中國老年髖部骨折患者圍術(shù)期麻醉管理指導(dǎo)意見

中國老年髖部骨折患者圍術(shù)期麻醉管理指導(dǎo)意見（）-12-1306:41

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點(diǎn)擊:203王天龍（共同負(fù)責(zé)人）王東信王秀麗

嚴(yán)敏

馮澤國

李民

李軍

肖瑋

張?zhí)m陳紹輝

歐陽文

袁紅斌

徐懋

郭向陽（共同負(fù)責(zé)人）梅偉（執(zhí)筆人）髖部骨折是老年患者常見的外傷性疾病。該類患者常伴發(fā)多個(gè)并存疾病和合并癥，麻醉及圍術(shù)期管理不當(dāng)，術(shù)后并發(fā)癥和死亡率明顯增加。本指導(dǎo)意見根據(jù)有關(guān)文獻(xiàn)、專家共識(shí)和指南制訂，提出改善患者轉(zhuǎn)歸的若干建議，涉及手術(shù)時(shí)機(jī)選擇、術(shù)前評(píng)定和準(zhǔn)備、深靜脈血栓形成的防止、麻醉和鎮(zhèn)痛方案選擇、術(shù)中呼吸循環(huán)管理以及術(shù)后康復(fù)計(jì)劃等方面，以加強(qiáng)該類患者的圍術(shù)期管理。一、發(fā)病率和預(yù)后髖部骨折常見于老年女性患者，65歲及以上老年人髖部骨折發(fā)生率在女性和男性分別為957.3/10萬和414.4/10萬，髖部骨折中年紀(jì)不不大于70歲的老年患者占75%。由于對(duì)骨質(zhì)疏松和跌倒的有效防止，自1995年到十年間，老年髖部骨折發(fā)生率在女性和男性分別下降了24.5%和19.2%。老年髖部骨折患者往往合并多個(gè)全身性疾病。最常見的并存疾病涉及心血管疾?。?5%）、呼吸系統(tǒng)疾病（14%）、腦血管疾?。?3%）、糖尿?。?%）、惡性腫瘤（8%）和腎臟疾病（3%）。約70%患者為ASAⅢ～Ⅳ級(jí)，35%患者最少并存一種疾病，17%并存兩種疾病，7%并存三種以上疾病。由于并存疾病的存在，老年髖部骨折患者死亡風(fēng)險(xiǎn)比同齡人群高3倍。調(diào)查顯示該類患者住院期間死亡率為2.3%~13.9%，術(shù)后6個(gè)月死亡率增至12%~23%，男性患者死亡率高于女性，約3/4老年患者的死因與其并存疾病有關(guān)。轉(zhuǎn)歸不良的重要有關(guān)因素依次為高齡（>90歲）、器官儲(chǔ)藏功效下降、并存疾病和合并癥多。老年髖部骨折患者術(shù)后死亡率比擇期髖關(guān)節(jié)置換術(shù)高6~15倍。近年來由于臨床診療技術(shù)和流程的改善，老年髖部骨折患者術(shù)后死亡率呈下降趨勢。老年人髖部骨折術(shù)后活動(dòng)能力恢復(fù)困難，能完全恢復(fù)術(shù)前活動(dòng)能力的僅占1/3，50%患者術(shù)后需要長久借助輔助裝置生活，25%患者需要長久家庭護(hù)理。二、老年髖部骨折手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇98%老年髖部骨折需要采用外科治療，手術(shù)能改善患者的預(yù)后。采用非手術(shù)治療者30d住院死亡率是采用手術(shù)治療者的2倍，因此應(yīng)主動(dòng)發(fā)明條件及時(shí)手術(shù)治療。早期手術(shù)治療（如入院48h內(nèi)實(shí)施手術(shù)）除可減輕患者疼痛外，還可減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率、改善術(shù)后自理能力。與入院48h內(nèi)手術(shù)相比，48h后手術(shù)者術(shù)后30d全因死亡率增加41%，一年全因死亡率增加32%；患者手術(shù)遲延時(shí)間越長，住院死亡率越高；而在48h內(nèi)手術(shù)可減少術(shù)后死亡風(fēng)險(xiǎn)（OR=0.74，95%CI0.67-0.81）。另外，錯(cuò)過最佳手術(shù)時(shí)機(jī)也會(huì)造成肺部感染或深靜脈血栓形成等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加。造成手術(shù)延遲的因素普通源于管理和醫(yī)療因素。需要盡量避免因管理因素造成的手術(shù)延遲。對(duì)于老年髖部骨折，現(xiàn)在英國指南推薦36h內(nèi)手術(shù)，部分歐美國家推薦24h內(nèi)手術(shù)。因此，基于國外資料和我國國情，建議應(yīng)主動(dòng)發(fā)明條件及早手術(shù)，條件含有時(shí)強(qiáng)烈建議在髖部骨折后24~48h內(nèi)實(shí)施手術(shù)。三、術(shù)前評(píng)定和準(zhǔn)備1.急診室解決

急診室接診老年髖部骨折患者后，建議在1h內(nèi)完畢初級(jí)評(píng)定，4h內(nèi)將其收入?？撇》?。評(píng)定內(nèi)容涉及心率、呼吸、血壓、體溫、疼痛、精神狀態(tài)、內(nèi)科并存疾病和治療狀況、傷前活動(dòng)度和功效、壓瘡風(fēng)險(xiǎn)、營養(yǎng)狀況、水和電解質(zhì)平衡等，并進(jìn)行影像學(xué)檢查（X線、CT或MRI掃描）。評(píng)定同時(shí)，具體追問病史，較長時(shí)間跌倒不起可引發(fā)低溫、肌肉溶解和消化道潰瘍，必要時(shí)應(yīng)予以針對(duì)性解決。建議主動(dòng)開展對(duì)癥治療，涉及鎮(zhèn)痛和容量治療。髖部骨折老年患者多伴有重度疼痛，入院后立刻進(jìn)行疼痛評(píng)定，建議盡早（入院30min內(nèi)）開始鎮(zhèn)痛治療，術(shù)前骨牽引對(duì)緩和疼痛效果有限，盡早手術(shù)為最佳方案。超聲引導(dǎo)下髂筋膜阻滯鎮(zhèn)痛操作簡樸有效，容易掌握，建議在急診室內(nèi)早期開展。約40%患者并存不同程度腎功效損害（腎小球?yàn)V過率<60ml·min-1·1.73m-2）；未明確腎功效狀態(tài)時(shí)，應(yīng)慎用NSAIDs類藥品。注意控制阿片類藥品劑量，重視阿片類藥品對(duì)呼吸和意識(shí)的影響。由于老年患者心肺功效差，腎臟代償能力有限，容量治療須謹(jǐn)慎，建議在嚴(yán)密監(jiān)測下進(jìn)行。低體溫者要主動(dòng)復(fù)溫。2.術(shù)前評(píng)定

術(shù)前評(píng)定建議參考《中國老年患者圍術(shù)期麻醉管理指導(dǎo)意見（）》系統(tǒng)全方面進(jìn)行。重點(diǎn)評(píng)定重要臟器系統(tǒng)功效如心功效及心臟疾病、肺功效及呼吸系統(tǒng)疾病、腦功效及神經(jīng)系統(tǒng)疾病和精神疾病、肝臟與腎臟功效、凝血功效與血小板計(jì)數(shù)以及與否使用抗凝或克制血小板聚集的藥品，同時(shí)要注意對(duì)骨骼肌肉疾病（骨關(guān)節(jié)和脊柱）、皮膚狀況、牙齒和聽力檢查，理解手術(shù)麻醉史及服藥史等狀況。注意與否存在深靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)，如果條件含有，建議術(shù)前常規(guī)行深靜脈血栓篩查。高齡危重患者，建議按老年人綜合評(píng)定（ComprehensiveGeriatricAssessment）原則，由多學(xué)科團(tuán)體根據(jù)表1進(jìn)行全方面系統(tǒng)評(píng)定。約25%患者存在不同程度認(rèn)知功效損害，需重視有關(guān)術(shù)前評(píng)定。建議對(duì)全部患者進(jìn)行營養(yǎng)狀態(tài)評(píng)定，營養(yǎng)不良（BMI<18.5kg/m2）可明顯增加術(shù)后傷口感染等并發(fā)癥的發(fā)生率，合理的營養(yǎng)治療能有效減少術(shù)后并發(fā)癥。建議借助有關(guān)量表預(yù)測圍術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)。Nottingham髖部骨折評(píng)分（表2）可預(yù)測術(shù)后30d死亡率（表3）。疾病累積評(píng)分（CumulativeIllnessRatingScale）與患者遠(yuǎn)期死亡率親密有關(guān)。

表1術(shù)前評(píng)定的內(nèi)容表2

Nottingham髖部骨折評(píng)分表3

根據(jù)Nottingham髖部骨折評(píng)分預(yù)測30d死亡率3.術(shù)前檢查

應(yīng)重視常規(guī)體格檢查與實(shí)驗(yàn)室檢查，重點(diǎn)關(guān)注反映心肺功效的檢查項(xiàng)目。血小板計(jì)數(shù)≤80×109/L或INR≥1.4時(shí)禁忌實(shí)施椎管內(nèi)麻醉；血小板計(jì)數(shù)<50×109/L時(shí)建議術(shù)前輸注血小板后手術(shù)。高鉀血癥提示可能存在橫紋肌溶解。如患者倒地時(shí)間長，建議檢查肌酸激酶（CK）理解有無肌溶解，并注意觀察有無肌紅蛋白尿。血肌酸激酶超出正常值5倍提示橫紋肌溶解，可造成腎臟衰竭和預(yù)后不良，建議該類患者術(shù)前監(jiān)測血肌酸激酶和尿肌紅蛋白水平12h~36h，嚴(yán)重升高者建議行腎臟替代治療。約17%患者入院時(shí)并存低鈉血癥，可能由感染或利尿藥所致。建議行動(dòng)脈血?dú)鈾z查，可提供有關(guān)氧合和內(nèi)環(huán)境的重要信息。建議術(shù)前常規(guī)行12導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查和胸部X線檢查。普通的冠心病患者無需常規(guī)行冠脈造影，除非急性冠狀動(dòng)脈綜合征。有下列狀況建議行心臟超聲檢查：活動(dòng)后氣促需評(píng)定左心室功效者；心臟聽診雜音；有勞力性心絞痛、不明因素或近期暈厥史者；脈搏波形升支平緩；第二心音缺失；無高血壓史而ECG提示左室肥厚；懷疑主動(dòng)脈瓣狹窄者；慢性房顫者。無需對(duì)全部患者行心臟彩超檢查，更要避免因等待常規(guī)心臟超聲延誤手術(shù)時(shí)機(jī)。對(duì)于明顯心力衰竭或嚴(yán)重心律失?；颊撸瑧?yīng)立刻請有關(guān)科室會(huì)診并控制癥狀。4.術(shù)前并存疾病的解決

術(shù)前并存疾病和并發(fā)癥多的患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率高，應(yīng)盡早明確診療。出現(xiàn)以下狀況可酌情推遲手術(shù)時(shí)間，建議內(nèi)科治療改善后應(yīng)主動(dòng)手術(shù)：①Hb<80g/L；②血鈉濃度<120mmol/L，或>150mmol/L；③血鉀濃度<2.8mmol/L，或>6.0mmol/L；④可糾治的出凝血異常；⑤可糾治的心律失常，心室率>120次/min。對(duì)于新發(fā)房顫患者需排查低鉀血癥、低鎂血癥、容量局限性、感染、疼痛和低溫等，并及時(shí)針對(duì)病因治療；如復(fù)律失敗或存在復(fù)律禁忌，可藥品將心室率控制至<100次/分后盡早手術(shù)。由于骨折出血、容量治療引發(fā)血液稀釋、營養(yǎng)狀況不良和慢性疾病，術(shù)前40%患者存在貧血。如未及時(shí)糾正，嚴(yán)重貧血可造成心、腦等重要器官氧供局限性，并可嚴(yán)重影響預(yù)后。建議術(shù)前Hb<80~90g/L時(shí)應(yīng)考慮輸血，缺血性心臟病患者術(shù)前Hb<100g/L可考慮輸血。對(duì)于復(fù)雜的髖部翻修手術(shù)要備好自體血回收設(shè)備。氧療可明顯減少圍術(shù)期譫妄發(fā)生率。建議全部患者均監(jiān)測脈搏血氧飽和度（SpO2）。并且無論老年髖部骨折后狀態(tài)如何，建議傷后12h內(nèi)均應(yīng)吸氧，12h后根據(jù)血氧狀態(tài)決定與否繼續(xù)吸氧，目的是維持SpO2水平在92%~98%。對(duì)于并存慢性呼吸系統(tǒng)疾病或II型呼吸衰竭患者，維持SpO2在88%~92%即可。術(shù)前肺部感染需要主動(dòng)使用抗生素、氧療和物理治療，但在區(qū)域阻滯麻醉下盡快手術(shù)是根治并發(fā)肺部感染的有力方法，并激勵(lì)患者術(shù)后早期活動(dòng)，加強(qiáng)鎮(zhèn)痛治療與術(shù)后理療。老年髖部骨折患者易發(fā)生壓瘡，建議使用防壓瘡墊并進(jìn)行規(guī)范的防壓瘡護(hù)理。糖尿病患者多見，建議根據(jù)有關(guān)指南管理。除非有酮癥酸中毒或脫水，單純高血糖不必延期手術(shù)。但有效的糖尿病治療可減少術(shù)后死亡率。慢性腎臟衰竭患者腎性骨病或腎性貧血常見。建議調(diào)節(jié)透析計(jì)劃，盡早手術(shù)治療。5.深靜脈血栓形成/栓塞防止

建議術(shù)前對(duì)深靜脈血栓（deepvenousthrombosis,DVT）和肺栓塞風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)定，有技術(shù)條件單位建議術(shù)前常規(guī)行下肢加壓超聲DVT篩查。骨科大手術(shù)近50%患者存在DVT，其中20%出現(xiàn)有癥狀的肺栓塞。主動(dòng)防止可明顯減少DVT和肺栓塞發(fā)生率。參考《圍術(shù)期深靜脈血栓/肺動(dòng)脈血栓栓塞癥的診療、防止與治療專家共識(shí)()》，評(píng)定DVT風(fēng)險(xiǎn)。診療流程為：①根據(jù)病史及危險(xiǎn)因素分析評(píng)定，進(jìn)行DVT形成危險(xiǎn)分級(jí)和Wells評(píng)分（表4）；②Wells評(píng)分＜2分的患者，檢測D-二聚體，如正常，可排除DVT；如異常，進(jìn)行加壓超聲探查及各項(xiàng)有關(guān)檢查；③Wells評(píng)分≥2分的患者，直接進(jìn)行加壓超聲探查及各項(xiàng)有關(guān)檢查。老年髖部骨折患者Wells評(píng)分多不不大于2分，需要主動(dòng)篩查和防止DVT。表4

Wells評(píng)分表建議采用DVT基本防止方法，涉及抬高患肢、適度補(bǔ)液、避免脫水、控制血糖及血脂等。物理防止辦法涉及足底靜脈泵、間歇充氣加壓裝置、梯度壓力彈力襪等，患者入院后盡早在整個(gè)圍術(shù)期穿戴彈力襪。急性下肢深靜脈血栓的患者，不建議常規(guī)使用彈力襪防止血栓后綜合征。術(shù)前藥品防止重要涉及采用低分子量肝素和普通肝素皮下注射，其使用方便，較安全，可根據(jù)體重調(diào)節(jié)劑量，嚴(yán)重出血并發(fā)癥較少，普通不必常規(guī)監(jiān)測凝血功效變化。給藥分為治療劑量（如皮下注射依諾肝素1mg/kg，bid或1.5mg/kg，qd，皮下注射達(dá)肝素100IU/kg，bid或200IU/kg，qd，皮下注射亭扎肝素175IU/kg，qd，靜脈注射普通肝素至aPTT延長1.5～2倍）和防止劑量（如皮下注射依諾肝素30mg，bid或40mg，qd，皮下注射達(dá)肝素5000IU，qd，靜脈注射普通肝素5000～7500IU，bid）。建議治療劑量用于既往有靜脈血栓栓塞病史或動(dòng)脈血栓病史患者的防止，防止劑量用于防止術(shù)后深靜脈血栓形成。建議防止劑量低分子量肝素使用至術(shù)前12h停用；術(shù)前24h需停用治療劑量低分子肝素，術(shù)前4～6h停用靜脈輸注的治療劑量普通肝素。在進(jìn)行椎管內(nèi)置管操作（如手術(shù)、穿刺等）前、后的短時(shí)間內(nèi)，避免使用抗血栓藥品，并注意抗血栓藥品停藥及拔管時(shí)間（參見有關(guān)專家共識(shí)）。早期手術(shù)、早期下床活動(dòng)、使用區(qū)域阻滯麻醉、保暖和防止脫水，也有助于防止深靜脈血栓。嚴(yán)重腎損害患者不建議使用低分子量肝素。6.術(shù)前藥品的管理

60歲以上患者多有長久服藥史，70歲以上患者中20%長久服用5種以上藥品。建議入院后立刻明確患者日慣用藥，并做出適宜調(diào)節(jié)計(jì)劃?？垢哐獕核帯⒖剐穆墒СＫ?、他汀類、苯二氮卓類藥品多無需停藥，對(duì)手術(shù)無影響。長久服用苯二氮卓類藥品者忽然停藥易造成術(shù)后譫妄，要注意主動(dòng)防止。對(duì)于術(shù)前長久使用華法林抗凝的患者，普通需停用5d（5個(gè)去除半衰期）以上凝血功效才干恢復(fù)，血栓栓塞高危者停藥期間建議肝素橋接抗凝。為確保24~48h內(nèi)及時(shí)手術(shù)，建議主動(dòng)糾正由于華法林抗凝造成的凝血功效異常。對(duì)于國際原則化比值不不大于1.5的患者，單純使用維生素K（1～3mg）難以快速矯正凝血時(shí)間延長，建議使用凝血酶原復(fù)合物（20IU/kg）快速糾正國際原則化比值至<1.5，之后實(shí)施手術(shù)比較安全。不建議首選新鮮冰凍血漿拮抗華法林作用。約1/3患者術(shù)前長久口服阿司匹林。對(duì)心腦血管栓塞性事件高?；颊呷绻跔顒?dòng)脈支架、不穩(wěn)定心絞痛患者或近期腦卒中患者，建議不中斷阿司匹林；長久服用氯吡格雷患者的手術(shù)時(shí)機(jī)現(xiàn)在尚有爭議，對(duì)于需盡早手術(shù)者，建議補(bǔ)充適量血小板，并在血小板功效監(jiān)測指導(dǎo)下盡早手術(shù)，以避免血小板功效異常致術(shù)中失血過多。新型口服抗凝藥品，如直接凝血酶克制劑（達(dá)比加群）和Xa因子克制劑（阿哌沙班、利伐沙班），由于其抗凝作用較強(qiáng)，且尚無有效拮抗劑，建議對(duì)于長久口服上述藥品的患者需延遲手術(shù)，具體停藥時(shí)間要根據(jù)患者具體狀況，權(quán)衡個(gè)體化出血與血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)，建議出血風(fēng)險(xiǎn)高時(shí)術(shù)前停藥時(shí)間4～6個(gè)半衰期，血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)高時(shí)術(shù)前停藥時(shí)間2～3個(gè)半衰期。服用達(dá)比加群、阿哌沙班和利伐沙班抗凝，肌酐去除率>50ml/min患者，建議術(shù)前停用3d；肌酐去除率30～50ml/min患者，術(shù)前停用4～5d。四、術(shù)中管理1.手術(shù)室管理

由于老年髖部骨折患者并存疾病和合并癥較多，麻醉風(fēng)險(xiǎn)大且管理復(fù)雜，建議安排經(jīng)驗(yàn)豐富的高年資醫(yī)師或建立專門的臨床小組，特別是能較好掌握區(qū)域阻滯技術(shù)的醫(yī)師實(shí)施。建議手術(shù)室溫度控制在20℃～23℃之間，濕度控制在50%～60%。聯(lián)合充氣溫毯和液體加溫方法主動(dòng)保溫，既能符合感染控制規(guī)定，也有助于減少圍術(shù)期低體溫的發(fā)生。2.麻醉辦法選擇在高齡患者，由于預(yù)期壽命有限，僅以死亡率判斷手術(shù)轉(zhuǎn)歸存在局限性，應(yīng)根據(jù)對(duì)術(shù)后并發(fā)癥、機(jī)體功效狀態(tài)和健康有關(guān)生活質(zhì)量的綜合影響判斷并選擇合理麻醉管理方式。麻醉方案選擇上，建議根據(jù)患者狀況及麻醉科主治醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)和術(shù)者規(guī)定，選擇個(gè)體化麻醉方案，要避免因強(qiáng)求某種類型麻醉方式而延期手術(shù)。臨床資料顯示老年髖部骨折患者選擇全身麻醉的比例呈下降趨勢。某些研究表明區(qū)域阻滯麻醉優(yōu)于全麻，采用區(qū)域阻滯麻醉患者住院死亡率（OR=0.71，95%CI0.541-0.932）和肺部并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)（OR=0.752，95%CI0.637-0.887）更低，術(shù)后30d并發(fā)癥發(fā)生率更低。無論是合并癥多的危重患者還是普通患者，蛛網(wǎng)膜下腔麻醉者術(shù)后30d并發(fā)癥少于全麻。但也有大樣本觀察性研究顯示，全麻和區(qū)域阻滯麻醉患者住院死亡率相似?，F(xiàn)在認(rèn)為與全身麻醉比較，區(qū)域阻滯麻醉后心肺并發(fā)癥、深靜脈血栓、肺栓塞、譫妄和認(rèn)知功效障礙發(fā)生率減少，住院時(shí)間縮短；但區(qū)域阻滯麻醉對(duì)術(shù)后死亡率影響尚無定論。建議無禁忌時(shí)優(yōu)先考慮椎管內(nèi)麻醉，并在患者擺體位前，實(shí)施患側(cè)局麻藥髂筋膜阻滯（解剖定位，或超聲引導(dǎo)均可）。推薦首選輕比重單側(cè)腰麻（患側(cè)向上），建議使用0.2%小劑量輕比重布比卡因液（≤5～7.5mg），推注30～40s，患側(cè)向上體位保持10～15min，然后進(jìn)行其它操作。另首先可選擇持續(xù)硬膜外麻醉和鎮(zhèn)痛，硬膜外麻醉局麻藥液實(shí)驗(yàn)劑量應(yīng)不超出3ml，并在測定麻醉平面后決定追加劑量，以避免麻醉平面過廣，為避免硬膜外麻醉有關(guān)低血壓發(fā)生，可在局麻藥液中加入麻黃素（1mg/ml），并準(zhǔn)備對(duì)應(yīng)a1受體激動(dòng)劑。存在椎管內(nèi)麻醉禁忌或椎管內(nèi)麻醉困難時(shí)，可選擇外周神經(jīng)阻滯技術(shù)，慣用腰叢阻滯、骶叢阻滯和髂筋膜阻滯技術(shù)等。外周神經(jīng)阻滯更多是作為一種鎮(zhèn)痛手段，或全身麻醉的輔助手段。外周神經(jīng)阻滯要達(dá)成手術(shù)麻醉效果，需純熟掌握多個(gè)神經(jīng)阻滯聯(lián)合技術(shù)，阻滯T12-S2脊神經(jīng)發(fā)出的神經(jīng)（12肋下神經(jīng)、股外側(cè)皮神經(jīng)、股神經(jīng)、閉孔神經(jīng)、坐骨神經(jīng)和臀上、下神經(jīng)），如T12L1椎旁+腰叢+骶叢阻滯，但操作難度大，要注意控制局麻藥總量，避免中毒反映。實(shí)施椎管內(nèi)麻醉或者外周神經(jīng)阻滯時(shí)，如果需輔助鎮(zhèn)靜時(shí)能夠予以持續(xù)輸注低劑量右美托咪定（0.1~0.3mg·kg-1·h-1）。由于諸多患者在使用抗凝藥或抗血小板藥品（如氯吡格雷、普拉格雷、替卡格雷或噻氯匹定等），禁忌實(shí)施椎管內(nèi)麻醉或腰骶叢神經(jīng)阻滯，該類患者建議選擇喉罩或氣管插管全身麻醉。無喉罩禁忌者可優(yōu)先考慮使用喉罩，氣管插管全身麻醉可作為最后選擇。全麻期間注意實(shí)施保護(hù)性肺通氣方略，盡量避免使用大劑量肌松劑，可考慮給與非肝腎代謝的肌松藥，有條件單位可考慮肌松監(jiān)測。3.術(shù)中監(jiān)測

常規(guī)監(jiān)測涉及ECG、無創(chuàng)血壓、SpO2、呼氣末二氧化碳（ETCO2）和體溫監(jiān)測。對(duì)合并嚴(yán)重心腦肺并存疾病或普通狀況差的患者，建議常規(guī)監(jiān)測有創(chuàng)動(dòng)脈血壓。目的導(dǎo)向血流動(dòng)力學(xué)管理和血容量優(yōu)化方法在大手術(shù)患者中獲得了良好效果，值得在老年髖部骨折術(shù)中推廣。建議運(yùn)用新型微創(chuàng)或無創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測技術(shù)監(jiān)測心排出量，根據(jù)目的導(dǎo)向容量管理原則精確管理，維持抱負(fù)血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)；老年患者臟器的血流灌注對(duì)血壓有明顯依賴性，建議防止性或治療性予以a1受體激動(dòng)劑維持血壓。血流動(dòng)力學(xué)優(yōu)化應(yīng)涵蓋術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后三個(gè)時(shí)期。建議有條件單位術(shù)中鎮(zhèn)靜或全麻常規(guī)監(jiān)測麻醉深度，保障個(gè)體化用藥和控制抱負(fù)的麻醉深度。脆弱腦功效患者建議行無創(chuàng)腦氧飽和度監(jiān)測（rSO2），維持rSO2絕對(duì)值不低于50%，或者不低于入室后基線數(shù)值的20%；術(shù)中如果出現(xiàn)rSO2低于正常值，可考慮提高血壓或檢測與否血紅蛋白下降。全麻患者監(jiān)測血?dú)獠⒄{(diào)節(jié)通氣參數(shù)維持PaCO2在35～45mmHg，維持Hb不低于90g/L。4.骨科治療患者髖部骨折分為囊內(nèi)和囊外兩種類型。囊內(nèi)骨折涉及頭下型、頭頸型和經(jīng)頸型，骨折后出血少。移位不明顯的囊內(nèi)骨折可考慮保守治療，但再脫位率高達(dá)30%~50%。無移位的囊內(nèi)型骨折可考慮內(nèi)固定或滑動(dòng)髖螺釘。手術(shù)方式可選半髖關(guān)節(jié)置換，但囊內(nèi)骨折遠(yuǎn)期易發(fā)關(guān)節(jié)炎，因此對(duì)于非高齡患者可考慮全髖置換。囊外型骨折涉及轉(zhuǎn)子間和轉(zhuǎn)子下骨折，碎裂程度越重出血越多，可高達(dá)1L。由于骨膜撕裂程度重，其疼痛程度也較囊內(nèi)骨折嚴(yán)重。外科手術(shù)治療是囊外骨折的重要治療方法。使用內(nèi)固定患者一年內(nèi)再手術(shù)率為23%，滿意度較低，而選擇關(guān)節(jié)置換后一年內(nèi)再手術(shù)率僅為3%。切皮前0.5～1h常規(guī)靜脈防止性輸注抗生素。術(shù)畢不放置引流或盡早（術(shù)后24h）拔除引流，切口縫合使用皮下可吸取線，其并發(fā)癥少于皮釘。建議

術(shù)后及時(shí)拔除留置導(dǎo)尿管。盡早（48h內(nèi)）下床活動(dòng)可加速功效恢復(fù)。骨水泥植入綜合征：由于骨水泥的植入使患者出現(xiàn)一過性或明顯的低血壓和PaO2的減少，并使約0.6%~1%患者出現(xiàn)心搏驟停，這類特殊癥狀稱為骨水泥植入綜合征。在骨水泥和假體植入過程中，出現(xiàn)低氧、低血壓、意識(shí)喪失者應(yīng)懷疑骨水泥反映。改良手術(shù)技巧（如髓腔清洗、骨水泥植入前充足止血、使用骨水泥槍逆行灌入骨水泥、髓腔引流、短柄假體、輕柔植入假體）可減少骨水泥反映風(fēng)險(xiǎn)。使用植物型骨水泥可減少化學(xué)骨水泥造成的有關(guān)并發(fā)癥。植入骨水泥時(shí)，要提高吸入氧濃度、避免容量局限性、加強(qiáng)監(jiān)護(hù)。出現(xiàn)骨水泥反映時(shí)，吸入純氧、補(bǔ)充液體并使用血管活性藥品如小劑量腎上腺素（5~50mg，可多次重復(fù)）維持循環(huán)穩(wěn)定。四、術(shù)后管理1.普通解決

術(shù)后建議轉(zhuǎn)監(jiān)護(hù)條件好的麻醉恢復(fù)室觀察，重癥患者建議直接轉(zhuǎn)ICU繼續(xù)監(jiān)測與治療。術(shù)后建議氧療最少24h，有低氧血癥者持續(xù)吸氧。建議術(shù)后盡早恢復(fù)口服補(bǔ)液，維持容量平衡。即使25%患者可發(fā)生圍術(shù)期尿潴留，要避免長久留置導(dǎo)尿管，爭取盡早拔出導(dǎo)尿管，否則會(huì)增加尿路感染風(fēng)險(xiǎn)。老年患者易發(fā)生吞咽困難而造成吸入性肺炎，應(yīng)加強(qiáng)護(hù)理。便秘較為常見，可造成不適，延遲康復(fù)，誘發(fā)并發(fā)癥，建議及時(shí)解決。髖部骨折患者中60%存在不同程度營養(yǎng)不良，建議全部患者均應(yīng)進(jìn)行營養(yǎng)狀態(tài)評(píng)定，必要時(shí)予以能量補(bǔ)充，以增進(jìn)患者康復(fù)，減少并發(fā)癥，減少病死率。術(shù)后貧血發(fā)生率約為50%，貧血增加輸血率、延長住院時(shí)間、增加術(shù)后感染發(fā)生率及長久死亡率，輸血指征與術(shù)前相似。2.術(shù)后鎮(zhèn)痛

首選神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛技術(shù)，效果較好的辦法涉及髂筋膜阻滯、股神經(jīng)阻滯、腰叢阻滯以及以上技術(shù)的聯(lián)合?，F(xiàn)在認(rèn)為閉孔神經(jīng)聯(lián)合股外側(cè)皮神經(jīng)阻滯是術(shù)后鎮(zhèn)痛最有效的阻滯方案。次選硬膜外鎮(zhèn)痛，可明顯緩和髖部手術(shù)后靜息和運(yùn)動(dòng)痛評(píng)分，但術(shù)后活動(dòng)能力并無明顯改善。外周神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛效果靠近硬膜外鎮(zhèn)痛。切口局部浸潤用于髖部手術(shù)后鎮(zhèn)痛效果不佳。由于NSAIDs藥品在老年人副作用增加，涉及消化道出血和腎臟毒性，建議謹(jǐn)慎使用。對(duì)乙酰氨基酚相對(duì)安全，建議作為防止性鎮(zhèn)痛和多模式鎮(zhèn)痛的選擇。建議謹(jǐn)慎應(yīng)用阿片類藥品；如果使用，應(yīng)加強(qiáng)術(shù)后呼吸功效監(jiān)測以避免呼吸克制造成嚴(yán)重并發(fā)癥。3.術(shù)后抗凝髖部骨折手術(shù)后患者應(yīng)常規(guī)抗凝，以防治DVT和肺栓塞。慣用辦法涉及：（1）低分子量肝素低分子量肝素為術(shù)后防治DVT和肺栓塞的首選藥品。防止劑量于術(shù)后12h后（對(duì)于延遲拔除硬膜外腔導(dǎo)管的患者，應(yīng)在拔管2～4h后）恢復(fù)使用；治療劑量于術(shù)后24h恢復(fù)使用，出血風(fēng)險(xiǎn)高者術(shù)后48～72h再恢復(fù)使用。（2）Xa因子克制劑Xa因子克制劑可用于肝素誘發(fā)的血小板減少癥，其治療劑量較穩(wěn)定，不必常規(guī)監(jiān)測。與低分子量肝素相比，Xa因子克制劑能明顯減少靜脈血栓發(fā)生，且不增加出血風(fēng)險(xiǎn)。重要用于術(shù)后抗凝。間接Xa因子克制劑（磺達(dá)肝癸鈉）安全性與依諾肝素相似，術(shù)后6～24h后（對(duì)于延遲拔除硬膜外腔導(dǎo)管的患者，應(yīng)在拔管2～4h后）應(yīng)用；直接Xa因子克制劑（利伐沙班）：能夠口服，與藥品及食物互相作用少，應(yīng)用方便；術(shù)后6～10h后（對(duì)于延遲拔除硬膜外腔導(dǎo)管的患者，應(yīng)在拔管6～10h后）應(yīng)用。（3）維生素K拮抗劑維生素K拮抗劑價(jià)格低廉，可用于下肢深靜脈血栓形成的長久防止。其重要缺點(diǎn)為治療劑量個(gè)體差別大，易受藥品及食物影響。術(shù)后12～24h恢復(fù)華法令抗凝，術(shù)后使用時(shí)應(yīng)監(jiān)測國際原則化比值，目的INR為2.5，范疇控制在2.0～3.0。建議術(shù)后抗凝維治療持時(shí)間為10～14d，最佳維持至35d。除藥品防止外，住院期間建議加用間歇充氣加壓裝置。對(duì)于出血風(fēng)險(xiǎn)較高的患者，建議使用間歇充氣加壓裝置防止。當(dāng)出血風(fēng)險(xiǎn)減少后，建議應(yīng)用藥品替代機(jī)械性血栓防止方法，或與機(jī)械性血栓防止方法聯(lián)合應(yīng)用。對(duì)于回絕注射的患者，建議使用利伐沙班，利伐沙班給藥前無需胃腸外抗凝。對(duì)于藥品和器械抗血栓防止都有禁忌證的患者，不建議使用下腔靜脈過濾器作為初級(jí)防止。高危患者（近端深靜脈血栓形成或肺栓塞），建議延長抗凝至術(shù)后3個(gè)月或更久，其間不要容易更換抗凝藥品，并要注意隨訪；非腫瘤患者長久抗凝效果依次為利伐沙班>維生素K拮抗劑>低分子量肝素；腫瘤患者長久抗凝效果低分子量肝素>維生素K拮抗劑和利伐沙班。對(duì)于下肢遠(yuǎn)端多條靜脈血栓、近端深靜脈血栓無法進(jìn)行抗凝溶栓治療，且近期確實(shí)需要接受手術(shù)的患者，建議術(shù)前使用臨時(shí)性下腔靜脈濾器（過濾網(wǎng)），以減少并發(fā)癥發(fā)生，但應(yīng)盡早取出，以減少術(shù)后DVT風(fēng)險(xiǎn)。嚴(yán)重腎損害患者不適合使用低分子量肝素和磺達(dá)肝癸鈉。4.術(shù)后并發(fā)癥

術(shù)后常見的并發(fā)癥依次為肺部感染（9%）、心力