三級博物館級評估復核申請書

附件5二、三級博物館定級評定復核申請書博物館名稱申請等級申請單位評定機構全國博物館評定委員會制一、博物館評定申請表（一）博物館簡況（由申請評定的博物館填寫）填寫日期：年月日1、基本信息名稱主管部門性質（在對的的位置劃√）全部或重要資金來源：國有（）非國有（）附屬層級：中央（）?。ㄊ?、區(qū)）（）地（市、州、盟）（）縣（區(qū)、旗）（）題材類型：綜合地志（）考古遺跡（）歷史文化（）藝術（）自然科技（）其它（劃√并請注明：）法人類型法人登記機關現(xiàn)有等級現(xiàn)有等級評定時間年月設立時間年月日正式開放時間年月通訊地址郵編固定電話傳真互聯(lián)網(wǎng)址微博、微信號法定代表人姓名性別出生年月職稱學科特長移動電話博物館面積（單位：平方米）建筑面積（平方米）庫房面積（平方米）展廳面積（平方米）實驗修復室面積（平方米）藏品及文物藏品總數(shù)（件/套）三級以上貴重文物數(shù)（件/套）從業(yè)人員總人數(shù)（人）在編人數(shù)（人）高級職稱人數(shù)（人）中級職稱人數(shù)（人）開放狀況基本陳列數(shù)（個）臨時展覽數(shù)（個）觀眾數(shù)（萬人次）：：：年度財務收支（萬元）財政撥款：：：自籌資金：：：年度支出：：：

2、博物館資源概述（博物館類型、藏品資源特色及數(shù)量、質量、基本陳列內容、人力資源、安防設施等）3、發(fā)展概況（行政歸屬單位、開業(yè)時間、發(fā)展過程、累計投入、近三年營運狀況等，曾經(jīng)參加過的文物部門開展的博物館定級及運行評定的有關狀況）4、博物館活動項目（基本陳列和重要臨時展覽的名稱、內容、服務項目、宣傳方式、博物館文化創(chuàng)意產品開發(fā)、社會和經(jīng)濟效益等）（二）博物館承諾書（由申請評定的博物館填寫）根據(jù)國家文物局《博物館定級評定原則》，本館申請評定國家級博物館。本博物館承諾將恪守下列準則：（1）全方面填寫申請報告的各項數(shù)據(jù)，并對其真實性負責。（2）同意按照博物館評定委員會的評議成果，擬定或變更本館等級。如有異議，服從國家和?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）博物館評定委員會的最后裁決。博物館負責人簽字：（博物館公章）年月日（三）申請單位自評定得分（由申請評定的博物館填寫）評定總得分綜合管理與基礎設施評定得分藏品管理與科學研究評定得分陳列展覽與社會服務評定得分負責人簽字年月日（四）省級博物館評定委員會意見經(jīng)本會審核，同意為國家級博物館。?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）博物館評定委員會負責人簽字：年月日二、國家二、三級博物館定級評定評定意見（一）評定意見（由省級博物館行業(yè)組織填寫）全國博物館評定委員會：根據(jù)國家文物局《博物館定級評定原則》，經(jīng)?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）博物館行業(yè)組織審核,同意評定為國家級博物館，特申請予以復核。（蓋章）年月日（二）評定單位評定得分（由省級博物館評定委員會填寫）評定總得分綜合管理與基礎設施評定得分藏品管理與科學研究評定得分陳列展覽與社會服務評定得分負責人簽字年月日三、國家二、三級博物館定級評定備案總分表（由全國博物館評定委員會填寫）申請單位申請級別評定分值總分值綜合管理與基礎設施評定分值藏品管理與科學研究評定分值陳列展覽與社會服務評定分值評定小組組長簽字年月日評定小組專家簽字年月日全國博物館評定委員會負責人簽字年月日附件：附件清單（提交附件后，應在確認欄的對應位置填寫“已提交”）一級指標二級指標附件序號附件名稱確認綜合管理與基礎設施法人治理構造附件1001博物館法人登記證書或主管部門同意博物館成立的其它文獻附件1002主管部門同意成立理事會的文獻附件1003理事會（董事會）章程或其它組織規(guī)則文獻附件1004決策機構構成人員名錄（應包含決策機構構成人員單位、職務、學歷等信息）附件1005決策機構活動統(tǒng)計附件1006決策機構年度工作報告附件1007主管部門同意成立監(jiān)事會和任命監(jiān)事文獻附件1008監(jiān)事會等組織規(guī)則附件1009監(jiān)事會等人員名單附件1010監(jiān)事會等活動統(tǒng)計附件1011監(jiān)事會等年度工作報告博物館章程與發(fā)展規(guī)劃附件1012經(jīng)主管部門同意的博物館“三定”方案或其它由主管部門公布的聲明博物館機構職能的文獻附件1013博物館章程文本附件1014主管部門同意博物館章程的文獻附件1015網(wǎng)站公示頁面或其它媒體公布統(tǒng)計附件1016博物館中長久發(fā)展規(guī)劃文本附件1017帶有專家簽名的論證意見或論證會議紀要附件1018主管部門同意或公布博物館中長久規(guī)劃的文獻附件1019博物館年度工作計劃文本附件1020、博物館年檢表（需有省級文物行政部門填寫的年檢結論）、自行向社會公布的博物館報告建筑與環(huán)境附件1021博物館建筑功效分區(qū)示意圖及附帶闡明（闡明應以定量形式清晰描述博物館功效區(qū)塊布局）附件1022博物館環(huán)境衛(wèi)生闡明（以定量形式清晰描述）人力資源附件1023博物館人力資源狀況闡明（需應以定量形式清晰描述博物館人力資源基本狀況）附件1024由人事、編制部門出具的博物館編制、崗位核定文獻附件1025博物館專業(yè)技術人員名錄（應包含專業(yè)技術人員職稱、學歷、學位等信息）附件1026博物館管理人員清單（應包含博物館管理人員職稱、學歷、學位等信息）附件1027博物館人員培訓方法等制度性文獻附件1028博物館近三年（即、和，下同）人員培訓經(jīng)費狀況闡明附件1029博物館近三年人員培訓計劃及實施狀況附件1030博物館上崗人員培訓狀況附件1031博物館員工考核獎勵方法等制度性文獻及實施狀況財務管理附件1032博物館財務管理方法等制度性文獻附件1033由審計機構為博物館出具的審計報告（報告期限應不早于）或博物館財務制度執(zhí)行狀況闡明附件1034博物館上年度財務決算報告附件1035博物館近三年接受社會捐贈的捐贈合同或狀況闡明（應以表格形式逐筆統(tǒng)計捐贈狀況）安全保障附件1036由公安部門出具的博物館風險等級達標證明附件1037博物館安防設備配備清單附件1038博物館安全保衛(wèi)工作狀況闡明附件1039博物館安全保衛(wèi)部門近三年的工作總結附件1040博物館安全保衛(wèi)部門設立狀況及職能闡明附件1041博物館安全保衛(wèi)人員名錄（應包含保衛(wèi)人員職稱、學歷等信息）附件1042博物館安全保衛(wèi)制度附件1043博物館安全保衛(wèi)工作規(guī)程附件1044任意一份博物館安全保衛(wèi)巡邏統(tǒng)計（統(tǒng)計時間應不晚于1月1日）附件1045任意一份博物館安全保衛(wèi)交接班統(tǒng)計（統(tǒng)計時間應不晚于1月1日）附件1046博物館安全防備應急預案附件1047近來1至2次博物館安全保衛(wèi)演習統(tǒng)計（統(tǒng)計時間應不早于1月1日）附件1048博物館消防安全狀況報告附件1049消防部門給博物館出具的消防達標證明附件1050博物館消防管理制度附件1051博物館消防工作規(guī)程等附件1052消防部門到博物館進行消防檢查的檢查統(tǒng)計（統(tǒng)計時間應不早于1月1日）或博物館消防設施運行狀況闡明附件1053防雷設施運行狀況闡明附件1054博物館消防應急預案附件1055近來1至2次博物館消防演習統(tǒng)計（統(tǒng)計時間應不早于1月1日）附件1056博物館參觀游覽安全管理方法等制度文獻及實施狀況闡明附件1057進出口、安全疏散路線設立狀況闡明及疏散路線圖附件1058應急設施設備配備清單及運行狀況闡明附件1059博物館公共安全應急預案及實施狀況闡明辦公自動化附件1060博物館辦公系統(tǒng)運行狀況闡明附件1061在編人員辦公電腦配備狀況闡明藏品管理與科學研究藏品管理附件博物館藏品狀況綜述（應包含博物館藏品數(shù)量、體系、特點、歷史文化科學藝術價值等方面狀況）附件藏品管理信息系統(tǒng)開發(fā)及運行狀況闡明（應包含系統(tǒng)功效、使用狀況、藏品信息采集比例、貴重文物信息采集比例等內容）附件藏品征集方法等制度文獻附件藏品入藏原則和征集工作流程等附件博物館文物鑒定人員名錄（應包含職務、職稱、學歷、鑒定專業(yè)資格等信息）附件博物館、、財務決算報告附件近三年藏品征集清單附件近三年藏品征集途徑闡明附件藏品接受、鑒定、入藏、登帳、編目、建檔方法等制度及實施狀況附件藏品保存狀況闡明（應包含藏品分類保存、分庫保存、放置及保管裝備裝具配備狀況等方面內容）附件藏品提用制度及實施狀況闡明附件藏品庫房管理制度及實施狀況闡明附件藏品保存環(huán)境達標狀況闡明附件庫房照明設施達標狀況闡明（應當對照《博物館照明設計規(guī)范》有關規(guī)定逐項闡明庫房內照明設施的種類、數(shù)量、配備安排狀況、使用狀況等內容）附件藏品保護修復場合設施狀況闡明附件省級以上文物行政部門頒發(fā)的可移動文物保護設計、修復資質證明附件文物藏品保護修復人員名錄（應包含修復人員職稱、學歷、學位等信息）附件近三年藏品修復、保護工作狀況闡明附件藏品養(yǎng)護方法附件近期藏品養(yǎng)護統(tǒng)計（統(tǒng)計時間應不早于1月1日）學術研究與科技附件學術委員會成立文獻附件學術委員會章程、工作規(guī)程等制度性文獻附件學術委員會組員名錄（應包含組員年紀、單位、職務、學歷、學位等信息）附件2024近三年本館獨立或牽頭主辦的國際會議狀況（以表格形式逐次統(tǒng)計）附件2025近三年本館獨立或牽頭主辦的國內會議狀況（以表格形式逐次統(tǒng)計）附件2026近三年本館在編職工到境外參加國際學術會議狀況（以表格形式逐次統(tǒng)計）附件2027近三年本館在編職工參加非本館主辦的國內省級以上學術會議狀況（以表格形式逐次統(tǒng)計）附件2028近三年本館在編職工境外講學、研習活動（一次三個月以上）狀況（以表格形式逐次統(tǒng)計）附件2029本館主辦的期刊狀況（如有期刊應掃描提交期刊封面及版權頁）附件2030近三年學術刊物出版狀況（以表格形式逐冊統(tǒng)計并提交刊物封面及版權頁）附件2031近三年出版論文集狀況（以表格形式逐冊統(tǒng)計并提交刊物封面及版權頁）附件2032近三年學術專著、科普讀物出版狀況（以表格形式逐冊統(tǒng)計并提交刊物封面及版權頁）附件2033近三年國際期刊發(fā)表學術論文狀況（以表格形式逐篇統(tǒng)計）附件2034近三年國內省級以上期刊發(fā)表學術論文狀況（以表格形式逐篇統(tǒng)計）附件2035近三年中外文學術期刊收藏狀況（以定量形式清晰描述）附件2036博物館科研部門設立狀況及職能闡明附件2037科技人員配備狀況闡明及人員名錄（應包含科技人員專業(yè)、學歷、學位、職稱等信息）附件2038近三年內科研經(jīng)費狀況（以定量形式清晰描述近三年博物館科研經(jīng)費的金額、來源及使用狀況）附件2039本館獨立擁有的科技儀器設備清單（以表格形式逐件統(tǒng)計）附件2040本館獨立擁有的科研實驗室狀況附件2041上級主管部門同意設立基地文獻附件2042近三年本館獨立或牽頭承當?shù)目蒲许椖繝顩r（以表格形式逐項統(tǒng)計，應包含同意立項單位、同意立項文號、研究經(jīng)費等信息）附件2043近三年獲得的國家專利證書及專利闡明書附件2044近三年科研項目獲獎狀況（以表格形式逐項統(tǒng)計）附件2045獲得省部級以上獎勵的獲獎證書附件2046近三年引進與藏品保護、研究、展示、教育、傳輸?shù)扔嘘P的技術手段狀況陳列展覽與社會服務影響力附件3001博物館品牌標志及設計闡明文本附件3002博物館品牌標志注冊商標或著作權證明文獻附件3003博物館品牌標志使用闡明狀況附件3004近三年博物館宣傳推廣計劃及實施狀況附件3005地市級以上廣播電視媒體播放博物館宣傳片、專項片或制作專項廣播電視節(jié)目的清單（不含領導人參觀報道）附件3006地市級以上報刊媒體發(fā)表博物館專項報道文章清單（不含領導人參觀報道）附件3007近三年博物館觀眾調查報告或觀眾構成狀況闡明附件3008近期博物館觀眾滿意度調查報告或觀眾調查報告中的觀眾評價部分附件3009近三年博物館旅游推廣計劃及實施狀況闡明附件3010近三年本館獨立或牽頭舉辦文物進出境展覽狀況（以表格形式逐項統(tǒng)計，不包含單純出借展品占該展全部展品20%下列的參展活動）附件3011展廳環(huán)境衛(wèi)生狀況闡明展示和教育附件3012展廳室內空氣檢測報告附件3013展廳照明設施達標狀況闡明（應當對照《博物館照明設計規(guī)范》有關規(guī)定逐項闡明展廳內照明設施的種類、數(shù)量、配備安排狀況、使用狀況及運用自然光的狀況等內容）附件3014展品保存環(huán)境達標狀況闡明附件3015基本陳列概況附件3016基本陳列大綱附件3017帶有專家簽名的論證意見或論證會議紀要附件3018基本陳列藝術設計方案附件3019陳列制作闡明附件3020陳列參加性闡明附件3021布展方案或陳列大綱附件3022近三年基本陳列維護狀況闡明附件3023近三年舉辦臨時展覽狀況（以表格形式逐項闡明，不包含進出境展覽、巡展）附件3024代表性展覽策劃案和內容設計大綱附件3025代表性展覽宣傳方案及實施狀況附件3026近三年臨時展覽觀眾狀況附件3027近三年陳列展覽項目管理、績效評定狀況附件30