護理用藥安全與管理

護理安全用藥與管理主要內(nèi)容：一、護士在安全用藥中的作用二、臨床用藥中的不安全原因三、安全用藥防范措施四、特殊藥物使用注意事項

一、護士在安全用藥中的作用護士在安全用藥中的作用管藥配藥給藥（注射、口服、外用）藥效與毒副作用的監(jiān)察臨床護士作為多種藥物治療的執(zhí)行者，在藥物的應(yīng)用過程中使用的劑量、濃度、措施、時間以及藥效、不良反應(yīng)的觀察都是由護士直接操作的，護士參加患者用藥的全過程，在確保用藥安全的工作中擔負著尤其重大的責任。

護士在安全用藥中的地位醫(yī)院有眾多部門與用藥安全有關(guān)，但護士是為患者配藥、給藥的直接操作者，護理處于實施醫(yī)療行為的最前線，也是杜絕用藥錯誤的最終關(guān)口。臨床工作中，從處理醫(yī)囑到實施治療的任一環(huán)節(jié)，假如出現(xiàn)工作缺陷或失誤均可引起不良事件的發(fā)生。安全用藥成為全社會關(guān)注的常州市三院將營養(yǎng)液誤輸入靜脈事件(2023.6)哈爾濱市傳染病醫(yī)院給17名麻疹患兒誤輸了名為“肌苷葡萄糖注射液”的過期藥(2023.10)張家港第一醫(yī)院急診一小朋友輸液致死事件(2023.11)彭州婦幼保健院產(chǎn)科誤將酒精輸入靜脈事件（2023.03）其他案例……

2023年患者安全目的

一、嚴格執(zhí)行核對制度，提升醫(yī)務(wù)人員對患者身份辨認的準確性二、提升用藥安全三、嚴格執(zhí)行在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序，做到正確執(zhí)行醫(yī)囑四、嚴格預防手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯誤五、嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生，落實醫(yī)院感染控制的基本要求六、建立臨床試驗室“危急值”報告制度七、防范與降低患者跌倒事件發(fā)生八、防范與降低患者壓瘡發(fā)生九、主動報告醫(yī)療安全（不良）事件十、鼓勵患者參加醫(yī)療安全提升用藥安全病區(qū)藥柜內(nèi)的藥物管理有誤用風險的藥物管理制度/規(guī)范全部處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時都應(yīng)有嚴格的核對程序，且有簽字證明在執(zhí)行注射劑的醫(yī)囑（或處方）時要注意藥物配伍禁忌輸液操作規(guī)范與安全管理制度、有預防輸液反應(yīng)措施病區(qū)應(yīng)建立藥物不良反應(yīng)的觀察制度和程序臨床藥師應(yīng)為醫(yī)護人員、患者提供合理用藥的知識、藥物信息及藥物不良反應(yīng)的征詢服務(wù)合理使用抗菌藥物二、臨床用藥中的不安全原因臨床用藥過程中的不安全原因醫(yī)囑處理方面原因藥物保管方面原因藥物配制方面原因用藥過程中的原因藥物原因醫(yī)囑開立后醫(yī)生未告知護士，護士也未核對，造成執(zhí)行漏掉醫(yī)生筆跡潦草，書寫不規(guī)范醫(yī)囑開犯錯誤電腦錄入錯誤臨床用藥過程中的不安全原因醫(yī)囑處理方面不安全原因藥物保存措施不當或過期高危藥物與一般藥物未分開放置交接班過程流于形式藥物保管方面不安全原因臨床用藥過程中的不安全原因無菌觀念淡薄配制時間過早配制藥物的劑量不精確粉針劑溶解不當未把好藥物的配伍禁忌關(guān)藥物配制過程中不安全原因臨床用藥過程中的不安全原因一藥多名、藥名相同通用名相同而商品名不同藥物名稱相同：10%氯化鈉注射液與10%氯化鉀注射液、氨甲環(huán)酸注射液與氨甲苯酸注射、生脈注射液與參麥注射液、他巴唑片與地巴唑片等一品多規(guī)注射用頭孢呋辛(1g、1.5g)、舒血寧注射液(2ml、5ml)、阿司匹林腸溶片（50mg、100mg）等藥物方面不安全原因一品多規(guī)、藥名相同制劑多種外包裝相同藥物方面不安全原因臨床用藥過程中的不安全原因用藥過程中不安全原因護士巡視觀察不到位給藥速度不合理給藥措施不精確用藥時間不合理給藥途徑不正確護士對藥物作用與副反應(yīng)缺乏全方面了解藥療原則根據(jù)醫(yī)囑給藥嚴格執(zhí)行核對制度正確實施給藥（五精確：時間、劑量、藥物濃度、途徑、精確的病人）三、安全用藥防范措施安全用藥防范措施形成醫(yī)療安全文化氣氛加強學習與培訓，不斷提升護士臨床藥理知識規(guī)范病房藥物的安全管理嚴格用藥操作規(guī)程增進醫(yī)務(wù)之間溝通交流加強對病人用藥知識的健康教育仔細觀察病人用藥后的反應(yīng)安全用藥防范措施形成醫(yī)療安全文化氣氛加強護士安全意識教育，學習法律知識。加強護士責任心教育，強化護士慎獨精神，養(yǎng)成嚴謹?shù)墓ぷ髯黠L。營造一種“非處分性”的工作環(huán)境，即建立一種保密、以便、不歸咎于個人的報告系統(tǒng)，使得醫(yī)護人員樂意主動上報給藥錯誤、分享經(jīng)驗，并及時采用改善措施。讓藥師主動參加到臨床治療的過程和決策中，予以更多合理用藥的提議。要求護士對工作中發(fā)覺的某些隱患問題提出討論，謀求主動有效的處理措施。安全用藥防范措施加強學習與培訓，不斷提升護士臨床藥理知識掌握臨床藥物有關(guān)知識：藥物通用名、商品名、使用方法、劑量、途徑、藥理作用、不良反應(yīng)、配伍禁忌等，熟練掌握各類常用急救藥物的有關(guān)知識。參加醫(yī)務(wù)科、藥劑科的藥物知識講座。科室建立藥物闡明書與配伍禁忌表，便于查詢。嚴格執(zhí)行臨床新藥首次使用流程。臨床新藥首次使用流程主班接到新藥醫(yī)囑轉(zhuǎn)抄到相應(yīng)治療單應(yīng)注明“新藥”，并及時向藥房索取新藥闡明書。首位執(zhí)行護士仔細閱讀闡明書，對闡明書中主要不良反應(yīng)、配伍禁忌用紅筆劃出，以起到醒目、提醒作用。首位執(zhí)行護士根據(jù)藥物闡明書核實醫(yī)囑是否正確，如有異議及時與醫(yī)生聯(lián)絡(luò)。首位執(zhí)行護士負責使用新藥，新藥續(xù)接瓶時要觀察茂菲氏滴管兩種液體混合后有無變色、混濁，輸液過程中主動問詢患者用藥反應(yīng)情況。臨床新藥首次使用流程如新藥未能在首位護士當班時使用，對新藥的使用注意事項必須與接班者嚴格交接，確保用藥安全。主班及時將新藥闡明書夾在晨會統(tǒng)計本內(nèi)供第二天晨會集中學習，并在護士站白板上備注填寫：X月X日新藥：XX，以提醒休息后第一天上班的護士學習新藥。首位護士負責新藥有關(guān)資料的檢索，對有報道發(fā)生配伍禁忌的藥物及新藥闡明書中未提及的不良反應(yīng)及時摘錄，與新藥闡明書裝訂一起，以供大家學習。安全用藥防范措施規(guī)范病房藥物的保管與管理內(nèi)服、注射、外用、消毒藥以及高危藥物、麻醉藥物應(yīng)分別分類放置。并按使用期時限的先后順序寄存使用。各類藥物的瓶簽與藥物名稱相符，標簽明顯、清楚。嚴格執(zhí)行清點制度。每天清點數(shù)量，每七天檢驗藥物的質(zhì)量。對近效期（使用期在3個月內(nèi)）藥物注明失效期。需冷藏的藥物如：胰島素、肝素、疫苗、血制品等放冰箱內(nèi)（2-8℃）保存。易被光線破壞藥物需避光保存。如：Vc、Vk1、氨茶堿、腎上腺素等

病房藥物管理制度麻醉、精神藥物管理制度高危藥物：但凡誤用會造成嚴重不良反應(yīng)甚至危及生命的藥物，如：高濃度電解質(zhì)制劑、肌肉松弛劑及細胞毒化藥物等管理要求：專柜放置、標簽清楚、班班清點、使用注意事項、主要不良反應(yīng)及應(yīng)急處理。安全用藥防范措施嚴格用藥操作規(guī)程嚴格執(zhí)行三查七對，醫(yī)囑處理精確嚴格無菌操作原則遵照現(xiàn)配現(xiàn)用的原則防范配伍禁忌選用合適的輸液器具詳細問詢過敏史安全用藥防范措施嚴格用藥操作規(guī)程給藥途徑精確注意給藥間隔時間，維持血藥濃度根據(jù)病人的年齡、病情、多種藥物的性質(zhì)調(diào)整滴注速度。醫(yī)囑處理精確處理醫(yī)囑時，應(yīng)精力集中，發(fā)覺有疑問時及時與醫(yī)生溝通。電腦錄入信息時要正確，而且在用藥前要核查到位。用藥醫(yī)囑轉(zhuǎn)抄后應(yīng)標明執(zhí)行時間。整頓治療卡、輸液卡、服藥卡、護理單后，須經(jīng)第二人核對后方可使用，并保存原來的底稿，以便查閱。醫(yī)囑處理后要及時核對，做到班班核對，每七天總核對一次，并在相應(yīng)的位置署名。為達成治療目的，常將多種藥物聯(lián)用，但并非全部在治療上有協(xié)同作用的便無配伍禁忌。藥物配制時要嚴格執(zhí)行注射器單用制度；根據(jù)藥物性質(zhì)選擇合適的溶媒，全方面了解配伍藥物的特征，防止盲目；不得用一種藥物溶解另一種藥物或用一種針管同步抽吸兩種藥液；兩種藥物在同一輸液中配伍時，應(yīng)先加濃度較高者，后加濃度較低者，以降低發(fā)生反應(yīng)的速度。防范配伍禁忌防范配伍忌有色的注射用藥物應(yīng)最終加入，以防有細小沉淀時不易被發(fā)覺。靜脈輸液時，既要注意同一瓶液體中藥物有無配伍禁忌，也要注意相鄰兩組液體之間的配伍禁忌，若已知兩種藥物連續(xù)輸入時會發(fā)生藥物反應(yīng)，應(yīng)注意防止連續(xù)輸入，可用少許生理鹽水沖管或更換輸液器后輸入等措施加以防范。防范配伍禁忌防范配伍禁忌例1：青霉素水溶液pH6-6.5時較穩(wěn)定pH＞8或＜5，則迅速水解青霉素G鈉+10%葡萄糖注射液放置2h，效價降低50%例2：青霉素G鈉+Vc注射液→青霉素降解加速原因：Vc注射液中加有焦亞硫酸鈉例3：青霉素G鈉+氫化可的松注射液→迅速水解原因：氫化可的松注射液中具有乙醇例4：青霉素G鈉+普魯卡因（異丙嗪、氯丙嗪）→發(fā)生復分解反應(yīng)而沉淀提醒：青霉素靜脈給藥時，應(yīng)選擇合適溶媒，單獨輸液，現(xiàn)配現(xiàn)用防范配伍禁忌VC與VK1混合使用，外觀無變化。VK1可被強氧化劑VC破壞而失效。葡萄糖酸鈣與氧化劑、枸櫞酸鹽、可溶性碳酸鹽、磷酸鹽及硫酸鹽生成不溶性的鈣鹽沉淀氨芐西林-舒巴坦5%碳酸氫鈉降效，且外觀有乳光頭孢曲松與葡萄糖酸鈣，碳酸氫納與西咪替丁，奧美拉唑鈉與復方氨基酸、20%甘露醇與其他藥物（地塞米松），脂肪乳與電解質(zhì)溶液、左氧氟沙星與多種藥物有配伍禁忌（復方丹參、呋塞米）。并非全部的藥物均可用注射用水來稀釋。多種藥物都有其各自的性質(zhì)，有的藥物在包裝盒中即附其所需溶媒，則應(yīng)使用所附溶媒，不可私自更換，如頭孢曲松、丙帕他莫等。如未附溶媒時，應(yīng)根據(jù)藥物闡明書選擇溶媒。正確選用溶媒---1

正確選用溶媒

復方氯化鈉+碳酸氫鹽、碳酸鹽、磷酸鹽、硫酸鹽、酒石酸鹽→沉淀提醒：復方氯化鈉一般不可用來配制藥物；藥物溶媒應(yīng)正確選擇中藥注射劑（香丹、舒血寧、紅花）+生理鹽水→沉淀（鹽析）阿莫西林克拉維酸鉀+5%或10%GS→變色、降效(與溫度、時間成正比)阿昔洛韋+5%GS、10%GS→變色選擇合適的輸液器臨床中必須根據(jù)藥物的性質(zhì)正確選擇不同功能的輸液器，從而預防不溶微粒對患者血管的損害，降低藥物性過敏反應(yīng)的發(fā)生，降低藥物的吸附，防止增塑劑和熱穩(wěn)定劑給患者身體健康帶來的潛在危害，最終確保臨床用藥的安全性和有效性.如：芬太尼、尼莫地平、紫杉醇等選擇合適的輸液器易發(fā)生光化降解的藥物:硝普鈉、硝苯地平、尼群地平、西尼地平、尼莫地平、維生素B,甲鈷胺及葉酸、喹諾酮類藥物等。易氧化的藥物:酚類、烯醇類、芳胺類、吡唑酮類、噻嗪類藥物.抗腫瘤藥物:順鉑、環(huán)磷酰胺、阿糖胞苷、甲氨蝶呤、氟尿嘧啶、阿霉素、米托蒽醌、絲裂霉素及昂丹司瓊等。

給藥途徑精確嚴格按照醫(yī)囑及藥物的闡明書選擇正確的給藥途徑。注射劑一般在包裝盒上注有“供肌內(nèi)注射”或“供肌內(nèi)靜脈注射”。只供肌內(nèi)注射的藥物不可作靜脈注射。這不但有藥物純度問題，還因肌內(nèi)注射劑中可能加入為降低疼痛而添加其他藥物，故不可隨便作靜脈注射用。僅供靜脈注射的制劑中，也有為適應(yīng)較長時間靜脈點滴而添加穩(wěn)定劑或緩沖劑的，這些也不能作肌內(nèi)注射，所以，絕不可“自作主張”任意“代用”而互替。多種藥物不可經(jīng)同一靜脈注入，防止發(fā)生未知的配伍禁忌。給藥途徑精確特殊用藥方式舌下含服硝酸甘油者不可吞服；控釋片、緩釋片以及腸溶片不宜掰碎后服；腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液，用時必須搖勻。標識到位，提供安全的用藥環(huán)境如：腸內(nèi)營養(yǎng)時要掛放管飼標識并用專用的紫色輸注管以便與靜脈輸液管道辨別。給藥時間正確人體的生理變化具有生物周期性,在生物鐘的控制調(diào)整下,人體的基礎(chǔ)代謝、體溫變化、血糖含量和激素分泌等功能都具有節(jié)律性和峰谷值，機體的晝夜節(jié)律變化了藥物在體內(nèi)的藥動學和藥效學,致使藥物的生物利用度、血藥濃度、代謝和排泄等也有晝夜節(jié)律性變化，有些藥物應(yīng)按照藥物的時辰藥理學特征,選擇最佳的服藥時間。給藥時間正確激素類藥:人體激素分泌呈晝夜節(jié)律性變化,人體腎上腺皮質(zhì)激素的分泌高峰在上午7時左右，故在每天上午7時一次性給藥療效最佳，可降低不良反應(yīng)；抗高血壓藥:根據(jù)人體生物鐘的節(jié)律，降血壓藥，宜分別于早上7時，下午3時和晚上7時三次服用，早晚兩次的用藥量比下午用量要合適少些。晚上臨睡前不宜服用降壓藥，以防血壓過低和心動過緩，致腦血栓形成。他汀類調(diào)血脂藥:因為膽固醇主要在夜間合成,所以該類藥物晚上給藥比白天給藥更有效“如:辛伐他汀、普伐他汀等；

給藥時間正確鈣劑：人體的血鈣水平在午夜至清晨最低。故臨睡前服用鈣劑可使鈣得到充分的吸收和利用。催眠、緩瀉、驅(qū)蟲、避孕藥:一般都在晚上臨睡前半小時服。飯前服用的藥物:保護胃黏膜的藥物和胃腸動力藥都適合在飯前30分鐘服用，如常見的多潘西酮片、磷酸鋁等。對于某些藥物，食物能夠影響其吸收，如阿莫西林、左氧氟沙星等，應(yīng)該空腹服用，這么服藥后能充分吸收，可使藥物保持有效濃度，迅速發(fā)揮藥效。抑酸藥需要空腹服用，即餐前1小時或餐后2小時。給藥時間正確飯后服用的藥物：對腸胃刺激較大的藥物，如芬必得、保泰松、消炎痛等以及補血藥鐵制劑應(yīng)該餐后立即吃，以免產(chǎn)生不適癥狀。藥物闡明書中沒有特殊注明的，一般都可在餐后吃。飯中服用的藥物:增進消化的藥物應(yīng)在餐時服用，如復方消化酶、食母生、雞內(nèi)金等，這些藥與食物混合能夠充分發(fā)揮幫助消化的作用。大部分的調(diào)血脂藥物，也應(yīng)該在飯中服用。另外，雙胍類降糖藥，如二甲雙胍，宜餐中服用，因為二甲雙胍可能引起胃部不適，假如在每餐飯的中間或在餐后立即服藥，能夠減弱藥物對胃部的刺激，降低副作用。給藥時間正確注意給藥間隔時間，維持血藥濃度。糖尿病注射胰島素應(yīng)在飯前30min內(nèi)，預防發(fā)生低血糖休克；連續(xù)使用胰島素泵人的病人，最佳lh～2h測量血糖1次。防止出現(xiàn)低血糖昏迷?？股厥褂瞄g隔時間（如：q8h、q12h)輸液卡上必須明確注明多種藥物的輸注時間。特殊藥物的使用時間要做好要點交班登記。安全用藥防范措施增進醫(yī)務(wù)之間溝通交流執(zhí)行醫(yī)囑中若發(fā)覺醫(yī)囑差錯或有疑問時應(yīng)及時與醫(yī)師或藥師溝通確認或改正，絕不能盲目執(zhí)行、被動地去執(zhí)行。對于某些特殊藥物的使用及時與醫(yī)師或藥師溝通安全用藥防范措施加強對病人用藥知識的健康教育告知患者什么時間用什么藥，使患者參加到治療過程中，以預防差錯事故的發(fā)生。向患者交待所用藥物的名稱、劑量、使用方法、時間、作用及可能出現(xiàn)的副作用。鼓勵患者有疑問時及時提出，及時反應(yīng)用藥后的反應(yīng)。安全用藥防范措施仔細觀察病人用藥后的反應(yīng)在進行靜脈輸液或接瓶時，應(yīng)觀察片刻后才可離開。加強巡視觀察，仔細傾聽病人的主訴，及時發(fā)覺病人用藥后的反應(yīng)，尤其在用藥后10-15min是藥物變態(tài)反應(yīng)發(fā)生的高峰期．注意觀察局部穿刺處，及時發(fā)覺藥物外滲及時采用措施。

四、特殊藥物使用注意事項

特殊藥物使用注意事項使用血管活性藥物的注意事項使用血管活性藥物需用微量輸液泵控制滴速嚴密監(jiān)測生命體征。根據(jù)血壓、心率等參數(shù)的變化，隨時調(diào)整血管活性藥物的滴速血管活性藥物應(yīng)盡量從中心靜脈輸入。采用專用通路輸入血管活性藥物，最佳不要與其他靜脈補液在同一條靜脈管路。縮血管藥和擴血管藥應(yīng)在不同管路輸入。加強對輸注部位的觀察，防止藥液滲出血管外特殊藥物使用注意事項使用化療藥物注意事項用藥前與病人簽訂知情同意書正確配藥，做好個人防護。選擇中心靜脈，合理、正確排序輸入。加強巡視觀察。輸液完畢用生理鹽水沖洗后拔針，按壓進針處5分鐘?；煆U棄物做好標識。