經(jīng)鼻內(nèi)鏡顱底進(jìn)路手術(shù)9例報(bào)告

經(jīng)鼻內(nèi)鏡顱底進(jìn)路手術(shù)9例報(bào)告

鼻內(nèi)切除術(shù)手術(shù)打破了鼻和鼻關(guān)節(jié)的范圍，延伸到鼻眼和顱底。許多臨床手術(shù)顯示了鼻內(nèi)腫瘤的切除、囊內(nèi)縫隙的切除、囊內(nèi)特異性的切除、耳膜的退行性病變的切除，以及垂體瘤的去除。許多學(xué)者(包括眼科和神經(jīng)外科學(xué)者)都在關(guān)注著鼻內(nèi)鏡手術(shù)——這種當(dāng)代先進(jìn)的微創(chuàng)外科新技術(shù)還有多少發(fā)展空間?在成功開展了上述手術(shù)的基礎(chǔ)上,從1993～2001年,我們嘗試開展了經(jīng)顱底進(jìn)入顱內(nèi)(硬膜外或硬膜內(nèi))的經(jīng)鼻內(nèi)鏡手術(shù)9例,現(xiàn)將初步結(jié)果報(bào)道如下。材料和方法一、臨床數(shù)據(jù)1.前顱窩槍的示例男,16歲。被鐵砂彈擊中左前額1d,影像學(xué)顯示:大小約0.4cm×0.4cm圓形鐵砂子彈位于篩板上方1.0cm雞冠左側(cè)。2.ct檢查及鑒定男,36歲,因鼻涕帶血、嗅覺減退3個(gè)月診斷為鼻息肉作鼻息肉摘除術(shù),病理報(bào)告:嗅神經(jīng)母細(xì)胞瘤。術(shù)后放射治療30Gy,未做化學(xué)治療。放射治療后3個(gè)月CT復(fù)查顯示腫瘤侵入左前顱窩3cm×4cm范圍,超越雞冠2cm。邊界清楚(圖1)。遂轉(zhuǎn)來我院。3.復(fù)發(fā)性腦膜瘤1例男,11歲。2年內(nèi)因腦膜瘤于神經(jīng)外科開顱手術(shù)3次,再次復(fù)發(fā)。CT顯示左鼻腔前顱底占位性病變,術(shù)中證實(shí)篩板破壞,腦膜侵犯。4.打開前顱窩腔的顱骨內(nèi)腫瘤2例42歲、39歲,均為男性。病程2年、3年,無手術(shù)史。CT顯示前顱底骨質(zhì)破壞,腫塊侵入前顱窩雞冠旁區(qū)域。5.ct檢查及手術(shù)男,37歲。頭痛10年,視力減退4個(gè)月,CT顯示左側(cè)蝶竇囊腫侵入中顱窩。于神經(jīng)外科開顱探察,未做處理結(jié)束手術(shù)。術(shù)后當(dāng)天患者失明、眼球運(yùn)動(dòng)受限、眼球突出、上瞼下垂。6.巖尖調(diào)整ct成像男,75歲,枕部頭痛伴漸進(jìn)性視力減退1年,上瞼下垂和眼球固定1個(gè)月,CT及磁共振成像(magneticresonanceimaging,MRI)顯示左鞍旁與巖尖之間2cm×5cm占位性病變,鞍旁骨質(zhì)破壞。7.蝶竇鞍區(qū)占位性病變1例男,57歲,鼻涕帶血、頭痛、視力減退6個(gè)月,CT顯示蝶竇腫塊并伴鞍底骨質(zhì)破壞,鞍區(qū)占位性病變2cm×3cm,術(shù)前診斷蝶竇鞍區(qū)惡性腫瘤。1例女,62歲,頭痛1年,視力減退3個(gè)月,CT顯示蝶竇鞍區(qū)占位性病變3cm×4cm。術(shù)前診斷蝶竇鞍區(qū)占位性病變。二、管道和血管介入全部手術(shù)在氣管插管、全身麻醉、控制性低血壓下進(jìn)行。手術(shù)設(shè)備:德國Wolf鼻內(nèi)鏡、監(jiān)視系統(tǒng)和手術(shù)器械,美國Xomed電動(dòng)切割器,雙極電凝。特殊難度病例請神經(jīng)外科和血管介入科醫(yī)師留守,隨時(shí)準(zhǔn)備處理突發(fā)性大出血。除中顱窩巨大囊腫病例以外,全部在手術(shù)結(jié)束時(shí)按照腦脊液鼻漏修補(bǔ)術(shù)的手術(shù)方法進(jìn)行相應(yīng)部位的顱底修補(bǔ)手術(shù)。1.前顱窩槍的異常資金提取全篩房切除暴露篩頂,電鉆磨開前顱底1cm×1cm,切開硬腦膜,鈍性探針深入前顱窩探察子彈位置,觸到后插入磁性吸引器,將子彈吸出。2.腫瘤的切除切除鼻腔殘余腫瘤,全篩竇切除,中鼻甲全切除,完整暴露篩板和前顱底。使用切削鉆從腫瘤侵犯處磨開前顱底骨質(zhì)1cm×2cm范圍,暴露腫瘤為褐色無包膜實(shí)體腫塊、質(zhì)脆軟,腦膜破壞,但與腦組織無粘連,用切割器將其全部吸引切除。術(shù)后放射治療。3.顱底皮質(zhì)損傷的切除切除鼻腔腫塊,篩竇切除,切除中鼻甲,暴露篩板和篩頂,從篩板破損處擴(kuò)開前顱底骨質(zhì)0.5cm×1.5cm,見腫瘤與腦膜粘連,將腫瘤與粘連的腦膜一起切除,范圍1cm×1cm。4.穿刺前顱窩腔內(nèi)的腦損傷切除2例均從篩頂侵入顱內(nèi),范圍小于2cm,硬腦膜暴露但未破壞。使用切割器將前顱窩腫瘤吸引切除,未再擴(kuò)大前顱底骨質(zhì)。5.蝶竇前壁和囊腫前壁全篩蝶竇開放,吸出囊內(nèi)黏稠膿性積液約40ml,擴(kuò)大蝶竇前壁和囊腫前壁,上至顱底,外側(cè)達(dá)紙樣板,內(nèi)側(cè)達(dá)鼻中隔,術(shù)腔清洗。因囊腫的顱內(nèi)部分周圍骨質(zhì)已經(jīng)壓迫吸收,因此顱內(nèi)部分的囊壁未予切除。6.膽脂瘤包膜的制備全篩房切除,全面開放蝶竇前壁?？梢姷]后、上、外側(cè)壁均因受壓而略呈向竇腔內(nèi)隆起。使用切削鉆磨開后壁,見到膽脂瘤包膜,穿刺探察證實(shí)后從正中切開包膜,即可見大量堆積的膽脂瘤。電鉆擴(kuò)大蝶竇后、上壁1.5cm×1.5cm,用黏膜切鉗將暴露的膽脂瘤包膜全部咬除,使用刮匙和吸引器將膽脂瘤清除干凈,術(shù)腔沖洗,蝶竇內(nèi)肌肉填塞(圖2、3)。7.鞍底破壞部位全篩房切除,全面開放蝶竇前壁,清除竇內(nèi)腫瘤樣組織,質(zhì)脆易出血。2例均見鞍底破壞1cm×1cm左右。使用切削鉆稍加擴(kuò)大,切割器進(jìn)入鞍區(qū)吸引切割全部腫塊,硬腦膜未見破壞。蝶竇內(nèi)肌肉填塞。術(shù)后放射治療35Gy。術(shù)后隨訪及病理診斷顱內(nèi)槍彈異物取出1例痊愈出院,3個(gè)月隨訪時(shí)發(fā)現(xiàn)術(shù)側(cè)嗅覺消失。腦膜瘤1例術(shù)后隨訪5年,未再復(fù)發(fā)(圖4、5)。嗅神經(jīng)母細(xì)胞瘤1例術(shù)后隨訪1年,未見復(fù)發(fā)。內(nèi)翻性乳頭狀瘤2例,分別隨訪4、5年、未見復(fù)發(fā)。中顱窩巨大蝶竇囊腫術(shù)后第2天眶尖綜合征全部消退,恢復(fù)至術(shù)前視力,隨訪7年,無復(fù)發(fā)(圖6,7)。鞍旁巖尖部膽脂瘤術(shù)后2～7d眶尖綜合征逐漸消失,痊愈出院,隨訪1年無復(fù)發(fā)。鞍區(qū)占位性病變2例,組織病理學(xué)診斷:低分化鱗癌。1例于術(shù)后2年死于其他非相關(guān)疾病,另1例隨訪至今4年健在。鼻內(nèi)鏡外科技術(shù)的突破和發(fā)展空間經(jīng)鼻內(nèi)鏡鼻內(nèi)顱底進(jìn)路手術(shù)處理界于顱底內(nèi)側(cè)與硬腦膜之間(硬膜外)或破壞硬腦膜侵入腦組織的占位性病變,是對鼻內(nèi)鏡外科技術(shù)的新挑戰(zhàn),這一區(qū)域的突破,不僅說明了在鼻科學(xué)與神經(jīng)外科學(xué)之間存在著學(xué)科交叉研究的更深層內(nèi)容,也不僅表現(xiàn)出鼻內(nèi)鏡微創(chuàng)外科的優(yōu)勢,同時(shí)也標(biāo)志著鼻內(nèi)鏡外科技術(shù)仍舊有著發(fā)展空間。一、鞍內(nèi)型垂體瘤切除的主要途徑經(jīng)鼻內(nèi)進(jìn)路顱內(nèi)手術(shù)起源于20世紀(jì)初期。1907年,Schloffer就采用鼻腔途徑切除垂體瘤,以后Kanavel(1909)、Hirsch(1910)、Fein(1910)、Chiari(1957)等先后報(bào)道了不同的方式從鼻腔、鼻竇或鼻中隔進(jìn)路到達(dá)鞍區(qū),至今已得到鼻科和神經(jīng)外科醫(yī)師的廣泛認(rèn)同和采用,并成為鞍內(nèi)型垂體瘤切除的主要途徑。其原因就在于蝶竇與垂體之間解剖學(xué)方面的緊密毗鄰關(guān)系。1.鄰近關(guān)系①鼻腔、鼻竇與前顱窩、中顱窩都有一板之隔的毗鄰關(guān)系,路途近,容易到達(dá);②前顱窩貼近顱底處重要解剖結(jié)構(gòu)不多,額葉腦組織啞區(qū)較多,即使有輕度損傷也不會(huì)引起嚴(yán)重并發(fā)癥。2.術(shù)后細(xì)胞培養(yǎng)①以緊貼顱底的小范圍占位性病變切除為主,開放顱底即可暴露腫瘤,此時(shí)腦組織的壓力常會(huì)將腫瘤下壓使其部分暴露于竇內(nèi),便于切除;②鼻腔鼻竇腫瘤侵入顱內(nèi)范圍不廣泛,顱底的骨質(zhì)破壞可成為進(jìn)路的引導(dǎo),術(shù)者只要跟蹤腫瘤即可進(jìn)入;③侵入顱內(nèi)的腫瘤多未破壞硬腦膜,因此多數(shù)手術(shù)是在腦膜與顱底骨質(zhì)之間(硬膜外)進(jìn)行,即硬膜外手術(shù),造成顱內(nèi)腦組織損傷和顱內(nèi)出血的機(jī)會(huì)不多。3.鼻內(nèi)鏡手術(shù)的技術(shù)保障①成熟的鼻外科醫(yī)生對顱底(特別是鞍區(qū)的解剖)已經(jīng)十分熟悉;②幾十年經(jīng)鼻進(jìn)路垂體手術(shù)的歷史經(jīng)驗(yàn)使鼻科醫(yī)生們明確了自己的可控范圍,并具備了比較成熟的處理意外和突發(fā)事件的能力;③鼻內(nèi)鏡手術(shù)技術(shù)熟練,并具有鼻外進(jìn)路、顱面聯(lián)合進(jìn)路和經(jīng)鼻內(nèi)鏡顱底手術(shù)的經(jīng)驗(yàn);④在鼻內(nèi)鏡下修復(fù)顱底缺損和修補(bǔ)腦脊液鼻漏的技術(shù)已經(jīng)基本成熟;⑤先進(jìn)的手術(shù)設(shè)備,如:優(yōu)質(zhì)的照明系統(tǒng)、全方位視野的內(nèi)鏡、清晰的放大圖像、雙極電凝技術(shù)、術(shù)中控制性低血壓技術(shù)等,特別是電動(dòng)吸引切割器為短時(shí)間快速徹底清除腫瘤、減少周邊組織損傷提供了重要保證。上述這些特征構(gòu)成經(jīng)鼻內(nèi)鏡鼻內(nèi)進(jìn)路顱底(硬膜外或硬膜內(nèi))手術(shù)的基本依據(jù)和條件,初步的臨床探索性應(yīng)用是成功的。二、腫瘤的治療原則這是決定手術(shù)成敗的關(guān)鍵。按照科學(xué)技術(shù)發(fā)展的規(guī)律,經(jīng)鼻內(nèi)鏡顱底進(jìn)路手術(shù)會(huì)有更廣闊的發(fā)展空間,但是目前對適應(yīng)證掌握的范圍應(yīng)該限定在與鼻竇直接相關(guān)并緊貼顱底骨質(zhì)的顱內(nèi)小范圍占位性病變。小范圍的界定即:占位性病變不超過相關(guān)鼻竇的邊界。如前顱窩的腫物向外不超越篩頂外側(cè),向上也應(yīng)控制在3cm之內(nèi),而且最好是硬膜外占位性病變。蝶鞍占位性病變最好局限于鞍內(nèi),蝶竇腫瘤侵犯蝶鞍,只要腫物在硬膜外,手術(shù)范圍可以向鞍上、鞍旁稍加擴(kuò)展。但如果是原發(fā)于鞍區(qū)的硬膜內(nèi)腫物越過鞍上、鞍旁范圍,仍應(yīng)列為禁忌。因此手術(shù)前CT、MRI和血管造影檢查并請放射科專家會(huì)診,確定腫瘤是在硬膜外還是已經(jīng)侵入腦組織是非常重要的,特別是病變發(fā)生在鞍區(qū)和蝶竇周圍區(qū)域的情況下更應(yīng)慎重。客觀地評估術(shù)者的手術(shù)技術(shù)和臨床經(jīng)驗(yàn)也是必不可少的,有了一些適應(yīng)證,并不代表可以放開來作。因此建議這種類型的手術(shù)只能在一些技術(shù)、設(shè)備、相關(guān)學(xué)科都比較成熟和完善的單位開展。尤其是經(jīng)鼻內(nèi)鏡中顱窩的手術(shù),如本組報(bào)告中的經(jīng)鼻內(nèi)鏡蝶竇后、上壁進(jìn)路中顱窩巖尖部原發(fā)性膽脂瘤切除術(shù),手術(shù)中風(fēng)險(xiǎn)重重,暫時(shí)不宜推廣。隨著鼻竇惡性腫瘤放射治療和綜合性治療技術(shù)的進(jìn)步,我們嘗試了3例鼻竇惡性腫瘤顱內(nèi)小范圍侵犯的保守性手術(shù)切除,除1例死于其他疾病,另外2例隨訪1～4年仍未見復(fù)發(fā)。本文的目的主要是從經(jīng)鼻內(nèi)鏡清除顱內(nèi)占位性病變的可控范圍的角度出發(fā)來介紹手術(shù),并未得出惡性腫瘤可以采用保守性手術(shù)的結(jié)論。在沒有大宗病例2～3年成活率資料的前提下,盲目的肯定和否定都是不科學(xué)的,但是方法的嘗試和資料的積累是必要的。三、術(shù)后處理常規(guī)技術(shù)1.定位:如果是顱內(nèi)異物,術(shù)前必須明確定位,術(shù)中在相應(yīng)區(qū)域開放顱底。如果是原發(fā)于顱內(nèi)的腫瘤,要選擇篩頂或蝶竇內(nèi)受壓隆起的最高處磨開骨質(zhì),并穿刺探察證實(shí)不是血管或不是出血性腫物。如果是鼻竇腫物侵入顱內(nèi),使用電動(dòng)吸引切割器跟蹤腫塊即可邊切除邊深入顱內(nèi)。2.止血技術(shù):鼻竇術(shù)腔內(nèi)必須充分止血,清楚暴露顱底進(jìn)路的區(qū)域。常使用控制性低血壓、靜脈立止血、1∶1000腎上腺素紗條壓迫、帶吸引雙極電凝技術(shù)。訓(xùn)練助手熟練使用吸引器,可保證手術(shù)的連貫性。訓(xùn)練助手熟練使用內(nèi)鏡,使術(shù)者能夠雙手操作則更有利于手術(shù)的進(jìn)行,這就對助手提出了相當(dāng)高的技術(shù)要求。3.顱底骨質(zhì)的開放范圍應(yīng)接近占位性病變的邊緣。4.對超過1cm×1cm以上的顱底骨質(zhì)缺損應(yīng)使用篩骨垂