臨床護理路徑

神經(jīng)內(nèi)科臨床護理路徑內(nèi)四科：雷雪

2021.11臨床路徑〔ClinicalPathway，CP〕開展臨床路徑國際背景

臨床路徑最早稱“關(guān)鍵路徑法〞〔CriticalPathsMethod,CPM〕是美國杜幫公司在1957年為新建一所化工廠而提出的用網(wǎng)絡(luò)圖判定方案的一種管理技術(shù)之一。20世紀(jì)80年代中期，美國政府為了抑制醫(yī)療費用不斷上漲的趨勢和提高衛(wèi)生資源的利用，以法律的形式，實行了以耶魯大學(xué)研究者提出的診斷相關(guān)分類為付款根底的定額預(yù)付款制?！睤RGs，DiagnosisRelatedGroups〕6隨著CP應(yīng)用擴展，其目的已經(jīng)遠遠超過當(dāng)初的目的與用途——控制費用增長;而是醫(yī)院質(zhì)量管理有效模式和工具。管理標(biāo)準(zhǔn)或指南疾病診療標(biāo)準(zhǔn)病種付費標(biāo)準(zhǔn)管理工具〔有效控制費用與平均住院日〕評估標(biāo)準(zhǔn)質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)過程評價標(biāo)準(zhǔn)臨床路徑有多個別名CriticalPathways關(guān)鍵路徑CriticalPathsofcare醫(yī)療護理路徑CareMap醫(yī)療護理示圖ClinicalPathways臨床路徑ClinicalGuideline臨床指南PracticeGuideline作業(yè)指南Clinicalprotocols/Algorithms臨床治療方案ClinicalBenchmarking臨床標(biāo)桿1984年美國RhodeIsland醫(yī)院的內(nèi)科醫(yī)師制定出了供醫(yī)師使用的臨床路徑。至1993年共開發(fā)出25個內(nèi)科臨床路徑和50個外科臨床路徑。因此，臨床路徑在一些國家得以迅速推廣，先后傳入英、法、澳大利亞、新加坡、日本等26個國家。我國的臺灣、香港也較早地引入了這一醫(yī)療質(zhì)量管理方法。

9國外臨床路徑的應(yīng)用推廣臨床路徑在美國20世紀(jì)80年代以后逐步開展起來后，日本是較早引入臨床路徑的國家之一。CP應(yīng)用后的變化：1.明顯縮短術(shù)后康復(fù)時間大阪市立岸和田市民醫(yī)院從1999年將CP引入胃癌、大腸癌手術(shù)。與引入CP前相比，不僅大大縮短了開始經(jīng)口攝食時間、術(shù)后留置導(dǎo)管天數(shù)和術(shù)后輸液天數(shù)，還明顯縮短了術(shù)后高營養(yǎng)輸液的天數(shù)。102.術(shù)后用藥方法和用藥持續(xù)時間發(fā)生改變

對于脊柱手術(shù)的術(shù)后抗生素用藥:引入CP前術(shù)后2周的點滴和口服引入CP后第一年術(shù)后1周的點滴和口服第二年點滴5天〔術(shù)前1天，術(shù)后4天〕第三年點滴3天〔術(shù)前1天，術(shù)后2天〕標(biāo)準(zhǔn)藥物使用方法和用藥時間113.對患者康復(fù)有利患者自己預(yù)先知道住院時間、診療內(nèi)容、費用和出院后回歸社會等詳細情況，促進患者自我管理，調(diào)動了患者積極性和與主動性。4.有效降低了醫(yī)療費用人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)病人平均醫(yī)療費用降低了9345.5元；人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)病人組平均住院日縮短了1.06天，平均醫(yī)療費用降低了4105.3元。125、優(yōu)化了診療方案，表達了最正確診療方案和診治標(biāo)準(zhǔn)，并且不斷更新和改進。促進了科室建設(shè)和開展，通過達成共識，使大家在共同的平臺上開展工作。6、減少了醫(yī)療負(fù)擔(dān)。研究說明臨床路徑一般適用于該病種的60%-80%，把大局部的病人納入標(biāo)準(zhǔn)化、程序化管理，把精力集中在剩下不多的復(fù)雜病例上，相對有序的活動可減少工作負(fù)荷。7、以臨床路徑及其管理流程作為依據(jù)，建立醫(yī)療信息管理系統(tǒng)。應(yīng)用信息系統(tǒng)開展電子醫(yī)囑的設(shè)置、變異分析、流程優(yōu)化、質(zhì)量評價以及績效考核等。13臨床路徑在我國的應(yīng)用和開展1996年我國大陸醫(yī)院開始引入臨床路徑的理念，但當(dāng)時并未獲得足夠的重視，只有北京協(xié)和醫(yī)院和四川華西醫(yī)院等少數(shù)幾家大醫(yī)院開展了臨床路徑探索。直到2001年，才開始陸續(xù)出現(xiàn)較多關(guān)于臨床路徑的應(yīng)用報道。2002年5月25日在北京召開了“臨床路徑研討會〞.從2003年起，對臨床路徑的關(guān)注程度逐漸提高，各地專家學(xué)者開始致力于臨床路徑的研究，全國范圍內(nèi)開展臨床路徑實踐的醫(yī)院也在逐漸增多。并將臨床路徑應(yīng)用于醫(yī)療質(zhì)量管理，經(jīng)過10余年的探索，積累了一些經(jīng)驗。15從2003年至2021年，有文獻報道的實施臨床路徑的醫(yī)院約有162家，占全國醫(yī)院總數(shù)的0.82%，占全國公立醫(yī)院總數(shù)的1.01%。除港澳臺外，我國大陸的31個省市、自治區(qū)和直轄市，只有內(nèi)蒙古、西藏、海南、青海和貴州沒有查閱到相關(guān)數(shù)據(jù)資料，其它省市都有局部醫(yī)院實施臨床路徑，即實施臨床路徑的省份占到83.87%，未實施的占到16.13%。16CP的定義內(nèi)涵要素文件模式流程臨床路徑臨床路徑〔Clinicalpathway〕是指針對某一疾病建立一套標(biāo)準(zhǔn)化治療模式與治療程序，是一個有關(guān)臨床治療的綜合模式，以循證醫(yī)學(xué)證據(jù)和指南為指導(dǎo)來促進治療組織和疾病管理的方法，最終起到標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)療行為，減少變異，降低本錢，提高質(zhì)量的作用。相對于指南來說，其內(nèi)容更簡潔，易讀、適用于多學(xué)科多部門具體操作，是針對特定疾病的診療流程、注重治療過程中各?？崎g的協(xié)同性、注重治療的結(jié)果、注重時間性。通常情況下，臨床路徑用工作流程圖的方式表示。內(nèi)涵強調(diào)時間性，是醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動中可操作的時間表。它明確規(guī)定在哪天、什么時候，在什么狀況下怎樣處理病人。路徑中所涉及的方法強調(diào)有效性。臨床路徑更多關(guān)注實踐性，即對病人一旦進入醫(yī)院，醫(yī)療護理人員該怎樣做，均有明確規(guī)定。不管醫(yī)護人員是誰，均應(yīng)該按臨床路徑進行處理。這樣可以減少醫(yī)師在診治中的隨意性、盲目性和不必要的重復(fù)。內(nèi)涵

從理論上看，要讓醫(yī)師對所有病人執(zhí)行某一種路徑是不可能的，因為病人之間存在著個體差異。但臨床路徑確定后，至少有70%—75%的病人應(yīng)該按常規(guī)路徑進行治療；25%—30%的病人可與路徑有偏差。

組成要素

病人類型；常用的醫(yī)療照顧方法和實施的時間順序；多學(xué)科的臨床醫(yī)療、護理；其他?？漆t(yī)師、輔助科室人員；偏離常規(guī)路徑的差異問題；連續(xù)性評估和改進。根本文件路徑表差異報表工作手冊指導(dǎo)性文件

住院日2３４５…出院日

術(shù)前（術(shù)日）術(shù)１術(shù)２

2Ｈ6Ｈ24Ｈ

診斷性檢查

處置

治療

藥物

營養(yǎng)

活動

出院計劃

時間軸內(nèi)容軸Cp是預(yù)先制訂的起點與終點的流程；以表格形式把醫(yī)囑、檢查、護理等主要醫(yī)療過程進行標(biāo)準(zhǔn)，同時在路經(jīng)上執(zhí)行簽字負(fù)責(zé)；一份病案以醫(yī)療全過程進行記錄；患者入院準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)CP實施小組修訂CP指導(dǎo)小組信息反饋不入CP進入CP按CP流程實施診療計劃變異分析退出CP繼續(xù)CP出院臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)化診療流程26臨床路徑管理舉例

短暫性腦缺血發(fā)作臨床路徑標(biāo)準(zhǔn) 一、短暫性腦缺血發(fā)作臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程 〔一〕適用對象。 第一診斷為短暫性腦缺血發(fā)作：椎基底動脈綜合征〔ICD-10：G45.0〕，頸動脈綜合征〔大腦半球〕〔ICD-10：G45.1〕 〔二〕診斷依據(jù)。 根據(jù)?臨床診療指南-神經(jīng)病學(xué)分冊?〔中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社〕 1.起病突然，迅速出現(xiàn)局灶性神經(jīng)系統(tǒng)病癥和體征。 2.神經(jīng)系統(tǒng)病癥和體征多數(shù)持續(xù)十至數(shù)十分鐘，并在1小時內(nèi)恢復(fù)，但可反復(fù)發(fā)作。 3.神經(jīng)影像學(xué)未發(fā)現(xiàn)任何急性梗死病灶。 〔三〕治療方案的選擇。 根據(jù)?臨床診療指南-神經(jīng)病學(xué)分冊?〔中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社〕 1.進行系統(tǒng)的病因?qū)W檢查，制定治療策略。2.抗血小板聚集治療。 3.頻發(fā)短暫腦缺血發(fā)作者應(yīng)予抗凝治療。 4.病因、危險因素、并發(fā)癥的治療。 5.明確有血管狹窄并到達手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)者予手術(shù)治療。 〔四〕標(biāo)準(zhǔn)住院日為5-7天。 〔五〕進入路徑標(biāo)準(zhǔn)。 1.第一診斷必須符合短暫性腦缺血發(fā)作：椎基底動脈綜合征〔ICD-10：G45.0〕，頸動脈綜合征〔大腦半球〕〔ICD-10：G45.1〕疾病編碼。 2.當(dāng)患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。 〔六〕住院后的檢查工程。 1.必需檢查的工程： 〔1〕血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)； 〔2〕肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂、凝血功能、抗“O〞、抗核抗體、ENA、類風(fēng)濕因子、纖維蛋白原水平、蛋白C、感染性疾病篩查〔乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等〕； 〔3〕胸片、心電圖； 〔4〕頭顱MRI或CT，頸動脈血管超聲。 2.根據(jù)具體情況可選擇的檢查工程：超聲心動圖、同型半胱氨酸、抗凝血酶Ⅲ，TCD，CTA、MRA或DSA，灌注CT或灌注MRI。七〕選擇用藥。 1.抗凝藥物：排除抗凝治療禁忌癥后可給予①肝素加華法令；②單獨口服華法令；③單獨用低分子肝素。 2.抗血小板聚集藥物：腸溶阿司匹林、氯吡格雷等。 3.必要時可予他汀類降血脂藥。 〔八〕出院標(biāo)準(zhǔn)。 1.患者病情穩(wěn)定。 2.沒有需要住院治療的并發(fā)癥。 〔九〕變異及原因分析。 1.輔助檢查異常，需要復(fù)查和明確異常原因，導(dǎo)致住院治療時間延長和住院費用增加。 2.住院期間病情加重，出現(xiàn)并發(fā)癥，需要進一步診治，導(dǎo)致住院治療時間延長和住院費用增加。 3.既往合并有其他系統(tǒng)疾病，短暫性腦缺血發(fā)作可能導(dǎo)致合并疾病加重而需要治療，從而延長治療時間和增加住院費用。 4.短暫性腦缺血發(fā)作病因明確，反復(fù)發(fā)作并且有手術(shù)指征者轉(zhuǎn)外科或介入科進一步治療，轉(zhuǎn)入相應(yīng)治療路徑。5.假設(shè)住院期間轉(zhuǎn)為腦堵塞者轉(zhuǎn)入腦堵塞臨床路徑。臨床路徑模式的建立臨床路徑醫(yī)療質(zhì)量管理模式的開發(fā)、實施是一個系統(tǒng)性工程，需要醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)的重視，醫(yī)院及社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)各職能部門的協(xié)調(diào)配合，相關(guān)科室的積極參與，同時還需要相關(guān)的鼓勵約束措施。臨床路徑醫(yī)療質(zhì)量管理模式開發(fā)實施的過程如下：臨床路徑醫(yī)療質(zhì)量管理模式的建立過程381.領(lǐng)導(dǎo)重視，健全組織領(lǐng)導(dǎo)的重視是醫(yī)療質(zhì)量管理模式成功實施的關(guān)鍵，健全的管理組織是醫(yī)療質(zhì)量管理模式順利實施的保證。因此，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)明確說明對實施醫(yī)療質(zhì)量管理模式的態(tài)度和立場，并積極主動成立以醫(yī)院院長等領(lǐng)導(dǎo)為首的醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理領(lǐng)導(dǎo)組織、相關(guān)職能科室領(lǐng)導(dǎo)為主的指導(dǎo)協(xié)調(diào)組織、臨床科室相關(guān)醫(yī)護人員為主的醫(yī)療質(zhì)量管理模式實施組織以及醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理模式評價組織。同時，分別成立臨床路徑實施和評價小組，負(fù)責(zé)收集根底信息、分析和確定病種、制定以及修改技術(shù)路徑、全程監(jiān)控等工作。392.輿論宣傳，更新觀念現(xiàn)代醫(yī)療質(zhì)量主要強調(diào)工作效率、醫(yī)療費用是否合理，以及社會對醫(yī)院整體效勞功能評價的滿意程度。醫(yī)院員工，尤其是廣闊醫(yī)護人員對醫(yī)療質(zhì)量管理模式的了解、熟識程度對管理模式的順利、卓有成效的實施具有重要影響。因而，要采取多種教育手段和形式，加大對管理模式的宣傳力度，使廣闊醫(yī)院員工對臨床路徑醫(yī)療質(zhì)量管理模式有一個正確客觀的認(rèn)識。403.理順關(guān)系，明確的職責(zé)在實施臨床路徑醫(yī)療質(zhì)量管理過程中，不能單純依靠醫(yī)院一方的努力，而要求衛(wèi)生行政部門、醫(yī)保部門、多方協(xié)調(diào)配合。衛(wèi)生行政部門在出臺相應(yīng)政策法規(guī)的同時，要加大宣傳教育，強化醫(yī)院資源配置，同時，嚴(yán)格執(zhí)行和監(jiān)管考核力度，做到令行禁止，對拒不執(zhí)行者給以處分。醫(yī)保部門要及時轉(zhuǎn)變醫(yī)保支付方式，變后付制為預(yù)付制，同時加強與醫(yī)院和物價部門的聯(lián)系，科學(xué)核算醫(yī)療費用。在醫(yī)院內(nèi)部，實施臨床路徑醫(yī)療質(zhì)量管理過程中，同樣，不能單純依靠某部門單方面的努力，而要臨床科室、醫(yī)務(wù)科、社區(qū)合作部和下屬社區(qū)衛(wèi)生效勞機構(gòu)全員行動起來，各司其責(zé)，密切配合，才能使單病種醫(yī)療質(zhì)量管理模式順利實施。414.標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)療行為醫(yī)療質(zhì)量管理模式應(yīng)突出診療標(biāo)準(zhǔn)，強調(diào)合理診斷、合理治療、合理收費。因此，首先要在單病種診療標(biāo)準(zhǔn)的根底上，對每一病例進行疾病病種、病情程度、治療方法、平均住院日和醫(yī)療費用標(biāo)準(zhǔn)化的醫(yī)療質(zhì)量管理、控制和評價。建立適合的臨床路徑。425.確定技術(shù)路徑〔1〕路徑制定結(jié)合醫(yī)院類別、城市收入狀況等客觀因素，對治療、檢驗、用藥、飲食、活動、護理、健康教育、出院方案和變異記錄等方面進行適用性的評估，制定相對固定的路徑內(nèi)容?！?〕標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)囑所謂標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)囑，是指依據(jù)某一病種的病情開展與變化，制定出該病種根本、必要、常規(guī)的醫(yī)囑。同時，設(shè)定套裝檢驗單。將病種在規(guī)定時間所要做的檢驗工程一并輸入電腦，防止漏檢或多檢的發(fā)生，到達控制效勞品質(zhì)與經(jīng)費的目的。436.建立評價指標(biāo)體系本著平安、有效、方便、價廉的醫(yī)療效勞目標(biāo)，效勞質(zhì)量可以用效勞的功能性、經(jīng)濟性、平安性、時間性、舒適性、文明性六個質(zhì)量特性來描述。因此醫(yī)療質(zhì)量管理可以通過對上述六個方面來進行度量評價。對臨床路徑質(zhì)量評價法根據(jù)疾病及其合并癥、并發(fā)癥的治療效果和管理方案，建立以病種治療轉(zhuǎn)歸、平均住院日、醫(yī)療費用、患者滿意度為主的醫(yī)療質(zhì)量評價指標(biāo)體系和計算機管理系統(tǒng)，采用逐個病例與同種疾病標(biāo)準(zhǔn)對照比較。進行醫(yī)療診斷、治療質(zhì)量、醫(yī)療費用消耗和工作效率的綜合評價。

在此根底上，進入臨床路徑管理的病種的數(shù)量和質(zhì)量加以評估，一方面通過單個病例的評價統(tǒng)計分析對醫(yī)院各科室進行評價；另一方面可進行病種、病情嚴(yán)重程度以及醫(yī)療費用消耗的病種質(zhì)量評價。44手術(shù)患者的臨床路徑實施效果評價：預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用的類型、預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用的天數(shù)、非方案重返手術(shù)室次數(shù)、手術(shù)后并發(fā)癥、住院天數(shù)、手術(shù)前住院天數(shù)、住院費用、藥品費用、醫(yī)療耗材費用、患者轉(zhuǎn)歸情況、健康教育知曉情況、患者滿意度等。非手術(shù)患者的臨床路徑實施效果評價：病情嚴(yán)重程度、主要藥物選擇、并發(fā)癥發(fā)生情況、住院天數(shù)、住院費用、藥品費用、醫(yī)療耗材費用、患者轉(zhuǎn)歸情況、健康教育知曉情況、患者滿意度等。457.建立鼓勵約束機制建立內(nèi)部鼓勵約束機制，根據(jù)指標(biāo)評價的好壞作為科室醫(yī)療質(zhì)量管理系數(shù)，直接與醫(yī)務(wù)人員的績效和薪酬掛鉤，臨床路徑管理開展較好的科室對科室主任給予重賞。建立外部鼓勵約束機制，將臨床路徑醫(yī)療質(zhì)量管理納入衛(wèi)生行政部門對醫(yī)院的評估體系之中，并將其作為質(zhì)量改進的決策依據(jù)和經(jīng)費核算的依據(jù)之一。468、政策支持從衛(wèi)生部2021年10月公布的?臨床路徑管理指導(dǎo)原那么?以及將全國50家醫(yī)院作為臨床路徑試點醫(yī)院可以看出，我國政府對臨床路徑的推廣實施越來越重視，社會各界也越來越認(rèn)識到臨床路徑的價值和重要性?？蓪⑴R床路徑的實施與醫(yī)院評審結(jié)合起來，引起廣闊醫(yī)務(wù)工作者對開展臨床路徑工作的重視。479、醫(yī)院管理醫(yī)院自身可從加強內(nèi)部質(zhì)量管理方面促進臨床路徑實施。重視路程實施過程中變異的分析研究，根據(jù)自身實際調(diào)整路徑方案，不斷優(yōu)化流程，切實做到利用臨床路徑提高醫(yī)療質(zhì)量，降低醫(yī)療費用。將臨床路徑實施與績效考核掛鉤，形成一種行之有效的鼓勵制度。還可通過借鑒美國等臨床路徑推廣得較好的國家的先進管理方式，提高臨床路徑管理水平。一些路徑實施持續(xù)時間較短，針對這種情況可建立長效機制，促進路徑長期實施。48一、二級醫(yī)院由于自身的醫(yī)療資源、醫(yī)療水平、管理水平等的限制，開展臨床路徑有一定的困難，但還是可以對臨床路徑進行初步的探索?？膳c三級醫(yī)院建立合作關(guān)系，由三級醫(yī)院對一、二級醫(yī)院進行臨床路徑實施指導(dǎo)，一、二級醫(yī)院可派出醫(yī)務(wù)人員到三級醫(yī)院學(xué)習(xí)，以此帶動臨床路徑研究。10、患者配合目前很多患者對臨床路徑還不了解，因而不敢貿(mào)然進入路徑。醫(yī)院應(yīng)當(dāng)結(jié)合醫(yī)保配套制度向患者宣傳臨床路徑的好處，讓患者清晰的了解臨床路徑，正確認(rèn)識路徑能夠到達的效果以及進入路徑的好處，提高患者的配合度。這需要醫(yī)務(wù)人員進行耐心講解，做好患者的思想工作。50112種疾病的臨床路徑與6個單病種控制的區(qū)別二○○九年五月七日衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于印發(fā)第一批單病種質(zhì)量控制指標(biāo)的通知中要求：各省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生廳局，新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團衛(wèi)生局開展單病種質(zhì)量控制。文件中指出：單病種質(zhì)量控制是標(biāo)準(zhǔn)臨床診療行為，加強醫(yī)療質(zhì)量管理，提高醫(yī)療效勞水平的重要措施。并參照實行中國醫(yī)院協(xié)會制定的急性心肌梗死，心力衰竭，肺炎，腦梗死，髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，冠狀動脈旁路移植術(shù)等6個單病種質(zhì)量控制指標(biāo)。2021北京國際質(zhì)量與平安管理會542021年六個單病種平均住院日

與2007年比較結(jié)果2021北京國際質(zhì)量與平安管理會552021年六個單病種平均住院費用

與2007年比較結(jié)果

護理臨床路徑

臨床護理路徑的定義臨床護理路徑〔CNP〕是病人在住院期間的護理模式，是針對特定的病人群體，以時間為橫軸，以入院指導(dǎo)、接診時診斷、檢查、用藥、治療、護理、飲食指導(dǎo)、活動、教育、出院方案等理想護理手段為縱軸，制成一個日程方案表，對何時該做哪項檢查、治療及護理，病情到達何種程度，何時可出院等目標(biāo)進行詳細的描述說明與記錄。護理工作不再是盲目機械地執(zhí)行醫(yī)囑或等醫(yī)生指示后才為病人實施治療護理，而是有方案、有預(yù)見性地進行護理工作。病人亦了解自己的護理方案目標(biāo)，主動參與護理過程，增強病人自我護理意識和能力，到達最正確護理效果，護患雙方相互促進，形成主動護理與主動參與相結(jié)合的護理工作模式。

臨床護理路徑的制訂及施行

制定：臨床路徑的制定，必須是醫(yī)院主管對臨床路徑的醫(yī)療模式有全盤的了解并能全力支持。先有詳細的方案及路徑的選擇，接著在醫(yī)院內(nèi)通過各單位的參與及溝通，成立多元化的組織，定期討論，共同設(shè)定臨床路徑的目標(biāo)并擬定教育策略，最后，全力推行臨床路徑的醫(yī)療模式，并建立差異紀(jì)錄及分析的回饋系統(tǒng)臨床護理路徑的實踐①取得醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)的理解、支持與參與。醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)是醫(yī)院各部門管理的核心，只有取得醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)的理解、支持與參與，才能順利開展CNP的實踐。護理管理者應(yīng)善于與醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)溝通，使其認(rèn)識到CNP有利于醫(yī)院長遠的開展并給予支持。

臨床護理路徑的實踐②營造多學(xué)科多部門合作的環(huán)境。CNP側(cè)重于醫(yī)院醫(yī)療護理的標(biāo)準(zhǔn)化，因此僅僅由護理部開發(fā)應(yīng)用，其作用會減半。CNP的重要目的之一，就是進行有效的醫(yī)療活動過程的管理。因此醫(yī)生的治療方案、康復(fù)方案、營養(yǎng)方案等都是不可缺少的，必須由醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)組織全院各專業(yè)各部門統(tǒng)一制定，營造全院協(xié)作氣氛和環(huán)境。臨床護理路徑的實踐③組成設(shè)計小組，制定周密的實施方案。由熱心于CNP的人組成設(shè)計小組雖然是個方法，但考慮到將來的實行，將各部門有決策權(quán)的人吸收入設(shè)計組那么更有利于工作開展。此小組的領(lǐng)導(dǎo)必須是醫(yī)生，如果無醫(yī)生協(xié)助不可能制定出有效的CNP。因此，護理管理者可用能夠?qū)颊哌M行科學(xué)地治療、可以取得重要的臨床資料等理由來說服醫(yī)生協(xié)助工作。另外，對病人要具體情況具體分析，針對不同疾病群體制定不同的CNP，全院CNP不一定是固定的模式，以符合自己本科的目的和實際情況為標(biāo)準(zhǔn)。臨床護理路徑的實踐④把CNP納處繼續(xù)教育內(nèi)容。為提高設(shè)計組及醫(yī)院職工的認(rèn)知水平，根據(jù)具體情況定期召開學(xué)習(xí)會或派人外出參加相關(guān)研討會，獲得外部信息，激發(fā)引進CNP的積極性并改進缺乏。還可派醫(yī)生參加，聽取其他醫(yī)院醫(yī)生的意見，得到醫(yī)生的認(rèn)可，這對CNP的開展有很大促進作用。對新上崗護士要進行CNP培訓(xùn)，對住院實習(xí)醫(yī)生也進行與CNP相關(guān)的教育。主任護師每月召開一次以CNP為專題的學(xué)習(xí)研討會，給開發(fā)者一個演講時機，提高教育的效果。把CNP設(shè)計的成效目標(biāo)作為對護理的客觀評價標(biāo)準(zhǔn)，將病人的實際狀態(tài)與CNP描述的標(biāo)準(zhǔn)狀態(tài)相比較，確認(rèn)產(chǎn)生差距的原因，可極大提高繼續(xù)教育的效果。臨床護理路徑的實踐⑤建立持續(xù)改善CNP的監(jiān)控機制。假設(shè)將CNP流于形式就毫無意義，但僅僅使用而不進行總結(jié)，改進也不圓滿，所以要在應(yīng)用過程中，執(zhí)行實施-評價-修改制度，在實施中收集資料、及時評價、及時進行修改。這在尚未完全計算機化的醫(yī)院，相當(dāng)局部工作仍由手工操作的情況下有一定難度，要配置資料收集員，進行資料收集、分析并制成格式化表格。設(shè)置醫(yī)院質(zhì)量評價委員會，根據(jù)"醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)化"對CNP進行臨床質(zhì)量監(jiān)控，在出現(xiàn)偏離標(biāo)準(zhǔn)時及時修改，保證臨床護理工作質(zhì)量持續(xù)性改善。臨床護理路徑的影響

1．對護理學(xué)開展的影響：臨床護理路徑的實施，可以減少護士進行文書記錄的時間，提高其工作效率，同時由于護理活動的程序化和標(biāo)準(zhǔn)化，護理工程也不會被遺漏。臨床護理路徑可使護士由被動護理變?yōu)橹鲃幼o理，不再機械地執(zhí)行醫(yī)囑，而是有目的、有預(yù)見性地進行護理。臨床護理路徑作為一種先進有效的護理管理模式，可使護理工作者成為醫(yī)院改革實踐的先行者，為實現(xiàn)建立以病人為中心的醫(yī)院而努力。

臨床護理路徑的影響2．對醫(yī)生的影響：臨床路徑作為一種醫(yī)療模式，可使醫(yī)生減少不必要的醫(yī)療處置，防止醫(yī)療資源的浪費，減少病患住院時因醫(yī)護人員處理程序不同而產(chǎn)生的各種變異情況。

臨床護理路徑的影響

3．對病人的影響：臨床護理路徑可降低病人的醫(yī)療費用，縮短其住院天數(shù)。在標(biāo)準(zhǔn)的治療程序?qū)嵤┻^程中，可幫助患者加強對健康教育、所患疾病的了解，增強其自我保護意識和能力，使患者及其家屬主動參與治療，并促使患者滿意率上升。

臨床護理路徑的影響

4．對醫(yī)院管理的影響：從中外醫(yī)院實施臨床路徑的經(jīng)驗來看，這一做法并未造成醫(yī)療質(zhì)量的下降。相反，由于這種管理模式降低了醫(yī)療本錢，提高了醫(yī)療資源的有效利用率，增加了醫(yī)護之間以及醫(yī)患之間的互動，可培養(yǎng)護士工作的自主、自律性，增強成就感，并可使醫(yī)院多學(xué)科合作，促進醫(yī)院風(fēng)氣轉(zhuǎn)變。同時由于臨床護理路徑的監(jiān)控機制，可以保障醫(yī)院護理管理的有效進行，增進各方之間的溝通，保證臨床護理工作質(zhì)量持續(xù)性改善。這種方法不僅適用于醫(yī)院內(nèi)，在家庭護理、社區(qū)福利保健機構(gòu)中亦起重要作用，擴大了管理效能。臨床護理路徑的影響

5．對衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)的影響：臨床護理路徑的實施，可有效節(jié)約醫(yī)療本錢，提高資源利用率，控制醫(yī)療費用的過快增長，同時可提供標(biāo)準(zhǔn)化的醫(yī)療效勞，減少護理文書記錄時間，確保醫(yī)療品質(zhì)。中外經(jīng)驗1.華西醫(yī)院的做法：將臨床路徑用于臨床醫(yī)療護理效勞。臨床路徑是醫(yī)療保健機構(gòu)里的一組成員共同制定的一種照顧模式，使效勞對象由入院到出院都依此模式來接受照顧。是專業(yè)人員合作以控制質(zhì)量和經(jīng)費的模式。華西醫(yī)院在整體護理模式病房的根底上，試行整體醫(yī)療護理模式病房；并將臨床路徑用于臨床醫(yī)療護理效勞，促進醫(yī)療護理質(zhì)量的全面提高。試點病房的要求是：院領(lǐng)導(dǎo)所在科室?guī)ь^，以整體護理模式病房為根底，不搞花架子、不定框架，充分發(fā)揮各科室的主觀能動性。1998年至今，該院已有心胸外科、兒外科、普外三科、中醫(yī)科、心血管內(nèi)科、消化內(nèi)科、共6個病房進行試點。主要采取了以下措施：〔1〕加強培訓(xùn)，轉(zhuǎn)變觀念，增強效勞意識；〔2〕優(yōu)化效勞流程，建立入院前--入院后--出院后一條龍效勞；〔3〕強化崗位責(zé)任，嚴(yán)格執(zhí)行規(guī)章制度；〔4〕大力開展新技術(shù)，合理用藥，努力降低醫(yī)療費用；〔5〕加強科室文化建設(shè)、增強團隊凝聚力；〔6〕積極準(zhǔn)備并試行臨床路徑。目前該院已完成對33個疾病/手術(shù)臨床路徑表格的設(shè)計和編制，其中3個病種的臨床路徑正在整體醫(yī)療護理模式病房心內(nèi)、胸外、普外等科試行。中外經(jīng)驗2.日本做法：①個案管理方式。CNP是使護理標(biāo)準(zhǔn)化，以病人入院到出院期間每天的成效護理作為標(biāo)準(zhǔn)值。護理人員需評價每天的護理效果是否到達預(yù)期目標(biāo)，每個病人的CNP使用是否適當(dāng)，預(yù)測差異進行早期干預(yù)，以此對病人進行個案管理。個案管理者除了獨立擔(dān)當(dāng)日常護理工作外，還要完成個案管理的責(zé)任，所以要具有溝通能力、判斷能力、情報收集能力等管理技能。②固定護理小組管理方式。病房以因定護理小組方式，將科室護理人員合理搭配，劃分為兩個小組，進行分工與合作，以團結(jié)的整體實施護理。其優(yōu)點是固定護士對主管病人從入院到出院保持連續(xù)性護理。利用晨會或小夜班前的時間，責(zé)任護士、助理護士、護理小組長一起評價每天護理方案是否完成，有變化和異常時進行修改，修改后報告護士長和護士主任。護士長和護士主任再次評價，對異常產(chǎn)生的原因，要分析是由于預(yù)測缺乏還是人力和物力缺乏導(dǎo)致的，把異常情況作為護理記錄的要點，重新制定護理方案，然后與醫(yī)生一起評價是否重新執(zhí)行CNP，如有必要那么再次使用CNP。神經(jīng)內(nèi)科臨床護理路徑缺血中風(fēng)的臨床護理路徑日期 工程 護理內(nèi)容入院當(dāng)天 評估 一般評估：生命體征、皮膚、情志等專用評估：神志、瞳孔、肢體活動情況，GCS，吞咽功能〔洼田飲水試驗〕等 治療 根據(jù)病情吸痰，吸氧、建立靜脈通道 檢查 做相關(guān)的檢查，如CT、MRI、ECG、血液檢查等，指導(dǎo)患者留取各項標(biāo)本。 藥物 正確使用藥物，注意用藥后的觀察、如靜滴甘露醇〔注意快速滴入〕、使用溶栓，降纖藥〔注意有無出血征象〕等。 活動 矚患者臥床休息 飲食 據(jù)辯證指導(dǎo)飲食據(jù)洼田飲水試驗結(jié)果選擇是否留置胃管，預(yù)防誤吸宜清淡，低鹽低脂，易消化的食物 護理 做好入院介紹：主管護士自我介紹，環(huán)境及各種制度介紹監(jiān)測神志、瞳孔、生命體征的變化，語言及肢體活動情況根底護理：皮膚護理，口腔護理，管道護理。氣道管理、血糖管理、平安管理、心理護理等保持肢體良肢位。 健康宣教 講解疾病相關(guān)知識、各項檢查的知識，服藥須知等平安知識：防墜床，防燙傷，防跌倒 健康宣教 服藥指導(dǎo)，疾病預(yù)防，避風(fēng)寒，慎起居，節(jié)飲食，調(diào)情志 注意平安，放跌倒，燙傷

吞咽功能的評價〔洼田飲水試驗〕讓病人按習(xí)慣喝下30ml溫水，根據(jù)飲水結(jié)果進行分級。Ⅰ級：能不嗆的一次咽下；Ⅱ級：分成2次以上，能不嗆地咽下；Ⅲ級：能1次咽下，但有嗆咳；Ⅳ級分成2次以上咽下也有嗆咳；Ⅴ級：屢屢嗆咳，難以全量咽下。

對Ⅱ級Ⅲ級進行進食