心力衰竭見習課件

心力衰竭1.回憶理論知識（20分鐘）2.床邊病史采集（15分鐘）3.體格檢驗示范（15分鐘）4.分析討論病例（20分鐘）5.總結(jié)課程內(nèi)容（10分鐘）課程內(nèi)容1.掌握心衰的概念；心衰的常見誘因；心衰的臨床體現(xiàn)；心功能的分級；心衰的治療要點2.了解心衰常見的病因心衰的常見藥物治療心衰領(lǐng)域的新進展教學目的定義：心力衰竭（簡稱心衰）是因為任何心臟構(gòu)造或功能異常造成心室收縮或舒張功能受損,引起心輸出量下降，造成器官組織灌注不足的一組臨床綜合征。臨床體現(xiàn)：主要為呼吸困難和乏力（活動耐量受限），以及液體潴留（肺淤血和外周水腫）。心衰為多種心臟疾病的嚴重和終末階段，發(fā)病率高，是當今主要的心血管病之一。預后差，生存率低。心衰的概念2023年我國心衰指南根據(jù)左心室射血分數(shù)(LVEF)，將心衰分為LVEF降低的心衰(HF-rEF)、LVEF保存的心衰(HF-pEF)和LVEF中間的心衰（HF-mEF）。在原有慢性心臟疾病基礎土逐漸出現(xiàn)心衰癥狀、體征的為慢性心衰。慢性心衰癥狀、體征穩(wěn)定1個月以上稱為穩(wěn)定性心衰。慢性穩(wěn)定性心衰惡化稱為失代償性心衰，如失代償忽然發(fā)生則稱為急性心衰。急性心衰的另一種形式為心臟急性病變造成的新發(fā)心衰。心衰的概念

幾乎多種心血管系統(tǒng)疾病發(fā)展到終末期都會引起心力衰竭。心衰的病因原發(fā)性心肌損害缺血性心肌病心肌炎和心肌病代謝性心肌病

幾乎多種心血管系統(tǒng)疾病發(fā)展到終末期都會引起心力衰竭。心衰的病因心臟負荷過重壓力負荷過重容量負荷過重1.感染：最常見的誘因，尤其以呼吸道感染最常見；2.心律失常：最常見的如快房顫；3.生理或心理壓力過大：如勞累、情緒激動、過分緊張；4.心臟負荷加重：如妊娠和分娩；5.血容量增長：鈉鹽攝入過多，輸液多過、過快；6.治療不當：如不恰當?shù)耐Ｓ醚蟮攸S類藥物，合并甲亢、貧血、肺栓塞等。心衰的誘因1.左心室、右心室、全心衰；2.急性心衰、慢性心衰；3.收縮性心衰、舒張性心衰；心衰的分型1.NYHA心功能分級（表2）：心衰癥狀嚴重程度與心室功能有關(guān)性較差，但與生存率明確有關(guān)。心衰的分級2、6min步行試驗：6min步行距離<150m為重度心衰，150-450m為中度心衰，>450m為輕度心衰。3、Killp分級（針對急性心肌梗死患者的心衰分級）：（1）Ⅰ級無心力衰竭，沒有心功能不全的臨床體現(xiàn)。（2）Ⅱ級有心力衰竭，肺部啰音范圍<50%肺野，出現(xiàn)第三心音，靜脈壓升高。（3）Ⅲ級嚴重心力衰竭，肺部啰音范圍>50%肺野。（4）Ⅳ級心源性休克，低血壓、外周血管收縮的體現(xiàn)，如少尿、發(fā)紺和出汗。心衰的分級1.慢性左心衰：以肺淤血和心排血量降低為主要體現(xiàn)。癥狀：心衰的臨床體現(xiàn)肺淤血程度不同的呼吸困難咳嗽、咳痰、咯血勞力性呼吸困難端坐呼吸夜間陣發(fā)性呼吸困難急性肺水腫心排血量降低少尿及腎功能損害癥狀乏力、疲勞、頭暈、心悸1.慢性左心衰：以肺淤血和心排血量降低為主要體現(xiàn)。體征：心衰的臨床體現(xiàn)心臟體征基礎心臟病體征心臟擴大肺動脈瓣區(qū)第二心音亢進舒張期奔馬律肺部啰音此類啰音多見于肺底部、多為細濕羅音、可隨體位而變化，右肺更輕易出現(xiàn)！2.慢性右心衰：以體靜脈淤血為主要體現(xiàn)。癥狀：心衰的臨床體現(xiàn)消化道體征腹脹食欲不振惡心嘔吐2.慢性右心衰：以體靜脈淤血為主要體現(xiàn)。體征：心衰的臨床體現(xiàn)水腫心臟體征基礎心臟疾病體征三尖瓣反流性雜音肝臟腫大頸靜脈征身體最低垂部位，對稱性、凹陷性、晨輕暮重搏動增強，充盈，怒張

頸靜脈怒張下肢水腫3.慢性全心衰：左心衰體現(xiàn)+右心衰體現(xiàn)右心衰繼發(fā)于左心衰而形成全心衰竭，當發(fā)生右心衰之后，右心排血量降低從而肺部淤血癥狀反而減輕。心衰的臨床體現(xiàn)1.主要根據(jù)病史、臨床體現(xiàn)、有關(guān)檢驗。2.必須涉及病因、病變部位、心功能分級和并發(fā)心律失常的診療。心衰的臨床診療(1)病史、癥狀及體征：心衰患者多因下列3種原因之一就診：運動耐量降低（累），液體潴留（腫）以及其他心源性或非心源性疾病，均會有相應癥狀和體征。接診時要評估容量狀態(tài)及生命體征，監(jiān)測體質(zhì)量，估測頸靜脈壓，了解有無水腫、夜間陣發(fā)性呼吸困難以及端坐呼吸。心衰的臨床診療(2)

有關(guān)檢驗：(l)心臟超聲，LVEF可反應左心室功能。(2)心電圖，可提供既往心肌梗死(MI),左心室肥厚、廣泛心肌損害及心律失常等信息?？膳袛嗍欠翊嬖谛呐K不同步，涉及房室、室間和(或)室內(nèi)運動不同步。(3)生物學標志物:血漿利鈉肽[B型利鈉肽(BNP)或N末端B型利鈉肽原(NT-proBNP)]測定可用于因呼吸困難而疑為心衰患者的診療和鑒別診療。利鈉肽可用來評估慢性心衰的嚴重程度和預后。心肌損傷標志物。（4）其他有關(guān)檢驗化驗。如X胸片、生化常規(guī)、甲狀腺功能、血常規(guī)、心臟MRI、冠脈造影術(shù)等。心衰的臨床診療1.心源性哮喘與支氣管哮喘的鑒別；2.與縮窄性心包炎、心包積液相鑒別；3.與肝硬化腹水伴下肢浮腫相鑒別。心衰的鑒別診療一、一般治療（一）治療病因，消除誘因（1）基礎心臟疾病的治療；（2）主動控制多種感染(尤其上呼吸道和肺部感染)，控制心律失常（尤其伴迅速心室率的心房顫抖），改善電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡，治療貧血、腎功能損害，限鹽限水（輕度心衰患者4-6g／天，重度心衰患者1-2g／天；嚴重心衰患者液量限制在1.5-2.0L/d），控制輸液量及輸液速度（輸液速度不超出15滴／分，輸液量不超出1000ml／天）。心衰的治療原則（二）休息、吸氧、心理護理：（1）失代償期需臥床休息，降低基礎代謝降低心肌耗氧，多做被動運動以預防深部靜脈血栓形成。臨床情況改善后在不引起癥狀的情況下，鼓勵體力活動，以預防肌肉“去適應狀態(tài)”(廢用性萎縮)。（2）氧氣治療可用于急性心衰，對慢性心衰并無指征。（3）抑郁、焦急和孤單在心衰惡化中發(fā)揮主要作用，也是心衰患者死亡的主要預后原因。綜合性情感干預涉及心理疏導可改善心功能，必要時酌情應用抗焦急或抗抑郁藥物。心衰的治療原則二、藥物治療總原則：強心、利尿、擴血管。1.利尿劑（基石）：作用：增長水鈉排出，降低前負荷，減輕體循環(huán)和肺循環(huán)的充血癥狀。利尿劑是唯一能充分控制和有效消除液體潴留的藥物。常見的藥物：首選襻利尿劑如呋塞米或托拉塞米，其他如保鉀利尿劑螺內(nèi)酯，噻嗪類利尿劑氫氯噻嗪，新型利尿劑托伐普坦。常見的不良反應：電解質(zhì)紊亂、酸堿平衡紊亂、高尿酸、血糖血脂異常、加重肝腎功能損害、耳聾等。心衰的治療原則1.利尿劑(基石)：合理使用利尿劑是其他治療心衰藥物取得成功的關(guān)鍵原因之一。如利尿劑用量不足造成液體潴留，會降低對ACEI的反應，增長使用β受體阻滯劑的風險。另一方面，不恰當?shù)拇髣┝渴褂美騽﹦t會造成血容量不足，增長發(fā)生低血壓、腎功能不全和電解質(zhì)紊亂的風險。應用措施:從小劑量開始，逐漸增長劑量直至尿量增長，體質(zhì)量每天減輕0.5-1.0kg為宜。心衰的治療原則2.血管緊張素克制劑（ACEI）：作用:減輕心臟前后負荷，克制交感興奮，克制心室重構(gòu)，改善心衰預后；常見的藥物:如卡托普利、依那普利、貝那普利、培哚普利、福辛普利等；常見的不良反應:刺激性干咳（可改用ARB類）、低血壓、皮疹、高鉀血癥、腎功能衰竭、血管神經(jīng)性水腫等。心衰的治療原則2.血管緊張素克制劑（ACEI）：適應證:全部LVEF下降的心衰患者必須且終身使用，除非有禁忌證或不能耐受。禁忌證:曾發(fā)生致命性不良反應如喉頭水腫，嚴重腎功能衰竭和妊娠婦女。如下情況慎用:雙側(cè)腎動脈狹窄，血肌酐>265.2μmol/L(3mg/dl)，血鉀>5.5mmol/L，伴癥狀性低血壓(收縮壓<90mmHg,1mmHg=0.133kPa)，左心室流出道梗阻(如主動脈瓣狹窄，肥厚型梗阻性心肌病)等。應用措施:從小劑量開始，逐漸遞增，直至達成目的劑量，一般每隔1-2周劑量倍增1次。應監(jiān)測血壓、血鉀和腎功能，假如肌酐增高>30%，應減量，如仍繼續(xù)升高，應停用。ACEI是被證明能降低心衰患者病死率的第一類藥物，也是循證醫(yī)學證據(jù)積累最多的藥物，是公認的治療心衰的基石和首選藥物。心衰的治療原則3.β受體阻滯劑：作用:克制交感神經(jīng)興奮，減慢心率，降低心肌氧耗。常見的藥物:美托洛爾、比索洛爾、卡維地洛等。常見的不良反應:心動過緩、低血壓、乏力等；心衰的治療原則3.β受體阻滯劑：適應證:伴LVEF下降的無癥狀心衰患者，不論有無MI均可應用。有癥狀或曾經(jīng)有癥狀的NYHAII-III級、LVEF下降、病情穩(wěn)定的慢性心衰患者必須終身應用，除非有禁忌證或不能耐受。NYHAIVa級心衰患者在嚴密監(jiān)護和?？漆t(yī)師指導下也可應用。禁忌證:伴二度及以上房室傳導阻滯、活動性哮喘和反應性呼吸道疾病患者禁用。應用措施:心衰患者一經(jīng)診療應盡快使用β受體阻滯劑。起始劑量宜小，一般為目的劑量的1/8，每隔2-4周劑量遞增1次，滴定的劑量及過程需個體化，并逐漸加至目的劑量。這么的用藥措施是由β受體阻滯劑治療心衰發(fā)揮獨特的生物學效應所決定的。這種生物學效應往往需連續(xù)用藥2-3個月才逐漸產(chǎn)生，而初始用藥主要產(chǎn)生的藥理作用是克制心肌收縮力，可能誘發(fā)和加重心衰，為防止這種不良影響，起始劑量須小，遞加劑量須慢。靜息心率是評估心臟β受體有效阻滯的指標之一，2023年我國心衰指南首次將靜息心率降至60次/min左右的劑量作為β受體阻滯劑的目的劑量或最大耐受劑量。心衰的治療原則4.醛固酮受體拮抗劑：作用：醛固酮對心肌重構(gòu)，尤其是對心肌細胞外基質(zhì)有增進纖維增生的不良作用。衰竭心臟心室醛固酮生成及活化增長，且與心衰嚴重程度成正比。長久應用ACEI或ARB時，起初醛固酮降低，隨即即出現(xiàn)“逃逸現(xiàn)象”。所以，加用醛固酮受體拮抗劑，可克制醛固酮的有害作用，對心衰患者有益。常見的藥物:螺內(nèi)酯。常見的不良反應:高鉀血癥、男性乳房發(fā)育（停藥后可逆）等；心衰的治療原則4.醛固酮受體拮抗劑：適應證:LVEF≤35%,NYHAII-IV級的患者；已使用ACEI(或ARB)和β受體阻滯劑治療，仍連續(xù)有癥狀的患者。AMI后、LVEF≤40%，有心衰癥狀或既往有糖尿病史者。禁忌證:高鉀血癥的患者。應用措施:從小劑量起始，逐漸加量，尤其螺內(nèi)酯不推薦用大劑量。心衰的治療原則5.強心藥：作用：增長心肌收縮力，增長心輸出量。常見的藥物:地高辛、西地蘭、米力農(nóng)等。常見的不良反應:地高辛中毒可能會引起胃腸道反應、黃視力綠視、心律失常等，米力農(nóng)可能會引起心動過速、低血壓、血小板降低等。心衰的治療原則5.強心藥（地高辛）：適應證:合用于慢性HF-REF已應用利尿劑、ACEI(或ARB)、β受體阻滯劑和醛固酮受體拮抗劑，仍連續(xù)有癥狀的患者；伴有迅速心室率的房顫患者尤為適合。已應用地高辛者不宜輕易停用。心功能NYHAI級患者不宜應用地高辛。禁忌癥：（1）病態(tài)竇房結(jié)綜合征、二度及以上房室傳導阻滯患者；（2）心肌梗死急性期（＜24h），尤其是有進行性心肌缺血者；（3）預激綜合征伴房顫或心房撲動；（4）梗阻性肥厚型心肌病。應用措施:地高辛0.125~0.25mg/d，老年、腎功能受損者、低體重患者可0.125mg，1次/d或隔天1次，應監(jiān)測地高辛血藥濃度，提議維持在0.5~0.9μg/L。心衰的治療原則6.其他藥物：如鈣離子拮抗劑、硝酸酯類藥物、多巴胺、多巴酚丁胺等。心衰的治療原則三、非藥物治療1.心臟再同步化治療(CRT)適應證:心衰患者在藥物優(yōu)化治療至少3個月后仍存在如下情況，應進行CRT治療，以改善癥狀及降低病死率。心衰的治療原則（1）竇性心律，QRS時限≥150ms，左束支傳導阻滯（LBBB），LVEF≤35%的癥狀性心衰患者（I，A）；（2）竇性心律，QRS時限≥150ms，非LBBB，LVEF≤35%的癥狀性心衰患者（IIa，B）；

（3）竇性心律，QRS時限130~149ms，LBBB，LVEF≤35%的癥狀性心衰患者（I，B）；

（4）竇性心律，130ms≤QRS時限＜150ms，非LBBB，LVEF≤35%的癥狀性心衰患者（IIb，B）；（5）需要高百分比（＞40%）心室起搏的HFrEF患者（I，A）；

（6）對于QRS時限≥130ms，LVEF≤35%的房顫患者，假如心室率難控制，為確保雙心室起搏可行房室結(jié)消融（IIa，B）；（7）已植入起搏器或ICD的HFrEF患者，心功能惡化伴高百分比右心室起搏，可考慮升級到CRT（IIb，B）。心衰的治療原則2.植入術(shù)心臟轉(zhuǎn)復除顫器(ICD)適應證:(1)一級預防:LVEF≤35%，長久優(yōu)化藥物治療后(至少3個月以上)NYHAII或III級，預期生存期>1年，且狀態(tài)良好。①缺血性心衰:MI后至少40d,ICD可降低心臟性猝死和總死亡率(I類，A級);②非缺血性心衰:ICD可降低心臟性猝死和總死亡率(I類，B級)。(2)二級預防:慢性心衰伴低LVEF，曾有心臟停搏、心室顫抖(室顫)或室性心動過速(室速)伴血液動力