心力衰竭病人的護(hù)理查房

心力衰竭病人的護(hù)理劉麗1編輯課件基本病因與機(jī)制健康教育治療措施分級(jí)與檢驗(yàn)臨床體現(xiàn)定義護(hù)理措施2編輯課件心力衰竭定義：多種心臟病心肌收縮力下降心排血量降低

肺循環(huán)淤血體循環(huán)淤血是一組臨床綜合征不但局限于心臟病的基礎(chǔ)3編輯課件4編輯課件心功能不全分類：急性心衰慢性心衰：最終歸宿，主要死因全心衰右心衰

左心衰按發(fā)生部位按起病急緩5編輯課件慢性心力衰竭基本病因：原發(fā)心肌損害心臟負(fù)荷過重缺血性心肌損害心肌炎和心肌病心肌代謝障礙性疾病容量負(fù)荷（前負(fù)荷）過重壓力負(fù)荷（后負(fù)荷）過重6編輯課件各種病因心肌收縮力下降心臟負(fù)荷增長心肌肥厚心臟擴(kuò)大神經(jīng)內(nèi)分泌變化心功能正常心力衰竭心功能代償方式基本病因：7編輯課件

感染：呼吸道感染是最常見、最主要的誘因心律失常：主要為迅速室率的房顫過分勞累、情緒激動(dòng)飲食未控制血容量增長：量和速度和基礎(chǔ)水電酸堿失衡妊娠分娩治療不當(dāng)：不恰當(dāng)使用洋地黃制劑、擴(kuò)血管藥、利尿劑等

慢性心力衰竭(一)、誘因：感染紊亂心失常，過勞劇變重承擔(dān)，甲亢貧血肺栓塞，治療不當(dāng)也心衰。8編輯課件慢性心力衰竭（二）、身體情況：左心衰：肺淤血＋心排量降低右心衰：體循環(huán)靜脈淤血＋壓力增高全心衰：左＋右9編輯課件左心衰發(fā)病機(jī)理

左心壓力增高肺循環(huán)瘀血心排血量降低10編輯課件心排血量急劇下降肺毛細(xì)血管壓力忽然增高肺毛細(xì)血管內(nèi)液體大量滲出急性肺水腫11編輯課件癥狀：左心衰：肺淤血＋心排量降低1.呼吸困難2.咳嗽、咯痰、咯血：痰多為白色漿液性泡沫狀、偶見痰中帶血絲；擴(kuò)張的血管破裂大咯血。3.心排量不足：乏力、疲憊、嗜睡、少尿等。12編輯課件呼吸困難：（經(jīng)典的三步曲：開始為勞力性呼吸困難或高枕臥位→端坐呼吸→夜間陣發(fā)性呼吸困難）▲勞力性呼吸困難----早期癥狀▲夜間陣發(fā)性呼吸困難----經(jīng)典體現(xiàn)▲端坐呼吸----反應(yīng)心衰程度13編輯課件體征：心臟體征：基礎(chǔ)心臟病體征、心臟擴(kuò)大＋HR↑、奔馬律、P2亢進(jìn)分裂、交替脈肺部體征：兩肺底濕啰音→中下肺底濕啰音→兩肺滿布干濕啰音或哮鳴音14編輯課件右心衰發(fā)病機(jī)理右心壓力增高體循環(huán)瘀血15編輯課件癥狀：右心衰：體循環(huán)靜脈淤血（臟器淤血）胃腸道：食欲減退、惡心、嘔吐、腹脹等肝淤血：肝腫大和右季肋部脹痛等腎淤血：尿少、夜尿增多16編輯課件體征：1.頸靜脈征：頸靜脈充盈或怒張是右心衰最早的體征、肝－頸靜脈返流征（＋）更具特征性。2.肝大和壓痛：3.水腫：右心衰經(jīng)典體征4.心臟體征：三尖瓣關(guān)閉不全的反流性雜音17編輯課件肝頸靜脈怒張肝腫大18編輯課件全心衰竭同步具有左、右心衰竭的體現(xiàn)，或以某一側(cè)心力衰竭體現(xiàn)為主。當(dāng)左心衰竭繼發(fā)右心衰竭時(shí)，因?yàn)橛倚呐叛拷档停墒棺笮乃ソ叩姆勿鲅獪p輕，癥狀改善。擴(kuò)張型心肌病合并全心衰竭時(shí)，肺瘀血常不明顯，這時(shí)左心衰竭主要體現(xiàn)為心排血量降低的癥狀和體征。19編輯課件右心衰竭消化道癥狀水腫心衰靜脈系統(tǒng)淤血胃腸道淤血左心衰竭呼吸困難咳嗽、咳痰疲乏尿少肺淤血，氣體互換受損支氣管粘膜水腫心輸出量降低左心衰竭—肺淤血、組織灌注不足以“喘”為主右心衰竭—體循環(huán)淤血以“腫”為主

（三）癥狀：20編輯課件級(jí)別體力活動(dòng)靜息狀態(tài)癥狀（疲勞、心悸、氣喘或心絞痛等）Ⅰ級(jí)不受限無癥狀一般體力活動(dòng)不引起心功能代償期Ⅱ級(jí)輕度受限無癥狀日常體力活動(dòng)引起Ⅰ度或輕度心衰Ⅲ級(jí)明顯受限無癥狀低于日常體力活動(dòng)引起Ⅱ度或中度心衰Ⅳ級(jí)喪失有癥狀任何體力活動(dòng)均加重Ⅲ度或重度心衰NYHA-紐約心臟病協(xié)會(huì)心功能分級(jí)按病人主觀癥狀將心功能分為I～I(xiàn)V級(jí)：I級(jí)活動(dòng)不喘。II級(jí)劇動(dòng)才喘。III級(jí)稍動(dòng)則喘。IV級(jí)不動(dòng)也喘。21編輯課件

六分鐘步行試驗(yàn)要求患者在平直走廊里盡量快的行走，測(cè)定6min的步行距離。距離<150m為重度心功能不全；150-425m為中度心功能不全；426-550m為輕度心功能不全。本試驗(yàn)用以評(píng)價(jià)心臟的貯備功能外，常用以評(píng)價(jià)心衰治療的療效。22編輯課件心電圖X線檢驗(yàn)：心影大小、肺淤血程度等。超聲心動(dòng)圖：了解心臟構(gòu)造等，其中最主要的參數(shù)是射血分?jǐn)?shù)（EF）。有創(chuàng)性血流動(dòng)力學(xué)檢驗(yàn)：經(jīng)過漂浮導(dǎo)管測(cè)定肺毛細(xì)血管楔嵌壓、心排出量、心臟指數(shù)及中心靜脈壓。腦鈉肽（BNP）冠脈造影（CAG）（四）試驗(yàn)室檢驗(yàn)：23編輯課件治療目的：緩解癥狀；提升生活質(zhì)量；阻斷神經(jīng)內(nèi)分泌激活和心室重塑；降低心衰死亡率和住院率，延長病人壽命。治療原則：主動(dòng)治療原發(fā)病，控制誘因；減輕心臟負(fù)荷；增強(qiáng)心肌收縮力。（五）治療要點(diǎn)：24編輯課件強(qiáng)心利尿擴(kuò)血管休息限鈉防感染治療原則25編輯課件常用藥物1、利尿劑2、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶克制劑(ACEI)3、洋地黃類藥物4、磷酸二酯酶克制劑5、β受體阻滯劑26編輯課件氣體互換受損與左心衰竭致肺淤血有關(guān)體液過多與右心衰竭致體靜脈淤血、水鈉潴留有關(guān)活動(dòng)無耐力與心排血量下降有關(guān)潛在并發(fā)癥：洋地黃中毒護(hù)理診療：27編輯課件氣體互換受損措施：（1）休息與體位（2）給氧:2–4L/min（3）使用血管擴(kuò)張劑（4）降低機(jī)體耗氧（5）呼吸情況監(jiān)測(cè)護(hù)理措施：28編輯課件ACEI：治療心衰的基石和首選藥物作用機(jī)制：克制心肌重塑，改善預(yù)后代表藥物：卡托普利、貝那普利、培哚普利等適應(yīng)癥：全部病人（除非有禁忌癥或不能耐受）應(yīng)無限期、終身應(yīng)用禁忌癥：雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄；Scr＞3mg/dl高血鉀；低血壓不良反應(yīng)：咳嗽、低血壓、頭暈、腎損害、高血鉀及血管神經(jīng)性水腫等。血管緊張素受體拮抗劑：氯沙坦、頡沙坦等。29編輯課件體液過多措施：（1）水腫的評(píng)估（2）飲食護(hù)理：低熱量、低鈉、高蛋白、高維生素及清淡易消化飲食，少許多餐，不宜過飽。鈉鹽應(yīng)低于5g。（3）使用利尿劑的護(hù)理（4）輸液護(hù)理:15-30gtt/min為宜（5）皮膚護(hù)理30編輯課件利尿劑：治療心衰最常用藥物機(jī)制：克制Na＋、Cl－重吸收→水鈉潴留↓→靜脈回流、肺淤血↓→前負(fù)荷↓適應(yīng)癥：全部心衰伴液體潴留者常用制劑：類別名稱作用部位每天劑量不良反應(yīng)排鉀類噻嗪類

速尿遠(yuǎn)曲小管近端25-100mg低血鉀高血糖Henle袢升支20-100mg低血鉀保鉀類螺內(nèi)酯遠(yuǎn)曲小管遠(yuǎn)端20-100mg高血鉀31編輯課件應(yīng)用利尿劑時(shí)應(yīng)注意：1、統(tǒng)計(jì)24h出入量，定時(shí)測(cè)量體重和腹圍；2、監(jiān)測(cè)電解質(zhì)變化；3、聯(lián)合應(yīng)用排鉀和保鉀利尿劑，進(jìn)食含鉀豐富的食物，或靜脈補(bǔ)鉀，預(yù)防低血鉀；4、痛風(fēng)及糖尿病患者不宜合用HCT，腎功能不全患者禁用保鉀利尿劑；5、盡量防止夜間合用利尿劑。32編輯課件33編輯課件34編輯課件活動(dòng)無耐力措施：（1）評(píng)估心功能狀態(tài)（2）制定活動(dòng)目的計(jì)劃Ⅰ級(jí)：不限制一般的體力活動(dòng)，主動(dòng)參加體育鍛煉，但必須防止劇烈活動(dòng)和重體力勞動(dòng)。Ⅱ級(jí)：合適限制體力活動(dòng)，增長午睡時(shí)間，強(qiáng)調(diào)下午多休息，可不影響輕體力工作和家務(wù)勞動(dòng)。Ⅲ級(jí)：嚴(yán)格限制一般的體力活動(dòng)，每天有充分休息時(shí)間，但日常生活能夠自理或在別人幫助下自理。Ⅳ級(jí)：絕對(duì)臥床休息，取舒適體位，生活由別人照顧。可在床上做肢體被動(dòng)運(yùn)動(dòng)。

35編輯課件措施：（1）預(yù)防洋地黃中毒（2）觀察洋地黃中毒體現(xiàn)（3）洋地黃中毒的處理潛在并發(fā)癥：洋地黃中毒36編輯課件具有增強(qiáng)心肌收縮力和減慢心率的作用，可增長心排血量而不增長心肌耗氧量，為最常用的強(qiáng)心藥物。適應(yīng)癥：中、重度以收縮性功能不全為主的病人。禁忌癥：洋地黃中毒者、梗阻性肥厚型心肌病、中、重度房室傳導(dǎo)阻滯等病人。洋地黃類藥物應(yīng)用合用于中重度收縮性心力衰竭,對(duì)伴有房顫心室率快者更佳肥厚梗塞二尖窄，急性心梗伴心衰，Ⅱ度Ⅲ度房室阻，預(yù)激病竇不應(yīng)該。

37編輯課件洋地黃制劑的選擇藥物用藥劑量及方式特點(diǎn)地高辛維持量0.25mgqd（＞70y或腎功能受損者0.125mgqd/qod）中度心衰的維持治療毛花苷丙0.2～0.4mg稀釋后緩慢靜注適用于AHF或CHF加重（尤伴快速房顫者）毒毛花苷K0.25mg稀釋后緩慢靜注適用于急性心力衰竭38編輯課件用藥注意事項(xiàng)：①嚴(yán)格遵醫(yī)囑用藥；②老年人、低血鉀、高血鈣、肝腎功能不全、重度心衰等病人，易中毒，需慎用，并嚴(yán)密觀察；③禁與奎尼丁、普羅帕酮、維拉帕米、胺碘酮及鈣劑等聯(lián)合應(yīng)用，增長毒性；④靜脈給藥時(shí)，用葡萄糖稀釋后注射15min，注意觀察心率和心律變化；⑤心率低于60次/分應(yīng)暫停給藥，并報(bào)告醫(yī)生。39編輯課件中毒反應(yīng)：①心律失常：最常見為早搏，多為二、三聯(lián)律。②胃腸道癥狀：食欲下降、惡心、嘔吐及腹脹等。③神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：黃視、綠視（最具特異性）40編輯課件1、立即停用洋地黃；2、停排鉀利尿劑；3、補(bǔ)充鉀鹽；4、室性心律失常者：利多卡因、苯妥英鈉；5、緩慢性心律失常者：阿托品，臨時(shí)起搏器。中毒的處理：41編輯課件米力農(nóng)用藥的護(hù)理1．心衰癥狀及體征的觀察2．米力農(nóng)具有克制心肌細(xì)胞內(nèi)磷酸二脂酶Ⅲ的作用，靜脈滴注過快可引起竇性心動(dòng)過速和室性心律失常。為降低米力農(nóng)的副作用，提議采用靜脈泵連續(xù)滴注方式。同步，應(yīng)監(jiān)測(cè)心電圖、心率和心律變化。3.米力農(nóng)有血管擴(kuò)張作用，在用藥前、中、后分別監(jiān)測(cè)血壓。42編輯課件4．血小板變化：雖然米力農(nóng)使血小板降低的發(fā)生率很低，但是，提議對(duì)患者使用米力農(nóng)時(shí)注意檢驗(yàn)血小板，如血小板低于150×109/L則應(yīng)減低劑量或停用。5．米力農(nóng)與強(qiáng)利尿劑合用時(shí)：應(yīng)注意糾正血容量不足以及電解質(zhì)失衡，嚴(yán)密觀察血壓、脈搏、體溫、尿量、皮膚色澤和皮膚彈性等變化。發(fā)覺異常及時(shí)處理。米力農(nóng)用藥的護(hù)理43編輯課件

保健指導(dǎo)1．疾病知識(shí)指導(dǎo)：女性避孕，心功能Ⅰ、Ⅱ級(jí)可妊娠。2．飲食指導(dǎo)：低鹽、少食多餐、預(yù)防便秘。3．生活指導(dǎo)4．用藥指導(dǎo)：洋地黃漏服，不應(yīng)補(bǔ)服，以免中毒。5．自我監(jiān)護(hù)指導(dǎo)6．定時(shí)門診隨訪44編輯課件病因二、急性心力衰竭急性心力衰竭主要是指因?yàn)榧毙孕呐K病變引起心排血量明顯、急驟降低造成組織器官灌注不足和急性瘀血綜合征。臨床上以急性左心衰較常見，主要體現(xiàn)為急性肺水腫，重者伴心源性休克。45編輯課件急性左心衰竭發(fā)病急驟，主要體現(xiàn)為急性肺水腫，發(fā)展極為迅速，且十分危險(xiǎn)。病人忽然出現(xiàn)嚴(yán)重的呼吸困難伴有窒息感，端坐呼吸、煩躁不安、面色蒼白、大汗淋漓及皮膚濕冷，并頻繁咳嗽，咳大量粉紅色泡沫痰。呼吸頻率常達(dá)每分鐘30～40次，心尖區(qū)可聞及舒張期奔馬律，雙肺滿布濕啰音及哮鳴音。嚴(yán)重者出現(xiàn)心源性休克甚至死亡。左心衰竭身體情況46編輯課件一般護(hù)理1．體位立即幫助病人取坐位，雙腿下垂。2．氧療予以高流量（6～8L/min）鼻導(dǎo)管吸氧，經(jīng)50%乙醇濕化吸入。假如病人不能耐受，可降低乙醇濃度至30%或予以間歇吸入。病情尤其嚴(yán)重者可用面罩呼吸機(jī)連續(xù)加壓吸氧，以增長肺泡內(nèi)壓力，降低漿液滲出。急救措施47編輯課件急救配合迅速開放兩條靜脈通道，遵醫(yī)囑正確使用藥物，觀察療效與不良反應(yīng)。1．嗎啡遵醫(yī)囑緩慢靜脈注射嗎啡，可鎮(zhèn)定、減慢心率，擴(kuò)張小血管而減輕心臟負(fù)荷，必要時(shí)可反復(fù)應(yīng)用1次。觀察用藥后病人有無呼吸克制、心動(dòng)過緩或血壓下降等不良反應(yīng)。2．利尿劑遵醫(yī)囑靜脈注射呋塞米，4h后可反復(fù)1次。觀察尿量和血壓