醫(yī)院手術(shù)授權(quán)委托書(shū)

醫(yī)院手術(shù)授權(quán)委托書(shū)因 來(lái)醫(yī)院診治，根據(jù)我本人的診療情況和健康狀況，我同意接受醫(yī)生關(guān)于“住院進(jìn)一步診治”的建議。住院期間我委托 負(fù)責(zé)我的一切醫(yī)療事宜及相關(guān)事宜，授權(quán)范圍如下：1、 如實(shí)向醫(yī)院提供有關(guān)我病情的全部真實(shí)資料，接受院方的詢(xún)問(wèn)和回答問(wèn)題，協(xié)助配合診療，接受醫(yī)方詢(xún)問(wèn)，簽署相關(guān)文件。2、 代我了解病情，并在我本人無(wú)法單獨(dú)決定時(shí)全權(quán)代理我選擇或同意診治方案。3、 患者喪失行為能力時(shí)，由患者法定代理人代為履行其法律權(quán)力與義務(wù)。4、 患方監(jiān)護(hù)人或者代理人應(yīng)定期探視或陪伴患者、了解病情、交納醫(yī)療費(fèi)用、同意或拒絕使用自費(fèi)、貴重藥品或診療措施，同意或拒絕輸注血液及血液制品，同意或拒絕手術(shù)方案，同意或拒絕搶救或手術(shù)過(guò)程中各項(xiàng)醫(yī)療措施，并處理與患者有關(guān)的其它事務(wù)。 代理人在授權(quán)范圍內(nèi)所辦理的事務(wù)以及因代理人不履行或延誤履行代理事務(wù)而發(fā)生的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等后果，由我本人和代理人承擔(dān)，與醫(yī)院無(wú)關(guān)。同時(shí)，我和我的委托人承諾如下：住院期間，患者擅自離開(kāi)病區(qū)發(fā)生病情加重、惡化、并發(fā)癥、猝死、自傷、自殺、走失、傷人、攻擊、意外事故以及由于擅自離開(kāi)醫(yī)院導(dǎo)致住院期間費(fèi)用不能報(bào)銷(xiāo)等后果時(shí)，由患方自行承擔(dān)責(zé)任。本委托授權(quán)書(shū)兼承諾書(shū)在效期為入院之日起至出院之日止。在我完全可以自由選擇醫(yī)院的情況下，自愿作出上述承諾?；颊吆灻ㄊ钟。?身份證號(hào)：住址：聯(lián)系電話(huà)：簽具日期：年月日時(shí)分代理人簽名（手?。?身份證號(hào)：住址：聯(lián)系電話(huà)： 與患者關(guān)系：簽具日期：年月日時(shí)分醫(yī)院手術(shù)授權(quán)委托書(shū)[篇2]委托人（患者本人）： 性別 年齡有效證件號(hào)碼：住址：受托人： 性別 年齡聯(lián)系電話(huà)：精品文檔有住址：效證件號(hào)碼：與患者關(guān)系：口配偶口子女□父母友口其他□其他近-親屬 □同事□朋本人于 年期間，有關(guān)病情的告月 日因病住院。本人在住院知以及在診斷治療過(guò)程中需要簽署的一切知情同意書(shū)，本人鄭重委托由作為我的代理人，代為行使住院期間的知情同意權(quán)利，并履行相應(yīng)的簽字手續(xù)，全權(quán)代表本人簽字，被委托人的簽字視同本人的簽字。委托人簽署同意書(shū)后所產(chǎn)生的后果，由患者本人承擔(dān)。TOC\o"1-5"\h\z患者簽名： （手?。?年月 日受托人簽名： （手?。┠暝?日醫(yī)院手術(shù)授權(quán)委托書(shū)[篇3]茲委托內(nèi)蒙古醫(yī)藥專(zhuān)修學(xué)院附屬醫(yī)院閆海義院長(zhǎng)代為處理本醫(yī)院全部事務(wù)。特此委托。委托人：許志忠（內(nèi)蒙古醫(yī)藥專(zhuān)修學(xué)院附屬醫(yī)院法定代表人）二0一四年一月一日醫(yī)院手術(shù)授權(quán)委托書(shū)[篇4]茲因患者因工作關(guān)系重病路途遙遠(yuǎn)出國(guó)確實(shí)無(wú)法親自辦理病歷資料申請(qǐng)，特委托：代為向貴院申辦，申辦資料項(xiàng)目范圍為：以供一一之用。此致醫(yī)院委托人：（簽章）身份證號(hào)：戶(hù)籍地：受委托人：身份證號(hào)：戶(hù)籍地：電話(huà)：（1）（2）年月曰醫(yī)院手術(shù)授權(quán)委托書(shū)[篇5]茲患者