肝性腦病教學課件

肝性腦病

（HepaticEncephalopathy,HE）但自力1.掌握肝性腦病的臨床體現(xiàn)、診療、鑒別診療和治療原則。2.熟悉肝性腦病的病因、試驗室檢驗。3.了解肝性腦病的發(fā)病機制（氨中毒、氨、硫醇和短鏈脂肪酸的協(xié)同毒性作用、假神經(jīng)遞質及氨基酸不平衡學說等）。講授目的和要求講授主要內容定義病因發(fā)病機制臨床體現(xiàn)試驗室和其他檢驗診療和鑒別診療治療定義肝性腦?。菏菄乐馗尾∫鸬摹⒁源x紊亂為基礎、中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失調的綜合征，其主要體現(xiàn)是意識障礙、行為失常和昏迷。又稱肝性昏迷（Hepaticcoma）門體分流性腦病(porto-systemicencephalopathy，PSE)：強調門靜脈高壓，肝門靜脈與腔靜脈之間有側枝循環(huán)存在，從而使大量門靜脈血繞過肝流入體循環(huán)，是肝性腦病發(fā)生的主要機制。亞臨床或隱性肝性腦病（subclinicalorlatentHE）：指無明顯臨床體現(xiàn)和生化異常，僅能用精細的心理智能試驗和/或電生理檢測才可作出診療的肝性腦病。病因各型肝硬化門體分流手術暴發(fā)性肝衰竭：重癥病毒性肝炎中毒性肝炎藥物性肝病原發(fā)性肝癌和繼發(fā)性肝癌妊娠期急性脂肪肝嚴重膽系感染

誘因上消化道出血大量排鉀利尿、放腹水高蛋白飲食催眠鎮(zhèn)定藥、麻醉藥便秘尿毒癥外科手術感染發(fā)病機制病理生理基礎：肝細胞功能衰竭和門體分流存在。氨中毒學說-氨基丁酸/苯二氮卓（GABA/BZ）復合體學說胺、硫醇和短鏈脂肪酸的協(xié)同毒性作用假性神經(jīng)遞質學說氨基酸代謝不平衡學說氨中毒學說一、氨的形成和代謝1、氨的形成胃腸道：血循環(huán)彌散至胃腸道尿素經(jīng)尿素酶分解（4g)，食物中的蛋白質被細菌的氨基酸氧化酶分解腎臟：腎小管上皮細胞、谷胺酰胺酶分解谷胺酰胺為氨骨骼肌和心肌NH4NH3H+OH-+2、氨的清除肝臟：鳥氨酸代謝環(huán)形成尿素腦、肝、腎：-酮戊二酸+NH3→谷氨酸谷氨酸+NH3→谷氨酰胺腎臟排氨：排尿素、排酸的同步也以NH4+形式大量排氨。肺：血氨過高時，肺部呼出少許二、肝性腦病時血氨增長的原因生成過多：清除降低：肝功能衰竭時清除能力降低門體分流氨繞過肝臟進入體循環(huán)誘因的影響：攝入過多的含氮食物低鉀性堿中毒：促使NH3透過血腦屏障低血容量與缺氧：致腎前性氮質血癥，血氨增高，降低腦對氨毒的耐受性。消化道出血：腸腔內血液分解成氨便秘：有利于毒性產(chǎn)物吸收。感染：增長組織分解產(chǎn)氨，加重氮質血癥，缺氧和高熱增長氨的毒性。肝病患者腸道細菌生長活躍、產(chǎn)氨增多。低血糖：腦內去氨活性降低、氨毒性增長。其他：鎮(zhèn)定、催眠藥克制大腦呼吸中樞造成缺氧。麻醉和手術增長肝、腦、腎的承擔。三、氨對中樞神經(jīng)的毒性作用干擾腦的能量代謝、引起高能磷酸化合物濃度降低?？酥票崦摎涿富钚?，影響乙酰輔酶A的生成，干擾腦的能量代謝。NH3+-酮戊二酸→谷氨酸、谷氨酸+NH3谷胺酰胺合成酶谷胺酰胺，消耗大量ATP、-酮戊二酸，生成大量谷胺酰胺。谷胺酰胺可造成星形細胞腫脹、腦水腫。-酮戊二酸是三羧酸循環(huán)中主要的中間產(chǎn)物，缺乏則腦細胞能量供給不足。谷氨酸是大腦主要的興奮性神經(jīng)介質。氨還直接干擾神經(jīng)傳導而影響大腦的功能。-氨基丁酸/苯二氮卓（GABA/BZ）

復合體學說GABA/BZ復合體GABABZ巴比妥類氯離子進入突觸后神經(jīng)元神經(jīng)傳導克制胺、硫醇和短鏈脂肪酸的協(xié)同毒性作用肝臭長鏈脂肪蛋氨酸意識障礙肝性腦病細菌甲基硫醇三甲基亞砜短鏈脂肪酸胺細菌假性神經(jīng)遞質學說興奮性神經(jīng)遞質克制性神經(jīng)遞質去甲腎上腺素、多巴胺、乙酰膽堿、谷氨酸和門冬氨酸-羥酪胺、苯乙醇胺酪氨酸、苯丙氨酸酪胺苯乙胺-羥化酶脫氫酶氨基酸代謝不平衡學說芳香族氨基酸（AAA）：苯丙氨酸、酪氨酸、色氨酸支鏈氨基酸（BCAA）：纈氨酸、亮氨酸、異亮氨酸BCAA/AAA：正常>3HE<1胰島素↑→肌肉分解BCAA↑BCAA與AAA競爭經(jīng)過血腦屏障，AAA↑→腦內5-HT↑→大腦克制臨床體現(xiàn)取決于：原有肝病的性質肝細胞損害的輕重緩急誘因HE的臨床分類急性HE：見于急性肝功能衰竭，明顯肝功能受損，誘因不明顯，無門體分流，有腦水腫和顱內壓。起病數(shù)日即昏迷甚至死亡，可無前驅癥狀。慢性HE：門體分流性肝性腦病，因為門體分流和慢性肝功衰所致。不同程度的肝功能受損、明顯PSS，常見于LC、門體分流手術后、TIPS。以慢性反復發(fā)作性木僵和昏迷為突出體現(xiàn)，常有誘因。肝硬化終末期所見肝性腦病起病緩慢、昏迷加深，最終死亡。亞臨床型HE：不同程度的肝功能受損、不同程度PSS、需神經(jīng)心理測試HE的臨床分期根據(jù)意識障礙程度、神經(jīng)系統(tǒng)體現(xiàn)及腦電圖變化，分四期I期（前驅期）：輕度性格變化和行為失常，撲翼樣震顫，EGG多數(shù)正常。II（昏迷前期）：以意識錯亂、睡眠障礙、行為失常為主，定向力和了解力均減退，對時、地人的概念混亂，不能完畢簡樸的計算和智力構圖，言語不清、書寫障礙。多有睡眠倒錯，精神癥狀。此期有明顯的神經(jīng)體征。腱反射亢進、肌張力增高、錐體束征陽性，撲翼樣震顫存在，EGG有特征性變化。III期（昏睡期）：昏睡和精神錯亂為主，大部份時間呈昏睡狀態(tài)，但可喚醒。肌張力增高、四肢被動運動常有抵抗力。錐體束征陽性，撲翼樣震顫存在，EGG異常。IV期（昏迷期）：神志完全喪失，不能喚醒。淺昏迷、深昏迷。撲翼樣震顫無法引出，EGG明顯異常。以上各期的分界不很清楚，前后期臨床體現(xiàn)可有重疊。急性肝性腦病-急性肝功能衰竭體現(xiàn)慢性肝性腦病-肝硬化或門體分流原發(fā)肝病體現(xiàn)試驗室和其他檢驗血氨：慢性HE多↑，急性多正常腦電圖檢驗：節(jié)律變慢，4～7次/秒的波或三相波，也有1～3次/秒的波誘發(fā)電位：有視覺誘發(fā)電位（VEP）、聽覺誘發(fā)電位（AEP）和軀體感覺誘發(fā)電位（SEP）。SEP價值較大心理智能測驗：對于診療早期HE涉及亞臨床HE最有用，常用數(shù)字連接試驗和符號連接試驗影像學檢驗：急性者可發(fā)覺腦水腫；慢性者可有腦萎縮診療和鑒別診療主要診療根據(jù)嚴重肝病和/或廣泛門體分流精神錯亂、昏睡或昏迷肝性腦病的誘因明顯的肝功能損害或血氨增高撲翼樣震顫和經(jīng)典的腦電圖變化有主要參照價值。心理智能測驗可發(fā)覺亞臨床肝性腦病鑒別診療：與精神病和其他可引起昏迷的疾病相鑒別。治療一、消除誘因禁用麻醉、鎮(zhèn)痛、催眠、鎮(zhèn)定類藥物，必要時可用東莨菪堿、異丙嗪及時控制感染及上消化道出血防止迅速和大量、排鉀利尿和放腹水糾正水、電解質和酸堿平衡失調二、降低腸內有毒物的生成和吸收飲食：開始數(shù)日禁食蛋白質，以碳水化合物為主，加用必需氨基酸。神清后逐漸增長蛋白質至40～60g/d，以植物蛋白最佳。灌腸或導瀉：清除腸內積食、積血生理鹽水或弱酸性溶液灌腸33%硫酸鎂30～60ml導瀉乳果糖灌腸：首選克制細菌生長：抗生素應用乳果糖口服：30～60g/d，分3次三、增進有毒物質的代謝清除，糾正氨基酸代謝的紊亂降氨藥物：谷氨酸鉀、谷氨酸鈉鹽酸精氨酸：10～20g鳥氨酸門冬氨酸：20g/d支鍵氨基酸GABA/BZ復合體受體拮抗藥：荷包牡丹堿氟馬西平人工肝四、肝移植五、其他對癥治療糾正水、電解質和酸堿平衡失調保護腦細胞功能保持呼吸道通暢防治腦水腫預后誘因明確且易消除者預后很好肝功能很好的門體性腦病預后很好肝功能差者預后較差暴發(fā)性肝功衰所致的HE預后最差復習思索題1.肝性腦病的常見誘因有哪些？2.肝性腦病各期的臨床特點。3.肝性腦病的診療主要根據(jù)。4.肝性腦病的治療原則。5.氨在肝昏迷的發(fā)病中對中樞的毒性作用主要有哪些？6.肝昏迷治療使用乳果糖的機制是什么？病案分析

男性，45歲。23年前患乙型肝炎，經(jīng)治療后痊愈。近3年來常于勞累后乏力，進食后飽脹，納差。六個月來上述癥狀逐漸加重，腹脹、大便不成形，每日2次，無粘液和膿血。經(jīng)常出現(xiàn)鼻和齒齦出血。近3天腹瀉后出現(xiàn)精神狀態(tài)差，反應遲鈍、少言、隨處便溺。2小時前始處于熟睡狀態(tài)，呼之可醒，但不能正確回答下列問題。輔助檢驗：HBsAg和HBeAg陽性。肝臟CT檢驗：肝臟體積縮小，肝葉百分比失調，肝裂增寬，表面不平，門靜脈內徑1.5cm；脾厚5.7cm；腹腔中檔量腹水。成果提醒肝硬化、腹水。AFP20μg/L。體格檢驗：體溫37.5℃脈搏78次/分呼吸16次/分