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門診病歷書寫規(guī)范門診病歷書寫規(guī)范(暫行)一、病歷書寫是指醫(yī)務(wù)人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理、醫(yī)療活動(dòng)獲得有關(guān)資料,并進(jìn)行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動(dòng)記錄。二、病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀,真實(shí),準(zhǔn)確,及時(shí),完整。三、病歷書寫應(yīng)當(dāng)文字工整,字跡清晰,表述準(zhǔn)確,語(yǔ)句通順,標(biāo)點(diǎn)正確。四、門診病歷書寫要求:1、門診病歷可使用藍(lán)黑、碳素墨水筆或藍(lán)、黑圓珠筆書寫,各種癥狀與體征應(yīng)寫醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)。2、病歷卡眉欄項(xiàng)目:病人姓名、性別、出生年月、婚姻狀況、工作單位、家庭地址、就診時(shí)間及有關(guān)內(nèi)容特別是藥物過敏史等均應(yīng)逐項(xiàng)填寫完整。3、門診病歷記錄分為初診病歷記錄和復(fù)診病歷記錄:?初診病史(1)門診病史撰寫力求內(nèi)容完整、精要、重點(diǎn)突出、文字清晰易辯,藥名拼寫無(wú)誤。(2)病史:要突出主訴、發(fā)病過程、相關(guān)陽(yáng)性癥狀及有鑒別診斷價(jià)值的陰性癥狀,但一般性陰性癥狀可不列舉;與本次疾病有關(guān)的既往史,特別是以往出院診斷和重要藥物治療史要正確記錄。(3)體檢:要重點(diǎn)突出而無(wú)重要疏漏;除陽(yáng)性體征外,與疾病有關(guān)的重要陰性體征亦應(yīng)記錄。(4)實(shí)驗(yàn)室檢查:要詳細(xì)摘錄以往及近期的實(shí)驗(yàn)室檢查或特殊檢查結(jié)果,以資比較或引用。(5)診斷:應(yīng)主次排列,力求完整全面,要嚴(yán)格區(qū)分確定/不確定的或尚待證實(shí)的診斷。(6)處理意見:包括下列內(nèi)容之一或數(shù)項(xiàng)。A提出進(jìn)一步檢查的項(xiàng)目(及其理由)。B治療用藥(藥名、劑型、計(jì)量規(guī)格、總量、給藥方法、給藥途徑)C隨機(jī)(立即)會(huì)診或約定會(huì)診申請(qǐng)或建議。D其他醫(yī)療性囑咐。E病休醫(yī)囑。(7)醫(yī)師簽名:簽全名。?復(fù)診病史(1)因同一疾病再次或多次就診為復(fù)診。復(fù)診需寫復(fù)診病歷。(2)注明就診日期。(3)重點(diǎn)記錄上次診治后的情況,如病情變化、治療效果及藥物反應(yīng)、上次檢驗(yàn)及檢查結(jié)果。特別注意記錄新出現(xiàn)的癥狀及原因。不得出現(xiàn)“病情同前”的字樣。(4)體檢可有重點(diǎn)地進(jìn)行,重點(diǎn)復(fù)查上次發(fā)現(xiàn)的陽(yáng)勝體征,注意新發(fā)生的體征,不得出現(xiàn):“體檢同前”的字樣。(5)診斷無(wú)改變者可不再填寫診斷,診斷有改變者應(yīng)再寫診斷。其他要求同初診病歷。(6)復(fù)診病史的必需項(xiàng)目與撰寫要求原則上與初診病史一致。(7)同一疾病相隔3個(gè)月以上復(fù)診者原則上按初診病人處理,但可適當(dāng)簡(jiǎn)化(例如:可在一開始即提明原先確定的診斷)。(8)一般復(fù)診病史須寫明:A經(jīng)上次處理后,病人的癥狀、體征和病情變化情況及療效。B初診時(shí)各種實(shí)驗(yàn)室或特殊檢查結(jié)果的反饋(轉(zhuǎn)錄)。1C記載新出現(xiàn)的癥狀或體征(包括治療后的不良反應(yīng))。D根據(jù)新近情況提出進(jìn)一步的診療步驟和處理意見。E補(bǔ)充診斷、修正診斷或維持原有的診斷。F醫(yī)師簽名。(9)對(duì)診斷已十分明確,治療已相對(duì)固定,病情已基本穩(wěn)定的慢性病患者,可由一年以上住院醫(yī)師撰寫簡(jiǎn)單化的門診復(fù)診病史,撰寫簡(jiǎn)化的門診復(fù)診病史不能連續(xù)超過3次(含3次)基本內(nèi)容應(yīng)包括:A前已明確的主要診斷。B本次就診的主要臨床情況(癥狀、體征、治療不良反應(yīng)等)簡(jiǎn)述及重要實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果記錄。C處方記錄及醫(yī)師簽名。五、急診病歷急診病歷的書寫原則、要求與門診病歷相同,但應(yīng)突出以下幾點(diǎn):1、時(shí)間要準(zhǔn)確,要詳細(xì)記錄就診時(shí)間和每項(xiàng)診療處理的具體時(shí)間(詳至?xí)r、分))2、必須記錄體溫、脈搏、呼吸和血壓等生命指征清況,以及搶救措施和治療效果。3、急診要執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制,首診醫(yī)師應(yīng)負(fù)責(zé)記錄搶救、會(huì)診和轉(zhuǎn)歸內(nèi)容。4、他科參與會(huì)診、搶救的醫(yī)師,要詳細(xì)記錄會(huì)診意見和處理措施。5、對(duì)必須立即搶救的病人,應(yīng)先進(jìn)行搶救,后補(bǔ)寫病歷,或邊搶救、邊觀察、邊記錄,以不延誤搶救為前提。六、門診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在患者就診時(shí)及時(shí)完成。七、就診間隔時(shí)間過久,或不同病種的病員的病史應(yīng)按初診要求書寫清楚。八、需請(qǐng)其他科室會(huì)診,應(yīng)將會(huì)診目的
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