放射性肺炎的診斷與治療

放射性肺炎的診斷與治療發(fā)表者：黃程輝

28人已訪問放射性肺炎系由于肺癌、乳腺癌、食管癌、惡性淋巴瘤或胸部其他惡性腫瘤經(jīng)放射治療后，在放射野內(nèi)的正常肺組織受到損傷而引起的炎癥反應。輕者無癥狀，炎癥可自行消散；重者肺臟發(fā)生廣泛纖維化，導致呼吸功能損害，甚致呼吸衰竭。故對放射性肺炎逐步引起了臨床工作者的重視，本文復習近年文獻，對其病因及診斷治療進展綜述如下。1危險因素1.1

與放療有關的因素

放射性肺炎的發(fā)生與嚴重程度與放射方法、放射量、放射面積、放射速度均有密切關系[1-2]。由于在放射治療腫瘤過程中采用不同的分割照射方法，如常規(guī)照射、超分割照射、適形照射等,為了比較不同放療方法的生物效應,有人建議用數(shù)學模式進行生物效應歸一[3]。有認為放射量閾在3周內(nèi)為2500～3000rad。據(jù)上海醫(yī)科大學中山醫(yī)院統(tǒng)計，放射劑量在6周內(nèi)小于2000rad者極少發(fā)生放射性肺炎，劑量超過4000rad則放射性肺炎明顯增多，放射量超過6000rad者必有放射性肺炎。放射野越大發(fā)生率越高，大面積放射的肺組織損傷較局部放射為嚴重；照射速度越快，越易產(chǎn)生肺損傷；常規(guī)照射較超分割照射和適形照射發(fā)生放射性肺炎的機率大。1.2

其他因素

放射性肺炎發(fā)生還與受涼感冒、合并化療、有慢性肺疾患史、有吸煙史、年齡等有關?；熕幬锏膽靡嗫山档头蔚哪褪苄?增加肺的放射損傷

[3]，某些化療藥物亦可能加重肺部的放射治療反應。。個體對放射線的耐受性差，肺部原有病變?nèi)绶窝?、慢性支氣管炎、慢性阻塞性肺部疾病以及再次放射治療等，均促進放射性肺炎的發(fā)生。對放射治療的耐受性差。2

發(fā)生機制

2.1

傳統(tǒng)學說

既往觀點認為放射性肺炎主要是由于照射引起在照射野局部細胞因子的產(chǎn)生,導致肺纖維化[3]。其發(fā)生機制：①小血管及肺Ⅱ型細胞損傷

急性期的病理改變多發(fā)生在放射治療后1～2個月,表現(xiàn)為毛細血管損傷產(chǎn)生充血、水腫細胞浸潤，肺泡Ⅱ型細胞再生降低

,減弱了對成纖維細胞生長的抑制作用，使成纖維細胞增生。②自由基產(chǎn)生增多：通過動物實驗發(fā)現(xiàn)肺經(jīng)照射后，肺部自由基含量進行性增加，這可能是照射后致肺組織損傷的直接原因。③細胞因子含量增多：成纖維細胞生長因子和趨化因子共同作用于照射區(qū)，使肺組織產(chǎn)生損傷。

④多原因素：放射性肺炎的發(fā)生具有多原性，其中巨噬細胞、肥大細胞、成纖維細胞、肺Ⅱ型細胞等均參與了其形成過程。

2.2播散性學說[3]

播散性放射性肺炎學說認為本病是由免疫介導產(chǎn)生雙側淋巴細胞肺泡炎和局部放射野外的反應[7]。其病理改變是由于放射電離產(chǎn)生的自由基，損傷了細胞膜和DNA，導致細胞功能不良和死亡。放射治療后6～9個月,肺的病理改變主要是逐漸發(fā)展的纖維化，肺泡廣泛纖維化,但大多不產(chǎn)生癥狀,若伴有感染則產(chǎn)生癥狀，即為放射性肺炎，但癥狀輕重不一。經(jīng)積極治療后2～3個月癥狀消失,逐漸轉為慢性肺纖維化。3

診斷概述3.1

臨床表現(xiàn)

3.1.1放射性肺炎：在暴露射線后有一潛伏期，通常在完成放療至出現(xiàn)癥狀的時間為1～3個月[11]，癥狀可出現(xiàn)于影像學改變以前。放射性肺炎可發(fā)生于胸部任何疾病的放療過程中，而且病情差異很大，輕者缺乏臨床表現(xiàn)，重者可在數(shù)天內(nèi)迅速發(fā)生呼吸衰竭和急性肺心病，并危及性命。最常見的臨床表現(xiàn)為氣急和咳嗽，4.2

腎上腺皮質(zhì)激素

是目前治療放射性肺炎常用而有效的藥物,特別在早期使用更為有效，能減輕肺實質(zhì)細胞和微血管的損害程度,減輕肺組織滲出和水腫,有效改善癥狀。潑尼松初期劑量60～100mg/d,分次口服,癥狀改善后逐漸減量至10～15mg/d,總療程為3～6周。重癥可用地塞米松靜脈滴注10～15mg/d,癥狀緩解后改為口服，每次15mg,每日3次。亦可用地塞米松霧化吸入，對減輕全身反應有效。4.3抗感染

放射性肺炎極易合并細菌感染，若出現(xiàn)高熱、血白細胞總數(shù)及中性粒細胞增高、咳黃色膿痰,在使用糖皮質(zhì)激素同時,應給足量有效的廣譜抗生素治療,可較快奏效。4.4

非甾體類藥物

吲哚美辛、阿司匹林可有效地減少血管內(nèi)皮細胞損傷，還可抑制前列腺素和白三烯的產(chǎn)生,從而減輕放射性肺炎的臨床癥狀,可起到輔助作用[17]。4.5

減輕和防止肺纖維化

對肺組織有顯著親和作用的Ｄ-青霉素胺是一種螯合劑,在體內(nèi)能阻止鹽溶性膠原的成熟過程,對改善肺纖維化患者的主觀癥狀及肺功能均有良好作用。β-氨基丙酰氮是一種膠原成熟抑制劑,實驗結果表明對防止放射性肺纖維化有良好作用，放射治療期間使用可延遲放射性肺炎的發(fā)生,并能延長生存期。4.6中醫(yī)藥治療

祖國醫(yī)學認為放射線為熱毒之邪，熱能化火，加之癌癥病人多正氣不足、瘀血內(nèi)結，故治療應采用滋陰潤肺，酌加減毒、化瘀之法?，F(xiàn)代藥理研究證明，北沙參具有解熱、鎮(zhèn)痛作用；麥冬、知母、花粉、生地、玄參、梔子均有抗菌消炎作用；百合、麥冬有抗缺氧作用；丹參有預防放射性肺損傷的作用。與西藥合用，能明顯緩解癥狀，改善放療后肺纖維化的病理改變，加速肺功能的恢復

[18,19]。5

預防措施5.1

掌握總照射劑量

輻射吸收劑量與肺損傷程度相關，但其作用又受到每日分割大小的明顯影響。Graham等[

4

]的研究顯示，非小細胞肺癌患者在接受放療時，當V20（即肺接受大于20GY照射的體積與總體積比）分別為＜22%、22%～30%、31%～40%及＞40%時，2年放射性肺炎的發(fā)生率分別為0、7%、13%、36%，故為避免發(fā)生重度放射性肺炎，推薦V20應＜25%[

5

]。5.2

掌握分割次數(shù)/劑量比率

分割可減輕輻射的生物學作用，并且是影響輻射后期損害的主要因素。多中心研究表明，分割范圍、分割次數(shù)和總輻射劑量與放射性肺炎的危險性顯著相關，其中又以分割范圍＞2.67Gy為放射性肺炎最重要的危險因素。總放射劑量相同，與單次照射比較，每天分割2次照射可降低輻射的危害性[6]。因此，應嚴格掌握放射總劑量及其單次劑量分配、照射野大小。乳腺癌放射治療最好行切線投射，盡量避免肺部的損傷。5.3

掌握照射體積

通常肺照射范圍＜25%有可能發(fā)生肺的局部損傷，但不會引起放射性肺炎。小射野，特別是功能重要、容積較大的下肺野，大劑量照射(＞50Gy)可能產(chǎn)生臨床癥狀。若肺照射范圍＞50%，尤其是兩肺同時照射，放射性肺炎的發(fā)生率將明顯升高，兩肺照射＞30Gy為致死劑量，但也有劑量僅13Gy就發(fā)生死亡的報告[6]。但治療非小細胞肺癌要求照射劑量＞60Gy才能取得較好效果。據(jù)腫瘤學放療組的研究方案表明，照射范圍應局限于原發(fā)腫瘤和受累淋巴結周圍50px以內(nèi)，若超出此范圍肺損傷程度顯著增加[6]。5.4

了解既往治療史

不論是否曾出現(xiàn)放射損傷的癥狀或體征，再次放療發(fā)生放射性肺損傷的危險性顯著增加。若首次治療即出現(xiàn)放射性肺炎的表現(xiàn)，第2次治療可能引起嚴重反應。許多化療藥物不僅具有直接肺毒性作用，還可能加重放療的肺損傷作用。博萊霉素若與放療同時應用，毒性將大于單獨使用其中的任何1種?？稍黾臃暖煼螕p傷程度的其他化療藥物還有放線菌素、環(huán)磷酰胺、長春新堿和阿霉素等，同時使用的毒性又大于交替使用。如有上述情況，在制定放射治療方案及實施放射治療過程中均需特別慎重。5.5密切觀察病情變化

在放射治療過程中，應嚴密觀察患者有無呼吸道癥狀及體溫升高。X線檢查發(fā)現(xiàn)肺炎應立即停止放射治療。放射性肺炎一旦發(fā)生,往往不可逆轉,足見預防的重要性。此外，還應預防感冒、戒煙，積極治療肺部慢性疾患。

總之，放射性肺炎的發(fā)生是多因素造成的結果,一旦發(fā)展到肺纖維化階段,往往不可逆轉,因此根本在于積極預防、及早治療。隨著影像設備的不斷更新、影像診斷技術的發(fā)展，期待更早地發(fā)現(xiàn)放射性肺炎

[20]參考文獻:[1]

MULLER

G,KIRICUTA

IC,STIESSJ,

et

al

.

Radiation

pneumonitis

and

pulmonary

fibrosis

after

the

CT-planned

radiotherapy

of

bronchialcarcinoma[J].StrahlentherOnkol,1994,170

(7)

:400.

[2]

殷蔚伯

,谷銑之.腫瘤放射治療學[M].北京:中國協(xié)和醫(yī)科大學出版社,2002.

640.[3]

閆衛(wèi)平.放射性肺炎[J].醫(yī)師進修雜志,2004,27（2）：7-9.

[4]

GrahamMV,

PurdyJA,

EmamiB,

etal.

Clinicaldose-volume

histogram

analysis

for

pneumonitis

after

3D

treatment

for

non-small

cell

lung

cancer

(NSCLC)[J].

Int

J

Radiat

Oncol

BiolPhys,

1999,45

(2):323-329.[5]

王躍珍.放射性肺炎研究進展[J]中國腫瘤,2007,16(1):39-43.[6]

放射性肺損傷診斷及治療,放心醫(yī)苑（）,2005.3.28[7]

唐求，王鵬.放射性肺炎的發(fā)生機制及其應對.臨床肺科雜志2005,

10(5)：634-636.

[8]

劉泰福主編.現(xiàn)代放射腫瘤學.[M].上海:復旦大學出版社,

2001,

335.[9]

申文江,王綠化.放射治療損傷[M].北京:中國醫(yī)藥科技出版社,2001,95-103.

[10]

放射性肺炎的影像學表現(xiàn)，尋醫(yī)問藥網(wǎng)（），20