1是動物肝癌的強(qiáng)致癌劑病因和發(fā)病機(jī)制

三、肝硬化

病毒性肝炎

酒精性肝病非酒精性脂肪肝

注：血吸蟲病性肝纖維化、膽汁性和淤血性肝硬化與原發(fā)性肝癌的發(fā)生無關(guān)

肝硬化

肝癌病因和發(fā)病機(jī)制

四、其他肝癌的高危原因

1、亞硝胺類、偶氮芥類、有機(jī)氯農(nóng)藥等為可疑致癌劑2、華支睪吸蟲感染→膽管上皮增生→原發(fā)性膽管細(xì)胞癌3、長久飲用污染水4、香煙中多環(huán)芳烴、尼古丁和亞硝胺病因和發(fā)病機(jī)制

病理病理一、分型（一）按形態(tài)分型

1、塊狀型：最多見(70%)，癌塊直徑>5cm>10cm稱巨塊型

2、結(jié)節(jié)型：大小和數(shù)目不等的癌結(jié)節(jié)，<5cm常伴肝硬化

單個癌結(jié)節(jié)<3cm或相鄰兩個癌結(jié)節(jié)之和<3cm稱為小肝癌

3、彌漫型：少見，米粒至黃豆大小，彌漫分布常因肝衰竭而死亡病理巨塊型病理結(jié)節(jié)型彌漫型發(fā)病率癌腫臨床意義塊狀型最多5-10cm，單/多種肝破裂結(jié)節(jié)型較多＜5cm，多發(fā)肝硬化彌漫性少小，彌漫分布肝衰竭小肝癌單結(jié)節(jié)＜3cm或預(yù)后好相鄰兩個癌結(jié)節(jié)直徑之和＜3cm病理一、分型（二）

按組織學(xué)分型HCC（占90%）最多見ICCHCC-ICC至少見病理二、轉(zhuǎn)移途徑（一）肝內(nèi)轉(zhuǎn)移肝內(nèi)血行轉(zhuǎn)移最早、最常見

侵犯門靜脈及分支形成癌栓→脫落→肝內(nèi)廣泛轉(zhuǎn)移（二）肝外轉(zhuǎn)移

(1)血行轉(zhuǎn)移：肺轉(zhuǎn)移最多見，其次腦、腎上腺、腎等(2)淋巴轉(zhuǎn)移：以肝門淋巴結(jié)最為多見（3）種植轉(zhuǎn)移：少見病理臨床體現(xiàn)臨床體現(xiàn)起病隱匿，早期缺乏經(jīng)典癥狀癥狀明顯者，大多進(jìn)入中晚期

肝區(qū)疼痛、乏力、食欲缺乏及消瘦是最有特征的臨床癥狀一、肝區(qū)疼痛：最常見多呈連續(xù)性脹痛或鈍痛如癌結(jié)節(jié)破裂→劇痛，產(chǎn)生急腹癥機(jī)理：腫瘤生長→肝包膜受牽拉二、肝腫大：呈進(jìn)行性腫大，質(zhì)地堅(jiān)硬表面凹凸不平，有大小結(jié)節(jié)或巨塊邊沿鈍而不整齊，有壓痛臨床體現(xiàn)三、黃疸：晚期出現(xiàn)癌塊壓迫或阻塞膽道等→阻塞性黃疸（多）肝細(xì)胞大量損害→肝細(xì)胞性黃疸四、肝硬化征象：肝癌伴肝硬化：肝功能減退門靜脈高壓癥的多種體現(xiàn)臨床體現(xiàn)五、全身性體現(xiàn)：進(jìn)行性消瘦、發(fā)燒、食欲不振、乏力、營養(yǎng)不良和惡病質(zhì)等六、伴癌綜合癥自發(fā)性低血糖癥、紅細(xì)胞增多癥等。機(jī)理：癌本身的代謝異?！绊憴C(jī)體內(nèi)分泌或代謝異常臨床體現(xiàn)并發(fā)癥并發(fā)癥

肝性腦?。航K末期最嚴(yán)重的并發(fā)癥，預(yù)后不良上消化道出血

：約占肝癌死亡原因的15％肝癌結(jié)節(jié)破裂出血：約10％肝癌患者癌結(jié)節(jié)破裂出血繼發(fā)感染：如肺炎、SBP、腸道感染等輔助檢驗(yàn)試驗(yàn)室和其他檢驗(yàn)一、腫瘤標(biāo)志物的檢測1、甲胎蛋白(AFP)肝細(xì)胞癌特異性最強(qiáng)的標(biāo)識物陽性率為70％-90％普查中陽性發(fā)覺可早于癥狀出現(xiàn)8-11個月廣泛用于肝癌的普查、診療、判斷治療效果、預(yù)測復(fù)發(fā)試驗(yàn)室和其他檢驗(yàn)AFP檢驗(yàn)診療肝細(xì)胞癌的原則(要點(diǎn)）1、AFP>400ng/ml，連續(xù)4周2、AFP由低濃度逐漸升高不降3、AFP>200ng/ml，連續(xù)8周排除妊娠、生殖腺胚胎瘤、肝炎、肝硬化、肝轉(zhuǎn)移瘤等AFP由低濃度逐漸升高>2月，ALT正常（警惕亞臨床肝癌）試驗(yàn)室和其他檢驗(yàn)二、影像學(xué)診療1、超聲顯像：無創(chuàng)、低廉、敏捷肝癌篩查的首選措施，可檢出肝內(nèi)直徑>1cm的占位檢出門靜脈、下腔靜脈癌栓了解病灶血供狀態(tài)引導(dǎo)肝穿刺活檢試驗(yàn)室和其他檢驗(yàn)二、影像學(xué)診療2、CT：1cm左右肝癌檢出率>80％呈“快進(jìn)快出”試驗(yàn)室和其他檢驗(yàn)二、影像學(xué)診療2、CT：試驗(yàn)室和其他檢驗(yàn)二、影像學(xué)診療3、數(shù)字減影肝動脈造影（DSA）直徑1-2cm的小肝癌，正確率>90%4、PET-CT試驗(yàn)室和其他檢驗(yàn)三、肝穿刺活檢在超聲或CT引導(dǎo)下細(xì)針穿刺組織學(xué)檢驗(yàn)是確診肝癌最可靠的措施。診療及鑒別診療肝癌診療原則

1、具有兩種經(jīng)典影像學(xué)（US、增強(qiáng)CT、MRI或選擇性動脈造影）體現(xiàn)，病灶>2cm2、一項(xiàng)經(jīng)典影像學(xué)體現(xiàn)，病灶>2cm，AFP>400ng/ml3、肝臟活檢陽性滿足上列三項(xiàng)中的任一項(xiàng)，即可診療肝癌診斷高危人群：多種原因所致慢性肝炎肝硬化>35歲的HBV或HCV感染者檢測AFP+超聲（1次/6-12月)，有利于早期診療鑒別診療1、繼發(fā)性肝癌：AFP陰性，關(guān)鍵病理檢驗(yàn)、肝外原發(fā)癌的證據(jù)2、肝硬化結(jié)節(jié)：增強(qiáng)CT、MRI檢驗(yàn)，無強(qiáng)化3、活動性病毒性肝炎：AFP和ALT動態(tài)曲線平行或同步↑、或ALT連續(xù)↑至正常的數(shù)倍→活動性肝病AFP和ALT曲線分離，AFP↑而ALT正?；蛴筛叩降汀l(fā)性肝癌鑒別診療4、肝膿腫：明顯炎癥的臨床體現(xiàn)，診療性穿刺或藥物試驗(yàn)性治療5、肝包蟲?。耗羺^(qū)生活或接觸病犬6、其他肝臟腫瘤或病變：肝血管瘤、肝腺瘤等，AFP、US、增強(qiáng)CT/MRI治療治療肝癌對放療和化療不敏感肝癌的治療性切除術(shù)是目前治療肝癌最有效的措施之一一、手術(shù)治療Ia期、Ib期和IIa期肝癌是手術(shù)切除的首選適應(yīng)癥二、局部治療：1、射頻消融術(shù)（RF）肝癌微創(chuàng)治療最具代表性的消融方式，合用于≤3cm腫瘤2、微波消融3、經(jīng)皮穿刺瘤內(nèi)注射無水乙醇（PEI）3、肝動脈栓塞（TAE）目前非手術(shù)治療晚期肝癌的常用措施治療三、肝移植四、藥物治療索拉菲尼五、病人教育治療預(yù)后